BUKTI PENGUMPULAN I

I. Indikator Mutu Wajib Nasional

No Judul Indikator Unit Kerja

Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergency IPSRS
Laboratorium
Farmasi
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergency

Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
6 Penundaan Operasi Elektif IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
 Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK

13 Kepuasan Pasien dan keluarga

 IGD
GIZI
13 Kepuasan Pasien dan keluarga IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU

Standar Juli Agustus September Oktober November Desember

85,5 85 85
86 85 92
89 86 87
85,6 86 86
89 85 87
85% 87 86 87
88,7 85 87
85 86 85

100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100% 100 100
100 100
100 100

100 100
100 100
100 100
100 100
100 100
100% 100 100
100 100
100 100

≥80%
≥80%

100%

5%

87 90

≥80%
39,5

100%
 80%

83 86

≥80%

93 95

100%

>80%

>76.61%
>76.61%
II. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

No Judul Indikator Unit Kerja Standar Juli Agustus

Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien IPSRS 100%
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis 100%
2 IPSRS
Laboratorium
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
Insiden Keamanan Obat yang perlu 100%
3 IPSRS
diwaspadai
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
Tidak dilakukannya penandaan 0%
4
operasi
 Tidak dilakukannya penandaan 0%
4 IPSRS
operasi
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
5 Kepatuhan penggunaan APD IPSRS 100%
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
Kepatuhan Upaya pencegahan risiko GIZI
6 Cedera akibat pasien jatuh pada IPSRS 100%
pasien rawat inap Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
7 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) IPSRS ≤3.5%
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD

8 Kecepatan Respon terhadap komplain >80%

 GIZI
8 Kecepatan Respon terhadap komplain IPSRS >80%
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
Keterlambatan waktu menangani 100%
9 IPSRS
kerusakan alat
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
10 Kepatuhan Cuci Tangan IPSRS 100%
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
September Oktober November Desember
IV. Indikator Mutu Unit

Unit Kerja Judul Indikator Standar

NO
Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ≥80%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Akibat pasien jatuh pada
pasien Rawat Inap 100%
1 Rawat Inap Kelengkapan Asesmen Medis dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap 100%
Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara
Kontinu di Status Pasien 0%
Ketidaktepatan Pemberian Obat 7 Benar 0%
Waktu Tunggu Rawat Jalan 100%
2 Rawat Jalan Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis 100%
Pasien Rehabilitasi Medis yang drop out 80%
Penundaan Operasi Elektif 5%
Tidak Dilakukannya Penandaan Operasi 0%
Ketidaklengkapan Asesmen Pra Anastesi 0%
3 IBS
Ketidaklengkapan Laporan Operasi 0%
Ketidaklengkapan Laporan Anastesi 0%
Angka Kelengkapan Surgical Safety Checklis di Kamar Operasi 100%
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap ) Pelayanan Gawat
4 IGD Darurat ≤ 5 menit 100%
Kematian Pasien IGD ≤2.5%
5 GIZI Sisa Makan Siang Pasien Non diet ≤20%
6 IPSRS Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 100%
7 Laboratorium Waktu Lapor hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan 0%
8 Farmasi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 80%
Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai 100%
Handling Kepuasan Pasien dan Keluarga >76.61%
9
Complain Kecepatan Respon Terhadap Komplain >80%
Kepatuhan Kebersihan Tangan 100%
Infeksi Luka Infus (ILI / Phlebitis) 1%
Infeksi Saluran Kemih (ISK) ≤4.7%
10 PPI Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2%
Kejadian
Pneumonia Infeksi
AkibatAliran Darah Ventilator
Pemakaian Primer (IADP)
(Ventilator Associated ≤3.5%
Pneumonia / VAP) ≤5.8%
Kepatuhan Penggunaan APD 100%
11 Komite Medik Kepatuhan Clinical pathway ≥80%
Juli Agustus September Oktober November Desember
III. Indikator Mutu Prioritas Unit

No Judul Indikator Unit Kerja Standar Juli Agustus

Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko GIZI
1 Akibat pasien jatuh pada pasien Rawat IPSRS 100%
Inap Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
2 Waktu Tunggu Rawat Jalan IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik 100%
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
Keterlambatan waktu menangani
3 IPSRS
kerusakan alat
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
4 Tidak dilakukannya penandaan operasi IPSRS
4 Tidak dilakukannya penandaan operasi
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
5 Sisa Makan Siang Pasien Non Diit IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
Insiden Keamanan Obat yang perlu
6 IPSRS
diwaspadai
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
7 IPSRS
Laboratorium
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
Emergency Respon Time (Waktu GIZI
8 Tanggap ) Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5
menit
 Emergency Respon Time (Waktu
8 Tanggap ) Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 IPSRS
menit Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
9 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko GIZI
10 Akibat pasien jatuh pada pasien Rawat IPSRS
Inap Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
11 Waktu Tunggu Rawat Jalan IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD

Keterlambatan waktu menangani

12
kerusakan alat
 GIZI
Keterlambatan waktu menangani
12 IPSRS
kerusakan alat
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
13 Tidak dilakukannya penandaan operasi IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
Rawat Inap
Rawat Jalan
OK
IGD
GIZI
14 Sisa Makan Siang Pasien Non Diit IPSRS
Laboratorium
Farmasi
Handling Complain
PPI
Komite Medik
September Oktober November Desember