Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011201 - SEKOTONG

No Kunjungan: 230112010623P000809

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 21/07/2007

Nomor Kartu Peserta : 0003057249497 Umur : 15 tahun 10 bulan 16

NIK : 5201076107070002 Tanggal Pelayanan : 06/06/2023

Nama : HARTATI INDRASARI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN MENDAWE

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HARTATI INDRASARI

No telp yang dapat dihubungi:

06/07/2023 00:37:02