Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011202 - PELANGAN

No Kunjungan: 230112020723P000888

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/07/2014

Nomor Kartu Peserta : 0002525493115 Umur : 8 tahun 11 bulan 27 hari

NIK : 5201072407140001 Tanggal Pelayanan : 20/07/2023

Nama : ZAINAL ARIF Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN SIUNG

Nomor HP : 0827373700

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance
2 Pelayanan Pra Rujukan

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ZAINAL ARIF

No telp yang dapat dihubungi:

28/07/2023 21:27:50