GENERAL CONSENT

(PERSETUJUAN UMUM)
No. Dokumen :C/VII/SPO/PKM-DUM/ /16/
No. Revisi :
SPO Tgl Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Maikel M.Fatary,SKM

DUM Nip. 197605282000121001

1. Pengertian General consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
pelayanan kesehatan yang akan dilakukan terhadap pasien terkait dengan
proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan
2. Tujuan 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap
pelayanan Kesehatan yang akan diberikan
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana
tatalaksana
3. Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat dan
akurat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
4. Referensi
5. Alat dan bahan 1. Lembar General Consent
2. Rekam Medis
6. Prosedur 1. Petugas menyapa pasien
2. Petugas menyampaikan kepada pasien bahwa setiap pasien yang
baru pertama kali berobat di puskesmas dum harus menandatangani
formulir General Consent
3. Petugas memberikan formulir general consent kepada pasien
4. Petugas memberikan leaflet hak dan kewajiban pasien sebagai
informasi tambahan
5. Petugas memberikan kesempatan untuk bertanya hal-hal yang
memerlukan penjelasan tambahan
6. Apabila pasien menyetujui, pasien diminta untuk menandatangani
formulir general consent
8. Unit Terkait Unit pendaftaran

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
No. Dokumen : C/VII/DT/PKM-DUM/ /16/
No.Revisi :

DAFTAR Tgl Terbit :

PUSKESMAS TILIK Halaman : 1/1
DUM

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas menyapa pasien

2. Apakah Petugas menunjukkan poster tentang Hak dan
Kewajiban pasien kepada pasien
3. Apakah Petugas menjelaskan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien kepada pasien
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………%

Dum, ……………………………..,………..
Pelaksana/Auditor

……………………………………………………
……..