PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UNIT PELASAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD) PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO

KUESIONER
SIKAP MASYARAKAT TERHADAP PROGRAM KAWASAN TANPA ROKOK

1. Nomor Rumah :
2. Nama KK :
3. Jumlah Anggota Keluarga :
4. Jumlah Keluarga Yang Merokok :

NO PERNYATAAN SS S TS STS

Saya mendukung program Kawasan Tanpa Rokok

1
2 Orang dengan aktifitas fisik sangat mengganggu orang lain
yang tidak merokok
3 Ketika ada orang lain yang seddang merokok di dalam
rumah, saya berhak menegurnya
4 Tidak merokok dalam rumah merupaka upaya perlindungan
bagi mereka yang perokok pasif
5 Lingkungan rumah harusnya menjadi tempat bebas asap
rokok
6 Asap rokok menghambat aktifitas belajar mengajar di
sekolah
7 Orang yang merokok di dalam rumah harus di beri sanksi
8 Saya mendukung upaya pemerintah menaikkan harga rokok
untuk menurunkan angka populasi perokok
9 Semua orang tidak boleh merokok di dalam rumah
10 Harus dilakukan sosialisasi berhenti merokok di dalam rumah
11 Jika anda perokok, apakah anda akan mematikan rokok
ketika berada di dalam rumah

Keterangan :

SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju

S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju