FORMULIR B IODATA CALON KARYAWAN

(APPLICATION FORM)

Posisi yang Dilamar

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Siti Nurjanah (P/W)
Alamat saat ini : Desa Kentingan
RT /RW : 04/06
Propinsi :_Jawa Tengah Kota :_Boyolali
Kecamatan :_Boyolali Kelurahan :_Kentingan
Kontak Darurat : 081341366256
No Telepon Rumah :-
No. HP 1 :-
Email : sitisitinurjanah85@yahoo.com
Tempat & Tgl Lahir : Luwuk, 01-01-1995
Agama : Islam
Status Perkawinan : Single
No. KTP / SIM : 950124320034
Jenis Kendaraan 1 :- No. Polisi : -
Golongan Darah :O Rhesus : + / -

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun
Jenjang Nama Sekolah Kota Strata Jurusan IPK
Mulai Lulus
SMU/SMK SMAN 1 Peling Tengah Sulawesi Tengah 2019 2012 IPA
Kuliah 1 Universitas Cokroaminoto Makassar 2012 2015 D III Kebidanan 3,93
Post-Kuliah -

III. KURSUS, SEMINAR & PELATIHAN

No Nama Kursus Penyelenggara Tahun / Lamanya Tempat
1. -
2. -

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan pertama dst)

Dari (Bulan/Tahun) : Maret 2017 Sampai (Bulan/Tahun) : Agustus 2017
Nama Perusahaan UPTD Puskesmas Patukuki Sulawesi Tengah
Alamat Perusahaan Sulawesi Tengah
Bergerak di Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Jabatan Bidan
Gaji Rp.300.000
Alasan Keluar

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013

 Dari (Bulan/Tahun) : Agustus 2017 Sampai (Bulan/Tahun) : Agustus 2019
Nama Perusahaan RSUD Trikora Salakan Banggai Kepulauan
Alamat Perusahaan Sulawesi Tengah
Bergerak di Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Jabatan Bidan
Gaji Rp. 1.250.000
Alasan Keluar Melanjutkan Pendidikan Sarjana Kebidanan dan Profesi

Dari (Bulan/Tahun) : Sampai (Bulan/Tahun) :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Gaji Rp.
Alasan Keluar

V. KETERANGAN LAIN
Beri tanda (√) pada kolom ya / tidak
No. Keterangan Ya Tidak
1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ? Ya
2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau hari besar ? Ya
3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) Ya
4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ? Ya

1. Gaji minimum (net) per bulannya yang diinginkan Rp. 4.500.000

2. Kapan Anda dapat bergabung dengan RS. Mitra Keluarga Grup ?
Tanggal Bulan .......... Tahun ..........

Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS. Mitra Keluarga Group berhak mengambil
tindakan yang diperlukan.

Boyolali,

Tanda tangan dan Nama Jelas

( Siti Nurjanah )

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013