SURAT PERNYATAAN

KELUARGA & AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Status dengan Pihak Penjual :

2. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Status dengan Pihak Penjual :

3. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Status dengan Pihak Penjual :

4. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Status dengan Pihak Penjual :

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Membenerkan adanya bahwa sebidang tanah dan bangunan seluas 116 m 2 yang berlokasi di Kampung
Ciwalen Pasar Rt 01 Rw 01 Desa Ciwalen, Kec. Sukaresmi, Kab. Cianjur, Jawa Barat, Indonesia dengan No.
AJB. Nomor 419/2021 Persil Nomor : 178 Blok Jamhari merupakan milik Ibu saya yang Bernama Ibu
Nurlaela
2. Pada saat ini Minggu 26 Februari 2023, kami menyaksikan Ibu saya Menjual sebidang tanah dan bangunan
tersebut diatas (sebagaiman point 1) kepada bapak Didin Suhendi dengan nilai sebesar Rp. 240.000.000 (dua
ratus empat puluh juta rupiah) dibayar tunai.
3. Kami sebagai keluarga dan Ahli waris dari Ibu Nurlaela menyaksikan dan menyetujui proses jual beli
sebidang tanah dan bangunan ini,
4. Kami sebagai keluarga dan Ahli waris setelah ditanda tangani nya surat pernyataan ini, menyatakan bahwa
kami tidak akan melayangkan tuntutan kepemilikan tanah dan bangunan ini di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana adanya, dibuat dalam keadaan sadar dan dapat
dipertanggungjawabkan keasliannya.

............., ........................................... 2023

(...............................................................) (...............................................................)

(...............................................................) (...............................................................)
Catatan :
 Terlampir Foto copy Penjual dan Keluarga beserta ahli waris