SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Penididkan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak / belum pernah menjadi Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya berani bertanggungjawab sepenuhnya apabila
pernyataan saya ini di kemudian hari tidak benar.

Sungkung III, .................. 2017

Hormat saya,

(................................................)