PEMERINTAH KABUPATEN ABC

DINAS KESEHATAN
LOGO
SESUAIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS DEF
Jl. SoekarnoHatta No. 68 Telp (0298) 522109 Email : DEFpuskesmas@gmail.com
DEF 50552

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / kerabat
Atas pasien dengan identitas sebagai berikut:
Nama
TTL
No.RM:
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak puskesmas
DEF untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya /
pasien dengan alasan :
.....................................................................................................

2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak apauskesmas
DEF mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan
terburuk atas keputusan yang saya ambil serta tanggung jawab saya dalam
mengambil keputusan ini.

3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit ini.

4. Atas keputusan saya ini, puskesmas DEF telah memberikan penjelasan mengenai
altematif sebagaimana mestinya.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana mestinya.

DEF, ............................. .

Saksi Petugas Yang menyatakan

(............................) (..........................) (..............................)