SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA LAMPIRAN 10

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Petani / Wiraswasta / Nelayan
Alamat :
No HP :
Jumlah Tanggungan : 3 Orang
Adalah orang tua dari
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
No HP :

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang bekerja sebagai Petani dan
berpenghasilan sekitar Rpxxxxxxxxxxxxxx / bulan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat
dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum adanya.

Medan, Juli 2019

Dengan Hormat

Materai
6000
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

N/B : Selain Jenis Pekerjaan diatas harus SURAT KETERANGAN PENGHASILAN dari
tempat bekerja orang tua