SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG

DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN

DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat, Tanggal Lahir :
d. Pekerjaan :
e. Status :
f. Agama :
g. Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat ppernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
persyaratan calon Kepala Desa.

Garut, Agustus 2023

Pembuat Pernyataan,

Bakal Calon Kepala Desa Sukamulya

Kecamatan Talegong

………………………………………