SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. A. Budiaman

Tempat dan tanggal lahir : Jember. 12 maret 1958

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Klowangan 001/002 Mlandingan Wetan Kec. Bungatan Kab. SItubondo

Pekerjaan : Swasta

Tanggal Kejadian : Kamis. 24 Maret 2022 sekitar pukul 11.30 WIB.

Tempat Kejadian : Terjadi Kecelakaan lalu lintas tunggal kendaraan sepeda motor No. Pol P-
2152-DU yang terjadi di jalan umum Ds. Mlandingan wetan Kec. Bungatan Kab.
Situbondo KM 164.000 dari arah surabaya

Kronologi kejadian : Semula kendaraan sepeda motor No. Pol P-2152-DU Melaju dari arah utara
menuju arah selatan, sesampainya di TKP ada pejalana kaki yang menyebrang
jalan sehingga kendaraan sepeda motor No.Pol P-2152-DU menghindar ke
kanan akhirnya oleng dan terjatuh.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menuntut ganti rugi kepala pihak
manapun atas kejadian tersebut diatas dan kerugian maupun kerusakan akan ditanggung sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Situbondo, 20-April-2022

Mengetahui

Kepala Desa Mlandingan Wetan Pembuat pernyataan

Muzanni Fattah Drs. A. Budiaman