FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : 29 / 07 / 2023 REG :

- Tingkat : Program :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NISN : NIS :
e. NOMOR SERI IJAZAH :
e. NOMOR SERI SKHUN :
f. No. Ujian Nasional :
g. No.Induk Kependudukan(NIK) :
NPSN Sekolah Asal :
Nama Sekolah Asal :
h. Tempat, Tgl Lahir :
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
g. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun :
- Kelurahan / Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
I. Alat Transportasi ke Sekolah :
m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : No. Hp :
o. Email Pribadi :
p. No. KKS :
q. Apakah Penerima KPS / PKH : No. KPS :
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Alasan Layak :
- Penerima KIP : No. KIP
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
 - Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
t. Nama Wali :
- Pekerjaan :
- Pendidikan : -
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : v. Berat Badan
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutkan :

x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan :

y. Jumlah Saudara Kandung :

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
 F-PD
REG : / / 2 0 2 3

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
, / /

RT RW
Kode Pos

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
*) PIP : Program Indonesia Pintar
*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

Tahun Lahir
 Tahun Lahir

Tahun Lahir

kg
km
nit,sebutkan : Menit

Penyelenggaraan

Tahun Mulai Tahun Selesai

………………………………., ………………………………………………………………
Responden,
(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang

20
 1 PATIH 50000
2 HARI 50000
3 HOLAD 50000
4 ALIM 50000
5 SIPA 50000
6 KANDUNG 50000
7 WARI 50000
8 AMAR 50000
9 TADI 50000
10 LEMAN 50000
11 UMAM 50000 100000
12 TAKO 50000
13 LURAHE 50000
14 50000
15 50000
jumlah 750000
17 KONSUMSI 20x5000 100,000.00
18 ROKOK 115000
965,000.00
 1350000

1,350,000 20
125,000 1
750,000 7
2,225,000 28

115,000.00 2700000

475,000