Formulir Pendaftaran Peserta

Pendidikan Profesi Guru DalamJabatan Tahun 2022

Direktorat Jendral Guru dan Tenaga Kependidikan Al

1. Nornor Peserta 201502217103

2. Nama Lengkap RAHMAT HIDAYAT
3. N UPTK 9051762666110003
4. Bidang Studi PPG [2201 Pendidikan」 asmanidan lく esehatan

5. NIP 198407192022211009
6. Status Kepegavvalan PPPK
7.」 enis Kelamin Laki― laki

8. Tenη pat Tanggal Lahir SUBANG′ 19-07‐ 1984

9. Kualifikasi Sl

lo.」 eqang Tempat Tugas Sekolah[)asar

ll. Sekolah/Tempat Tugas

a.Narna SD NEGERI CIBERES

b.Kecamatan Patokbeusi

c.Kabupaten/Kota Kab.Subang
d.NPSN 20232657

etahui
kolah
く:

メ ・
クみ ′∫
.ィ
.

20 /08803 2 oo,

Catatan:

. Jika ada perbedaan data, silakan perbaiki di Dapodik.

o Untuk keperluan lapor diri, silakan perbaiki data dengan mencoret dan
membubuhkan paraf di bagian yang memerlukan perbaikan.
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang be■ anda tangan di bawah inl:

Nama :Rahmtt Hidayt S.Pd

NIP 1198407192022211009

NIK : 3213251907840006

Tempat/Tanggal Lahir : Subang, 19 Juli 1984

N■ PTK : 9051762666110003

Unit Kerja . SD Negeri Ciberes

Alamtt Unit Ke■ a Dusun Kalisumber RT 14 RW 05 Desa Ciberes Kecamatan

Patokbeusi Kabupaten Subang Jawa Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Berkas yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar dan absah adanya,
dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan.

Subang, 3l Oktober 2022

Calon Mahasiswa PPG Dalam Jabatan-

ERAl
TEМPEL

(Rahmat yat, S.Pd)

}JIP 198407192022211009

1ヽ 1lK 3213251907840006