FORM PENDIRIAN PERSEROAN TERBATAS

A. DATA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : AHDALIA EKA SANGGAM
2. Alamat Perusahaan : Pergudangan Sinar Buduran II Jl. Lingkar Timur
Blok B No. 01, Sidoarjo
3. No. Telp : 081347057500
4. No. Fax :-
5. E-mail : ahdaliaekasanggam@gmail.com
6. Bidang Usaha (Kode KBLI) : 10772,10773,10779,46100,01281,01282,01283,
01284,01289,47219,47211,47213,47214,10130,
46201,46201,46209,22220,74119,74118,52101,
52102,52295,52299,10120,10213,01499 (terlampir)
7. Barang/Jasa Dagangan Utama : Perdagangan

B. MODAL :
Rp 500.000.00,- (Total saham 5000 lembar)

C. MODAL DISETOR
Rp. 250.000.000,- (saham disetor 2500 lembar)

D. DATA PENDIRI & PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

1. 1 . Nama : HENSEN
2. Nomor Telp/HP : 082251517800
3. Jabatan : Direktur
4. Email : Hensenn88@gmail.com
5. Nomor NPWP : 96.601.872.3 – 727.000
6. Saham : Rp. 25.000.000,- (250 lembar saham)

2. 1. Nama : ANDREAS TOBING

2. Nomor Telp/HP : 081347057500
3. Jabatan : Komisaris Utama
4. Email : amingberau@yahoo.com
5. Nomor NPWP : 07.842.695.4 – 727.000
6. Saham : Rp.37.500.000,- (375 lembar Saham)
 3. 1. Nama : FARIJANTO
2. Nomor Telp/HP : 0853 2840 2888
3. Jabatan : Komisaris
4. Email : feriyanto823@gmail.com
5. Nomor NPWP : 54.818.949.7 – 727.000
6. Saham : Rp 137.500.000,- (1.375 lembar saham)

4. 1. Nama : ADE PUTRI

2. Nomor Telp/HP : 0822 5063 8386
3. Jabatan : Komisaris
4. Email : adeputriaput@gmail.com
5. Nomor NPWP : 82.192.674.8 – 727.000
6. Saham : Rp. 25.000.000,- (250 lembar saham)

5. 1. Nama : Ir. TONNY ROSMADIANTO

2. Nomor Telp/HP : 0811 379 459
3. Jabatan : Komisaris
4. Email : rosmadianto@gmail.com
5. Nomor NPWP :
6. Saham : Rp. 25.000.000,- (250 lembar saham)

Tanda Tangan
Stampel Perusahaan Pengurus / Penanggung Jawab Perusahaan

Nama :.............................................................

Jabatan :…………………………………….…

Kelengkapan Dokumen :
1. Copy KTP & KK (Asli dibawa)
2. Copy NPWP Pesero