Template Laporan Supervisi

Klinik dan DPM

Supervisi Fasilitas Kesehatan Jejaring DPPM TBC Kabupaten …………

(Tempat praktik mandiri dokter dan klinik)

Tanggal kunjungan : Kunjungan ke : (dalam 1 tahun)

Pelaksana Supervisi :
Nama Puskesmas : Kabupaten/kota :

A. Profil Faskes
Nama Faskes :
Kode Faskes :
Jenis Faskes : Faskes BPJS Kesehatan:
Rata-rata kunjungan pasien rawat jalan/hari dalam satu bulan sebelumnya:

B. Jejaring PPM dan Pelaporan

Tingkatan jejaring PPM :
Status MoU :
Mekanisme akses TCM :
Bila melakukan rujukan spesimen, kurir yang digunakan untuk merujuk spesimen:
Sumber OAT program di Faskes ini:
Bila mempunyai akses ke OAT program:
- Ketersediaan OAT program yang cukup (minimal untuk 1 bulan):
- Status laporan konsumsi dan stok OAT program:
Pelaporan mandiri TBC:

C. Fasilitas Penunjang Layanan TBC

Mempunyai apotek/instalasi farmasi/layanan kefarmasian:
Laboratorium pemeriksaan TBC

Pemeriksaan yang dilakukan TCM MIkroskopis

BTA

Apakah mempunyai laboratorium pemeriksaan TBC

Jumlah pemeriksaan dilakukan dalam 1 bulan terakhir

Jumlah pemeriksaan dilaporkan ke SITB dalam 1 bulan terakhir

1
D. Hasil Monitoring dan Validasi Data
Hasil identifikasi terduga TBC

Hasil penemuan kasus TBC

Hasil pemantauan pengobatan

Kesesuaian pencatatan dan pelaporan pasien TBC yang mulai pengobatan

E. Ringkasan Kegiatan Supervisi

Hal-hal yang sudah berjalan baik di faskes ini

Kendala/tantangan yang dihadapi oleh faskes dan umpan balik yang diberikan

Kegiatan penguatan kapasitas yang diberikan saat supervisi (bila ada)

Rencana tindak lanjut

Hal lain yang harus dipantau saat kunjungan supervisi berikutnya, selain rencana tindak lanjut (bila ada)

2
 Panduan Pengisian dan Penjelasan Data yang Dikumpulkan Saat Supervisi
---
Supervisi Fasilitas Kesehatan Jejaring DPPM TBC
(Supervisi fasilitas kesehatan jejaring DPPM TBC (tempat praktik mandiri dokter dan klinik) di area wilayah kerja
Puskesmas)

No Pertanyaan Penjelasan
Email Tuliskan email yang aktif. Email ini berfungsi untuk
pengiriman hasil supervisi dalam bentuk dokumen
dan akses ke data yang telah dientri.
1 Tanggal kunjungan Tanggal dilakukan supervisi oleh Puskesmas
2 Kabupaten/kota Isikan sesuai pilihan yang tersedia
3 Nama Puskesmas Tuliskan nama puskesmas asal petugas pelaksana supervisi
4 Nama pelaksana supervisi Tuliskan nama petugas pelaksana supervisi

A. Profil Faskes
No Pertanyaan Penjelasan
5 Nama Faskes Tuliskan nama Faskes yang dikunjungi oleh
petugas puskesmas
6 Kode Faskes Kode Faskes yang diperoleh dari Yankes atau kode unik
Faskes yang disepakati ditingkat kab/kota.
7 Jenis Faskes Pilih salah satu
a. Tempat praktik mandiri dokter
b. Klinik swasta
8 Faskes BPJS Kesehatan Pilih salah satu
a. Ya
b. Tidak
9 Kunjungan ke….. (dalam 1 tahun) Diperkirakan satu Faskes dikunjungi maksimal empat
a. 1 kali dalam satu tahun
b. 2
c. 3
d. 4
10 Rata-rata kunjungan pasien rawat Data ini berguna untuk menentukan potensi Faskes dalam
jalan per hari dalam satu bulan menemukan terduga TBC. Semakin banyak pasien yang
sebelumnya berkunjung/hari, semakin besar potensi Faskes
menemukan terduga.

B. Jejaring PPM dan Pelaporan

No Pertanyaan Penjelasan
11 Pilihan tingkat jejaring PPM Pilih salah satu.
a. Tingkat 1 Bila menjawab “e. Belum berjejaring PPM”, maka
b. Tingkat 2 pertanyaan berikutnya langsung ke no 19
c. Tingkat 3
d. Tingkat 4
e. Belum berjejaring PPM

3
No Pertanyaan Penjelasan
12 Status MoU untuk terlibat dalam Pilih salah satu
PPM TBC
a. Sudah punya MoU
b. MoU masih berproses
c. Belum berproses atau tidak
punya MoU

13 Mekanisme yang paling sering Pilih salah Satu

dilakukan untuk mengakses layanan Bila menjawab pilihan “a”, atau “b”, atau “c”, maka
TCM pertanyaan berikutnya langsung ke no 15
a. Faskes punya TCM sendiri
b. Rujuk pasien langsung ke layanan
TCM
c. Rujuk pasien melalui
puskesmas sebelum ke
layanan TCM
d. Rujuk spesimen langsung
ke layanan TCM
e. Rujuk spesimen melalui
puskemas sebelum ke
layanan TCM
14 Kurir yang paling sering Pertanyaan ini khusus diisi bila jawaban pertanyaan no 13
digunakan untuk merujuk adalah “d” atau “e”
spesimen
a. Kurir internal
b. Kurir eksternal
15 Sumber OAT program di Faskes ini Pilih salah satu.
a. OAT program dikirim oleh Sesuaikan dengan pilihan tingkatan PPM, bila Faskes
Puskesmas/Dinkes memilih tingkat 1 atau tingkat 2 PPM, maka jawaban
b. OAT program diambil sendiri pertanyaan ini adalah “c. Tidak ada”
c. Tidak ada
Bila menjawab pilihan “c. Tidak ada”, maka pertanyaan
berikutnya langsung ke no. 18

16 Apakah tersedia OAT program Pilih salah satu.

yang cukup (minimal untuk 1 bulan) Pertanyaan ini untuk Faskes yang memiliki akses
a. Tersedia dan cukup atau mendapatkan OAT program
b. Tersedia dan tidak cukup
c. Tidak tersedia stok
OAT program
17 Apakah laporan konsumsi dan stok Pilih salah satu
OAT program tersedia dan selalu Pertanyaan ini untuk Faskes yang memiliki jejaring akses
diperbaharui? atau mendapatkan OAT program
a. Ada laporan dan diperbaharui
b. Ada laporan dan tidak
diperbaharui
c. Tidak ada laporan

4
No Pertanyaan Penjelasan
18 Pelaporan mandiri TBC Pilih salah satu
a. Tidak
b. Ya, melalui SITB
c. Ya, melalui WiFi TB

C. Fasilitas Penunjang Layanan TBC

No Pertanyaan Penjelasan
19 Apakah di Faskes ini terdapat Pilih salah satu.
apotek/instalasi farmasi/layanan
kefarmasian
a. Ya
b. Tidak
20 Apakah di Faskes ini Pilih salah satu.
terdapat laboratorium Bila menjawab “b. Tidak”, maka pertanyaan berikutnya
pemeriksaan mikroskopis langsung ke no 23
BTA?
a. Ya
b. Tidak
21 Jumlah pemeriksaan mikroskopis Tulis dalam angka
BTA yang dilakukan dalam 1 bulan Pemeriksaan mikroskopis termasuk pemeriksaan diagnostik
terakhir? dan pemeriksaan follow-up
…….
22 Jumlah pemeriksaan mikroskopis Tulis dalam angka
BTA yang dilaporkan ke SITB
dalam 1 bulan terakhir? Bila terdapat perbedaan angka antara no. 21 dan no. 22, cari
….. penyebabnya dan lakukan perbaikan

23 Apakah di Faskes ini Pilih salah satu.

terdapat laboratorium Bila menjawab “b. Tidak”, maka pertanyaan berikutnya
pemeriksaan diagnostik TBC langsung ke no 26
dengan menggunakan
TCM?
a. Ya
b. Tidak
24 Jumlah pemeriksaan diagnostik Tulis dalam angka
dengan TCM yang dilakukan dalam
1 bulan terakhir?
…….
25 Jumlah pemeriksaan diagnostik Tulis dalam angka
dengan TCM yang dilaporkan ke
SITB dalam 1 bulan terakhir? Bila terdapat perbedaan angka antara no. 24 dan no. 25, cari
….. penyebabnya dan lakukan perbaikan

5
 D. Hasil Monitoring dan Validasi Data
No Pertanyaan Penjelasan
26 Hasil identifikasi terduga TBC Dari tata laksana penemuan terduga, lakukan pengecekan:
 jumlah terduga TBC
 jumlah terduga yang rujuk ke Faskes lain untuk
penegakan diagnosis (khusus tingkat 1 PPM)
 jumlah terduga yang dirujuk tiba di Faskes rujukan
(khusus tingkat 1 PPM)
 jumlah terduga yang diperiksa TCM
 jumlah hasil tes TCM yang diterima dari terduga
yang diperiksa.
Bila ada selish dengan membandingkan antara data,
misalnya jumlah terduga TBC yang ditemukan dengan
jumlah terduga yang diperiksa TCM, maka cari
penyebabnya. Seluruh temuan dan hasil diskusi dituliskan
dalam bentuk narasi.

Periode waktu data yang diperiksa/divalidasi dapat

disesuaikan dengan kebutuhan, mengikuti proses
pelaporan TBC.
27 Hasil penemuan kasus TBC Dari tata laksana diagnosis TBC, lakukan pengecekan:
 Jumlah pasien terdiagnosis TBC
 Jumlah pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis
 Jumlah pasien TBC yang memulai pengobatan
 Jumlah pasien TBC yang dirujuk
pengobatannya (khusus tingkat 2 PPM)
 Jumlah pasien TBC yang dirujuk pengobatannya
dan tiba di Faskes rujukan (khusus tingkat 2 PPM)
 Jumlah pasien TBC yang sudah dilakukan
investigasi kontak
Bila ada selish dengan membandingkan antara data,
misalnya jumlah pasien TBC terdiagnosis TBC dan jumlah
pasien TBC memulai pengobatan, maka cari penyebabnya.
Seluruh temuan dan hasil diskusi dituliskan dalam bentuk
narasi.

Khusus untuk jumlah pasien TBC terkonfirmasi

bakteriologis, lakukan perbandingan dengan jumlah pasien
terdiagnosis TBC. Bila hasil proporsi kurang dari 60%,
lakukan pengecekan jumlah terduga pasien TBC yang
dilakukan pemeriksaan diagnosis bakteriologis (TCM/BTA).

Periode waktu data yang diperiksa/divalidasi dapat

disesuaikan dengan kebutuhan, mengikuti proses
pelaporan
TBC.

6
 No Pertanyaan
28 Hasil pemantauan pengobatan
29 Kesesuaian pencatatan dan
pelaporan pasien TBC yang mulai
pengobatan
E. Ringkasan Kegiatan Supervisi
No Pertanyaan
30 Hal-hal yang sudah berjalan baik di
faskes ini
31 Kendala/tantangan yang dihadapi
oleh Faskes dan umpan balik
yang diberikan
32 Kegiatan penguatan kapasitas yang
diberikan saat supervisi (bila ada)
33 Rencana tindak lanjut
34 Hal lain yang harus dipantau saat
kunjungan supervisi berikutnya,
selain rencana tindak lanjut (bila ada)
Data entri akan ditutup dengan konfirmasi kelengkapan pengisian data dan informasi kegiatan supervisi.
Penjelasan
Mengikuti tata laksana pemantauan pengobatan, lakukan
pengecekan data untuk memonitor kepatuhan
pengobatan termasuk pemeriksaan follow up, bulan ke-5
dan akhir pengobatan
Bila hasil pengecekan ditemukan ada tata laksana yang tidak
sesuai dengan panduan pengobatan TBC atau data yang
tidak lengkap, maka cari penyebabnya. Seluruh temuan dan
hasil diskusi dituliskan dalam bentuk narasi.
Periode waktu data yang diperiksa/divalidasi dapat
disesuaikan dengan kebutuhan, mengikuti proses
pelaporan
TBC
Mengecek pencatatan terduga atau pasien TBC telah
dilaporkan atau diinput ke dalam SITB/WiFi TB. Bila ada
selisih antara data yang tercatat dan terlapor, maka cari
penyebabnya. Seluruh temuan dan hasil diskusi dituliskan
dalam bentuk narasi.
Bila ditemukan lebih banyak data yang dicatat
(manual/formulir) daripada data yang dientri/dilaporkan
melalui SITB/WiFi TB, petugas supervisi wajib
memastikan seluruh data tersebut dientri.
Penjelasan
Bapak/Ibu menuliskan temuan/hasil baik dari proses
supervisi yang telah dilakukan
Bapak/Ibu menuliskan kendala dan tantangan yang
dihadapi oleh Faskes dan umpan balik yang telah
diberikan oleh Bapak/Ibu kepada Faskes
Contohnya seperti memberikan bimbingan teknis
tentang SITB selama supervisi, dsb.
Tuliskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh
Faskes
Hal-hal lain diluar dari rencana tindak lanjut, namun
penting untuk dicek kembali saat supervisi berikutnya.