S U R A T K U A S A

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini memberikan KUASA, untuk
mengambil perlengkapan atribut Mahasiswa baru, berupa (Jaket Almamater, Kaos,
Dasi dan Topi) dari Universitas Jember.

NAMA :
FAKULTAS / PRODI :
NIM :
NOMOR TELEPON HP :

ALAMAT :

Kepada yang bertanda tangan dibawah ini,

NAMA :
FAKULTAS / PRODI :
NIM :
NOMOR TELEPON HP :

ALAMAT :

Untuk selanjutnya surat kuasa ini dipergunakan sebagai kuasa dalam hal pengambilan
ATRIBUT MAHASISWA UNIVERSITAS JEMBER. Dengan memberikan kuasa ini, saya
bertanggung jawab penuh atas apa yang saya lakukan dan dilakukan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

………..…,………………………

MATERAI
Rp. 10.000

Nama Terang………………………
NIM………………………………….