Matriks LSK3 Versi 1 Rev 00 Secang

DOKUMEN LSK3
MATRIK PEKERJAAN LINGKUNGAN SOSIAL,

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (LSK3)
PT. PP PRESISI TBK
Page 1 of 42
Nama Proyek : Paket Rehabilitasi Jalan Dok.No : 01
Secang-Pringsurat-Bawen
Rev. No :
Nama Owner : Kelompok Kerja (Pokja) Hari/Tgl : 25 Agustus 2022
Pemilihan 8 TPBJK Bidang Bina Marga
Kementerian Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Rakyat TA. 2022
Nama MK :
Kontraktor : PT. PP Presisi Tbk
Matrik Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan

Keselamatan Kerja (LSK3)
Referensi
Nomor Dokumen Deskripsi
ISO 14001:2015 Environmental Management System – Requirements with Guidance for use
Environmental Management System – General Guidelines on Principles,

ISO/FDIS 14004:2015 System and support Techniques
Review History
For Review
Revisi Tanggal Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh
Total Nomor Halaman

46 Halaman
Page 2 of 42
DAFTAR ISI
1. PENDAHULUAN & TUJUAN...............................................................................................................................................4
1.1 PENDAHULUAN...................................................................................................................................................................................... 4
1.2 PENERAPAN............................................................................................................................................................................................ 5
1.3 TUJUAN.................................................................................................................................................................................................... 5
2. KEBIJAKAN LINGKUNGAN................................................................................................................................................5
3. IDENTIFIKASI PENGENDALIAN, PEMANTAUAN ASPEK LINGKUNGAN.............................................................6
4. KRITERIAN PENGUKURAN KINERJA LINGKUNGAN.................................................................................................8
5. TARGET ENVIRONMENTAL..............................................................................................................................................9
6. MANAJEMEN LINGKUNGAN...........................................................................................................................................14
6.1 PENGUJIAN UDARA AMBIEN UNTUK MENGUKUR KUALITAS UDARA DI AREA PROYEK...........................................................14
6.2 PENGUJIAN EMISI GAS BUANG UNTUK MENGENDALIKAN DAMPAK GAS BUANG DARI ALAT-ALAT
PROYEK.........................................................................................................................................................................................14
6.3 GUDANG MATERIAL B3.....................................................................................................................................................................14
6.4 PENYIMPANAN BAHAN BAKAR........................................................................................................................................................ 15
6.5 RUMAH GENSET.................................................................................................................................................................................. 16
6.6 TEMPAT SAMPAH 3 JENIS................................................................................................................................................................. 16
6.7 PENAMPUNGAN LIMBAH CAIR......................................................................................................................................................... 17
6.8 SOP PENGENDALIAN SPILL MATERIAL B3...................................................................................................................................17
6.8.1 Ruang Lingkup........................................................................................................................................................................... 17
6.8.2 Panduan Kerja............................................................................................................................................................................ 17
6.8.3 Melaksanakan Pekerjaan...................................................................................................................................................... 17
6.8.4 Mengakhiri pekerjaan............................................................................................................................................................ 18
6.8.5 Isi Spill Kit.................................................................................................................................................................................... 18
6.8.6 Pengukuran Kebisingan......................................................................................................................................................... 18
LAMPIRAN FORMAT SURAT PERNYATAAN IJIN PENGGUNAAN LAHAN.................................................................20
LAMPIRAN LAPORAN INSIDEN TERHADAP LINGKUNGAN..........................................................................................21
LAMPIRAN LAPORAN INSIDEN K3 DAN KECELAKAAN KERJA...................................................................................22
LAMPIRAN INTERAKSI DENGAN PEMBUAT PERATURAN...........................................................................................23
LAMPIRAN LAPORAN IZIN MELAKSANAKAN KEGIATAN.............................................................................................24
LAMPIRAN PENGAWASAN TERHADAP KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA........................................25
LAMPIRAN AKOMODASI PEKERJA.......................................................................................................................................26
LAMPIRAN PERMASALAHAN PEKERJA MENCAKUP KESEHATAN (HIV/AIDS).....................................................27
LAMPIRAN LAPORAN JUMLAH PEKERJA...........................................................................................................................28
LAMPIRAN PENGAWASAN TERHADAP TINDAK KEKERASAN TERKAIT GBV (GENDER BASED VIOLENCE)
MAUPUN VAC (VIOLENCE AGAINST CHILDREN)...............................................................................................................29
LAMPIRAN LAPORAN DAN JADWAL PELATIHAN UNTUK PEKERJA.........................................................................30
LAMPIRAN PENGAWASAN TERHADAP LINGKUNGAN DAN SOSIAL.......................................................................31
LAMPIRAN PELAPORAN KELUHAN TENAGA KERJA......................................................................................................32
LAMPIRAN LALU LINTAS KENDARAAN DAN PERALATAN........................................................................................33
LAMPIRAN MITIGASI DAN MASALAH LINGKUNGAN DAN SOSIAL............................................................................34
LAMPIRAN LAPORAN PELANGGARAN TERHADAP PERATURAN DAN PERIZINAN SERTA KOMITMEN KERJA
..........................................................................................................................................................................................................35
LINGKUNGAN, SOSIAL, KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA (LSK3) MATRIK UNTUK LAPORAN KEMAJUAN
..........................................................................................................................................................................................................36
Page 3 of 42
A. INSIDEN TERHADAP LINGKUNGAN ATAU KETIDAKSESUAIAN DENGAN PERSYARAT AN KONTRAK, TERMASUK KONTAMINASI,
PENCEMARAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP TANAH ATAU SUMBER DAYA AIR;.............................................................................36
B. INSIDEN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA, KECELAKAAN, KORBAN JIWA DAN KORBAN CEDERA YANG MEMERLUKAN
PERAWATAN;..................................................................................................................................................................................................... 36
C. INTERAKSI DENGAN PEMBUAT PERATURAN: IDENTIFIKASI INSTANSI TERKAIT, TANGGAL, SUBJEK, HASIL (LAPORKAN
NEGATIF JIKA TIDAK ADA);............................................................................................................................................................................. 36
D. STATUS SEMUA IZIN DAN PERJANJIAN:................................................................................................................................................ 36
E. PENGAWASAN TERHADAP KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA:............................................................................................36
F. AKOMODASI PEKERJA:............................................................................................................................................................................ 36
G. HIV/AIDS: PENYEDIA LAYANAN KESEHATAN, INFORMASI DAN / ATAU PELATIHAN, LOKASI.........................................36
H. GENDER (UNTUK TENAGA KERJA PENDATANG DAN PEKERJA SETEMPAT, SECARA TERPISAH): JUMLAH PEKERJA WANITA,
PERSENTASE TENAGA KERJA, ISU-ISU GENDER YANG DIANGKAT DAN DITANGANI (KELUHAN REFERENSI SILANG ATAU BAGIAN
LAIN YANG DIPERLUKAN);.............................................................................................................................................................................. 37
I. PELATIHAN:.............................................................................................................................................................................................. 37
J. PENGAWASAN TERHADAP LINGKUNGAN DAN SOSIAL:.......................................................................................................................37
K. KELUHAN: DAFTAR KELUHAN BULAN INI DAN KELUHAN YANG BELUM TERSELESAIKAN BERDASARKAN TANGGAL YANG
DITERIMA, YANG MENGAJUKAN KELUHAN (PELAPOR), BAGAIMANA DITERIMA, KEPADA SIAPA YANG DIRUJUK UNTUK TINDAK
LANJUT, RESOLUSI DAN TANGGAL (JIKA SELESAI), RESOLUSI DATA DILAPORKAN KEPADA PELAPOR, TINDAK LANJUT APA PUN
YANG DIPERLUKAN (REFERENSI SILANG DENGAN BAGIAN LAIN SESUAI KEBUTUHAN):...............................................................38
L. LALU LINTAS DAN KENDARAAN / PERALATAN:.................................................................................................................................38
M. MITIGASI DAN MASALAH LINGKUNGAN DAN SOSIAL (APA YANG TELAH DILAKUKAN):...........................................................38
N. KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN, PERSYARATAN PERIZINAN DAN KOMITMEN TERHADAP LINGKUNGAN DAN SOSIAL :39
MATRIK PEKERJAAN LINGKUNGAN, SOSIAL, KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (LSK3)..............................41
Page 4 of 42
1. Pendahuluan & Tujuan
1.1 Pendahuluan
Rencana Tanggap Darurat ini dibuan sebagai pedoman manajemen Lingkungan untuk
karywan dan tamu serta memberikan perlindungan lingkungan dan sekitar area
proyek. Untuk menjaga kebersihan dan menjamin keselamatan lingkungan akibat
pengaruh konstruksi. PT. PP Presisi Tbk memiliki komitmen lingkungan berupa
standar internasional dengan aplikasi dari ISO 14001-2015. PT. PP Presisi Tbk
memiliki komitemn lingkungan yang dijelaskan dalam kebijakan perusahaan
(terlampir). ISO 14001-2015 adalah standar internasional tentang system
managemen lingkungan. Sistem ini menjadikan bench mark dalam control pengaruh
proyek konstruksi lingkungan.
1.2 Penerapan
Rencana Manajemen lingkungan dapat dapat diterapkan di proyek area Indonesia.
Dalam penerapanya, system ini digunakan sebagai panduan pencegahan negative
terhadap lingkungan. Dimual dari mengidentifikasi semua keguatan proyek, kemudian
dampak yang ditimbulkan sehingga mendapatkan skor tingkat penting yang harus
dikelola. Sehingga dalam pelaksanaan konstruksi, tim dapat mengetahui kegiatan
mana yang akan menimbulkan dampak negative lalu segera membuat rencana tindak
lanjut.
1.3 Tujuan
Rencanan Manajemen Lingkungan ini dibuat dengan tujuan sebagai pedoman untuk
menggambarkan, mengidentifikasi dan mengendalikan serta mengelola damapak
lingkungan dan sosial
Page 5 of 42
2. Kebijakan Lingkungan
Kebijakan Lingkungan hidup meliputi :
Memanfaatkan
sumber daya
secara efisien,
mencegah polis
Page 6 of 42
3. Identifikasi Pengendalian, Pemantauan Aspek Lingkungan
Spesifikasi Teknik proyek adalah dokumen yang menjadi standar control dari
pengaruh konstruksi terhdap lingkungan yang harus dilakukan oleh kontraktor
yang dibutuhkan oleh pemilik proyek. Management lingkungan adalah
pengaturan pengaruh lingkungan yang harus dilakukan oleh tim proyek
berdasarkan rencana lingkungan, papan nilai, spesifikasi Teknik dan ISO 14001-
2015. Management lingkungan terdiri dari rencana lingkungan, pelaksanaan
jaminan lingkungan dan control lingkungan.
Dibawah ini adalah rencana upaya sebabgai pengendalian dan penanganan
dampak lingkungan terutama dalam hal tumpahan material B3 :
- Membuat Tim Darurat Tumpahan
- Menyediakan alat pembatas yang memadai (bak kering, penahan cairan
lantai)
- Menyediakan perlengkapan alat tumpahan.
Diagram IPPAL
IDENTIFIKASI JENIS
KEGIATAN
ASPEK YANG
DAMPAK YANG
DITIMBULKAN ASPEK LINGKUNGAN TINGKAT PENTING
DIHASILKAN DARI
OLEH PROYEK DAMPAK
ASPEK LINGKUNGAN
DAMPAK
LINGKUNGAN
DAFTAR MINOR MAJOR ACTION PLAN

PEMANTAUAN
MATRIKS PEMANTAUAN
DAN PENGELOLAAN
Page 7 of 42
Contoh Form IPPAL
LOKASI :
PENANGGUNG JAWAB :
TANGGAL EVALUASI : SHE O C.M Project Manajer
PEMENUHAN PERATURAN
Aktifitas -Produk Jasa
PROBABILITY
SKOR TINGKAT
Penaggung Jawab
PERATURAN ASPEK
PENTING
NO INISIAL NOMOR ACTION PLAN
Rutin - Non Rutin
Jenis Perundang-undangan PENTING

No. Aspek
Aspek Lingkungan
Jenis dampak lingkungan SEVERITY
Spesific
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A Pekerjaan Persiapan :
SVRT
Luas Waktu Sumber
B3
Penyebaran Pemulihan Daya Alam
Pengendalian Kerusakan Tanah :

1 Sampah potongan kayu SOM 1 Pencemaran Tanah 3 1 2 0 3 3 1 3 MAJOR
PP RI No 150 Th. 2000
Baku Mutu Kebisingan: Kep. Men.

2 Emisi Gas Buang SOM 2 Pencemaran Udara (Bising) 1 2 1 1 2 2 1 2 MEDIUM
LH. No. 48/MENLH/11/1996
Kriteria Kerusakan Lingkungan
Pemindahan dan pembuatan kantor
1 NR 3 Pemakaian Kayu SEM 1 Pengurangan Sumber Daya Alam 1 1 2 1 2 1 1 terhadap golongan C: KEP- 1 MINOR
PP, Subkon dan Owner
43/MENLH/10/1996
Kriteria Kerusakan Lingkungan
4 Pemakaian Pasir SEM 1 Pengurangan Sumber Daya Alam 1 1 2 1 2 1 1 terhadap golongan C: KEP- 1 MINOR
43/MENLH/10/1996
Baku Mutu Kebisingan: Kep. Men.
5 Bising SOM 1 Pencemaran Udara (Bising) 1 1 1 0 1 1 1 1 MINOR
LH. No. 48/MENLH/11/1996
2 R Traffic Management Kemacetan lalu lintas Security 1

6 Estetika 1 1 1 2 2 1 1 NA 1 MINOR
Contoh Form Action Plan IPPAL

ACTION PLAN
IPPAL
DVO/CB Contoh
Proyek Contoh
No No Referensi : QSHE-
Aspek Lingkungan Objektif Program Target Pencapaian
AP Aspek 2007/PMT/AA/P/010
I Bore Pile
1 31 Kebisingan Mengontrol Kebisingan Pengaturan jam kerja ≤ Baku Mutu SOP Kebisingan -
2 32 Emisi Gas Buang Mengontrol Emisi Udara Kalibrasi FIP ≤ Baku Mutu SOP Emisi Gas Buang
3 34 Limbah lumpur Mengontrol Limbah lumpur Pembuatan Sump Pit ≤ Baku Mutu SOP Pencemaran Air
II Galian Basement -
4 43 Limbah lumpur Mengontrol Limbah lumpur Pembuatan Sump Pit ≤ Baku Mutu SOP Pencemaran Air
4. Kriterian Pengukuran Kinerja Lingkungan

Peraturan dan persyaratan lainnya juga merupakan hal yang harus diperhatikan dalam
pelaksanaan konstruksi, mana, menurut Sistem Manajemen Lingkungan, semua
peraturan mengenai lingkungan hidup yang terkait dengan kegiatan konstruksi sudah
harus diidentfikasi diawal proyek. Dan dalam perjalannyapun harus selalu dimonitoring
dan dievaluasi, Apakah PP Presisi telah melaksanakan peraturan tersebut.
Setiap bulan, proyek harus melakukan penilaian terhadap kinerja lingkungan yang telah
direncanakan yang diseut Environmental Performance. Kriteria Pengukuran terdiri dari 6
bagian, yaitu :
1. Komitmen dan Leadership
2. Air
3. Udara
a. Kebisingan
b. Emisi Gas Buang
c. Getaran
Page 8 of 42
4. Penggunaan Sumber Daya Alam
a. Kayu
b. Listrik DLL
5. Pengelolaan Bahan dan Limbah B3
6. Housekeeping
Pada akhir tahun, perusahaan akan mengukur pencapian environmental performance. Tingkat
Pencapaian terdiri 5 (lima) tingkatan, yaitu :
Status Pencapaian Implementasi Uraian Peringkat

(%)
90-100 Taat Tidak ada pencemaran EMAS
76-89 Taat Lebih baik dari persaratan
minimal baku mutu & HIJAU
pengelolaan lingkungan
51-75 Taat Sesuai persyaratan minimal
BIRU
baku mutu
21-50 Tidak Taat Belum memenuhi/belum
MERAH
sesuai baku mutu
0-20 Sangat Tidak Belum melaksanakan
HITAM
Taat pengelolaan LH
Page 9 of 42
5. Target Environmental
Target green meliputi :
Page 10 of 42
Page 11 of 42
Page 12 of 42
Page 13 of 42
6. Manajemen Lingkungan
6.1 Pengujian Udara Ambien untuk mengukur kualitas udara di area proyek
6.2 Pengujian Emisi Gas Buang untuk mengendalikan dampak gas buang dari alat-alat proyek
6.3 Gudang Material B3
a. Ukuran dan bahan menyesuaikan area proyek

b. Rangkaian terbuat dari besi hollow atau material tidak mudah terbakar
c. Terdapat APAR, MSDS, Spill kit, Papan Nama, label, dan simbol keselamatan
d. Terdapat Log Book (pencatatan inventori limbah)
e. Memiliki ijin TPS B3 dari dinas LH
Page 14 of 42
6.4 Penyimpanan Bahan Bakar
a. Ukuran dapat menyesuaikan dengan design dan perhitungan serta selalu

terpasang drounding petir.
b. Wadah penampung harus dapat menampung 110% dari total volume BBM
c. Rangka terbuat dari besi atau hollow ( dengan sistem knockdown )
d. Warna biru dan kuning sesuai gambar.
e. Terdapat APAR, MSDS, Spill Kit, Papan Nama, Label, Simbol Keselamatan
Page 15 of 42
6.5 Rumah Genset
a. Genset menggunakan tipe SILENT dan dilengkapi atap

b. Ukuran dapat disesuaikan dengan proyek dan genset.
c. Material rangka terbuat dari besi hollow/ baja ringan/ material tidak mudah
terbakar dan dicat sesuai gambar.
d. Material dinding terbuat dari bahan yang tidak mudah terbakar dikombinasi
dengan kawat harmonika untuk ventilasi
e. Terdapat papan nama, label, simbol keselamatan, APAR, First Aid Box dan spill kit
serta informasi penggunaan APD.
6.6 Tempat Sampah 3 Jenis
a. Terdapat 3 warna jenis tempat limbah :

- Kuning untuk limbah non organik, misal : plastik, botol / kaleng minuman,
dll
- Hijau untuk limbah organik, misal : daun, limbah bekas dapur, dll
- Merah untuk limbah B3, misal : grease, kaleng cat, tinta kantor, dll.
Page 16 of 42
b. Tempat limbah berbentuk kotak digunakan untuk TPS ( Tempat Pembuangan
Sementara) di suatu proyek, bahan disesuaikan dengan proyek, namun memiliki
unsur tahan lama dan tersedia penutup.
c. Tempat limbah berbentuk bulat / ellips digunakan untuk TPS ( Tempat
Pembuangan Sementara ) , diletakkan di masing-masing area, misal (keet, shelter,
dapur, dll), bahan disesuaikan dengan proyek, bisa menggunakan limbah drum
bekas dengan dipotong jadi dua, diber rangka besi atau hollow dan terdapat
penutup
d. Terdapat label jenis limbah dan contoh limbah
e. Dilakukan pemilahan limbah sesuai dengan jenis dan karakternya
f. Dilakukan pencatatan berat/jumlah limbah.
6.7 Penampungan Limbah Cair

Penampungan limbah cair B3 yang diterapkan
6.8 SOP Pengendalian Spill Material B3

Staf dan pekerja dilatih dan bertanggung jawab untuk mengambil Tindakan
secepatnya pada kondisi lingkungan darurat.
6.8.1 Ruang Lingkup

a. Instruksi kerja ini mengatur tata cara mengendalikan dampak
lingkungan terhadap tumpahan material B3
b. Instruksi kerja ini berlaku di lingkungan kerja, baik di kantor pusat, dan
di proyek
6.8.2 Panduan Kerja

Pemeriksaan/ Persiapan Kerja
o Siapkan Bak Penampungan
o Siapkan Pasir/ Serbuk Kayu
o Gunakan Alat Keselamatan Kerja
6.8.3 Melaksanakan Pekerjaan

a. Jika terjadi tumpahan oli atau coolant pada mesin dengan jumlah besar
segera bersihkan dengan menggunakan serbuk kayu
Page 17 of 42
b. Isolasi atau tutup dengan sebruk kayu
c. Segera laporkan kepada HSE dan mencari bantuan kepada Team
Tanggap Darurat
d. Pastikan tumpahan tidak menyebar dengan cepat ke area lain
e. Jika proses berakhir lakukan pengecelan untuk menghindari tumpahan
berikutnya.
6.8.4 Mengakhiri pekerjaan

a. Pastikan tidak ada ceceran yang tertinggal
b. Bersihkan area kerja,buang sarung tangan, masker, dan majun pada
temoat yang telah disediakan
c. Buang serbuk kayu yang telah digunakan pada penampungan dan
dipisahkan dengan serbuk kayu yang belum dipakai/baru
6.8.5 Isi Spill Kit
Nama Barang Jumlah

Tanda peringatan 1 buah
SOP Penanganan spill material 1 buah
B3
Formulir laporan insiden 1 set
Apron 1 buah
Sarung tangan 2 pasang
Masker 2 pasang
Kacamatan 1 buah
Pinset 1 buah
Kertas tisu Min. 3 lembar
Skopdam scarper 1 buah
6.8.6 Pengukuran Kebisingan
Page 18 of 42
INTERAKSI DENGAN PEMBUAT PERATURAN
Nomor : Kode Kegiatan :
Hari : Petugas :
Tanggal : Jumlah Pekerja :
SUMBER
IDENTIFIKASI DAMPAK PENAGGULANGAN HASIL IDENTIFIKASI KETERANGAN
KEGIATAN
1. PEKERJAAN.............................
Hasil Identifikasi Setelah

Identikasi Besar Dampak Metode Pencegahan
Jenis Pekerjaan Penerapan Pencegahan
Permasalahan Yang Dirasakan Yang Dilakukan
Yang Dilakukan
Disetujui Diperiksa Dibuat
Direksi Teknis Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
Page 19 of 42
Lampiran Format Surat Pernyataan Ijin Penggunaan Lahan
Saya, yang bertandatangan di bawah ni :

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai pemilik sah dari lahan berdasarkan bukti sah kepemilikan No , Tanggal ….
Atau bukti sah lainnya berupa ….. (jelaskan) ........................ , dengan ini menyatakan bahwa
Saya setuju memberikan ijin lahan saya untuk digunakan oleh …....(jelaskan)......untuk dapat
digunakan pada konstruksi …................................... Shingga dapat bermanfaat bagi kepentingan
umum.
Lokasi Lahan :
Ukuran Lahan yang disumbangkan :
Ukuran sisa lahan :
Guna sisa lahan :
Status Kepemilikan lahan :
(mohon jelaskan batasan lahan dan status kepemilikan lahan serta peta bidang lahan dengan
tanda- tanda orientasi yang jelas)
Pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dari siapapun.
Tempat, tanggal perjanjian ini ditandatangani
Pihak Pemberi Ijin Pengguna
Rp. 6.000,- Materai Rp. 6.000,- Materai
Pemilik Lahan Penyewa
Lampiran : Peta lahan yang disumbangkan dan foto
Catatan : Salinan asli dari surat ini untuk disimpan oleh pemberi sumbangan lahan dan
oleh forum masyarakatsebagai bagian dari proposal. Salinan dari surat ini harus
disimpan di kantor kelurahan/desa.
Page 20 of 42
LAMPIRAN LAPORAN INSIDEN TERHADAP LINGKUNGAN
Hari : Petugas :
Tanggal
Tanggal
No. Nama Pemeriksaan Permasalahan Penanganan Status
Pelaporan
Terakhir
Page 21 of 42
LAMPIRAN LAPORAN INSIDEN K3 DAN KECELAKAAN KERJA
Hari : Petugas :
Tanggal Tingkat Jumlah Korban Jumlah Korban

No. Deskripsi Penanganan
Pelaporan Kecelakaan Cidera Jiwa
Page 22 of 42
LAMPIRAN INTERAKSI DENGAN PEMBUAT PERATURAN
Hari : Petugas :
Daftar Tanggal Tanggal Tanggal Diserahkan Status

No. Lokasi Pengajuan Dikeluarkan Kepada SM Area
Page 23 of 42
LAMPIRAN LAPORAN IZIN MELAKSANAKAN KEGIATAN
Hari : Petugas :
Waktu Mulai Waktu Selesai Penanggung

No. Kegiatan Tanggal Status
Kegiatan Kegiatan Jawab
Page 24 of 42
LAMPIRAN PENGAWASAN TERHADAP KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA
Hari : Petugas :
Tanggal
Hasil
No. Nama Pemeriksaan Permasalahan Penanganan Status
Pemeriksaan
Terakhir
Page 25 of 42
LAMPIRAN AKOMODASI PEKERJA
Hari : Petugas :
Jumlah Jumlah Tanggal

No. Tenaga Tenaga Pemeriksaan Kelengkapan Keterangan Laporan Status
Pendukung Setempat Terakhir
Page 26 of 42
LAMPIRAN PERMASALAHAN PEKERJA MENCAKUP KESEHATAN (HIV/AIDS)
Hari : Petugas :
Tanggal
No. Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Status Penanganan
Terakhir
Page 27 of 42
LAMPIRAN LAPORAN JUMLAH PEKERJA
Hari : Petugas :
Jumlah Jumlah Tanggal

Jenis
No. Tenaga Tenaga Pemeriksaan Keluhan Penanganan Status
Pendukung Setempat Terakhir
Kelamin
Page 28 of 42
LAMPIRAN PENGAWASAN TERHADAP TINDAK KEKERASAN TERKAIT GBV
(Gender Based Violence) MAUPUN VAC (Violence Against Children)
Hari : Petugas :
Tanggal
No Tanggal Jumlah
Nama Permasalahan Penanganan Inspeksi Status
. Pelaporan Pelaporan
Terakhir
Page 29 of 42
LAMPIRAN LAPORAN DAN JADWAL PELATIHAN UNTUK PEKERJA
Hari : Petugas :
No. Nama Jenis Pelatihan Tanggal Lokasi Keterangan
Page 30 of 42
LAMPIRAN PENGAWASAN TERHADAP LINGKUNGAN DAN SOSIAL
Hari : Petugas :
No. Nama Tanggal Inspeksi Hasil Inspeksi Permaslahan Penanganan Status
Page 31 of 42
LAMPIRAN PELAPORAN KELUHAN TENAGA KERJA
Hari : Petugas :
Jumlah
No Tanggal Jenis
Nama Permasalahan Penanganan Laporan Status
. Pelaporan Laporan
Sejenis
Page 32 of 42
LAMPIRAN LALU LINTAS KENDARAAN DAN PERALATAN
Hari : Petugas :
No. Tanggal Lokasi Kerusakan Penyebab Tindak Lanjut Keterangan
Page 33 of 42
LAMPIRAN MITIGASI DAN MASALAH LINGKUNGAN DAN SOSIAL
Hari : Petugas :
No. Tanggal Lokasi Dampak Penyebab Tindak Lanjut Keterangan
Page 34 of 42
LAMPIRAN LAPORAN PELANGGARAN TERHADAP PERATURAN DAN PERIZINAN
SERTA KOMITMEN KERJA
Hari : Petugas :
Jenis
No. Nama Tanggal Penjelasan Penanganan Sanksi Keterangan
Pelanggaran
Page 35 of 42
MATRIK
LINGKUNGAN, SOSIAL, KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA (LSK3)
LINGKUNGAN, SOSIAL, KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA (LSK3)

MATRIK UNTUK LAPORAN KEMAJUAN
Matrik untuk pelaporan harian/mingguan/bulanan dibuat oleh kami

kontraktor yang kemudian diperiksa oleh Pengawas pekerjaan meliputi :
a. Insiden terhadap lingkungan atau ketidaksesuaian dengan persyarat an kontrak, termasuk
kontaminasi, pencemaran atau kerusakan terhadap tanah atau sumber daya air;
b. Insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja, kecelakaan, korban jiwa dan korban cedera yang
memerlukan perawatan;
c. Interaksi dengan pembuat peraturan: identifikasi instansi terkait, tanggal, subjek, hasil
(laporkan negatif jika tidak ada);
d. Status semua izin dan perjanjian:
[Catatan untuk Pokja: Pokja perlu menyesuaikan jenis izin/persetujuan dan
menyesuaikan dengan lingkup pekerjaan fisik yang akan dilakukan, karena
contoh daftar perijinan diatas adalah untuk kegiatan konstruksi jalan]
e. Pengawasan terhadap Kesehatan dan Keselamatan Kerja:

 Petugas keamanan: jumlah hari bekerja, jumlah inspeksi penuh & inspeksi
parsial, laporan untuk konstruksi / manajemen proyek;
 Jumlah pekerja, jam kerja, matrik penggunaan APD (persentase pekerja
dengan peralatan perlindungan pribadi lengkap (APD), sebagian, dll.),
pelanggaran pekerja yang diamati (berdasarkan jenis pelanggaran, APD atau
sebaliknya), peringatan yang diberikan, peringatan berulang diberikan, tindak
lanjut yang diambil (jika ada)
f. Akomodasi pekerja:
 jumlah tenaga kerja pendatang, jumlah tenaga kerja setempat;
 tindakan yang diambil untuk merekomendasikan / memerlukan perbaikan
kondisi, atau untuk memperbaiki kondisi.
 tanggal pemeriksaan terakhir, dan terutama pemeriksaan terhadap
kesesuaian akomodasi terhadap hukum nasional dan lokal serta kewajaran,
termasuk air bersih, sanitasi, ruang, dll;
g. HIV/AIDS: penyedia layanan kesehatan, informasi dan / atau pelatihan, lokasi

Klinik, jumlah penyakit tidak aman atau perawatan penyakit dan diagnosis
(tidak ada nama yang disebutkan);
Page 36 of 42
MATRIK
h. Gender (untuk tenaga kerja pendatang dan pekerja setempat, secara terpisah): jumlah pekerja
wanita, persentase tenaga kerja, isu-isu gender yang diangkat dan ditangani (keluhan
referensi silang atau bagian lain yang diperlukan);
 Pengawasan dan upaya pencegahan terkait Kekerasan Berbasis Gender
(Gender Based Violence/GBV) maupun Kekerasan Terhadap Anak (Violence
against Children/VAC), antara lain pencegahan terhadap: Pelecehan Seksual
(misalnya melarang penggunaan Bahasa atau perilaku yang tidak pantas,
melecehkan, kasar, pornoaksi, provokatif, merendahkan atau tidak pantas,
khususnya terhadap wanita dan anak-anak);
 Kekerasan atau pemaksaan (misalnya pelarangan segala bentuk kegiatan seks
komersial termasuk didalamnya imbalan secara seksual, atau bentuk perilaku
lain yang memalukan, merendahkan atau ada unsur pemaksaan); iii.
Perlindungan terhadap anak- anak (termasuk larangan terhadap pelecehan,
menodai, atau perilaku menyimpang terhadap anak-anak, membatasi interaksi
dengan anak- anak, dan memastikan keselamatan anakanak disekitar lokasi
kerja). Sosialisasi prosedur aduan formal dan informal terhadap tindak
kekerasan terhadap anak-anak dan wanita, pelecehan seksual, penyebaran
informasi atau selebaran pelarangan tindak kekerasan dan pelecehan
seksual di lokasi kerja, pengaduan yang diterima dan pengaduan yang ditangani
serta sanksi yang dijatuhkan kepada pelaku tindak kekerasan maupun
pelecehan.
i. Pelatihan:
 jumlah pekerja baru, jumlah pekerja yang mendapat pelatihan, tanggal pelatihan;
 jumlah dan tanggal toolbox talks (pembicaraan terkait K3 rencana dan
review), jumlah pekerja yang menerima pelatihan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3), pelatihan lingkungan dan sosial;
 jumlah dan tanggal penyuluhan HIV / AIDS maupun GBV dan VAC, jumlah
pekerja yang menerima pelatihan (bulan ini dan di masa lalu); pertanyaan yang
sama untuk sensitivitas gender, pelatihan flaglady / flagman.
j. Pengawasan terhadap lingkungan dan sosial:

 Ahli Lingkungan Hidup (CTC/DSC): hari kerja, lokasipemeriksaan dan jumlah
pemeriksaan/kunjungan(ruas jalan, basecamp, akomodasi, quarry, borrow pit,
lokasi yang tercemar/rusak, rawa, perlintasan hutan, dll.), menyoroti
kegiatan/temuan (termasuk pelanggaran terhadap lingkungan dan/atau sosial,
tindakan yang diambil), laporan kepada Ahli lingkungan/sosial/ Pengawas
Pekerjaan /GS;
Page 37 of 42
MATRIK
 Ahli Sosial (CTC/DSC): hari kerja, jumlah pemeriksaan/kunjungan ke

lokasi(berdasarkan lokasi: ruas jalan, basecamp, akomodasi, quarry,
 borrow pit, lokasi yang tercemar/rusak, klinik, dll.), menyoroti kegiatan (termasuk
pelanggaran persyaratan lingkungan dan/atau sosial yang diamati, tindakan
yang diambil, awareness campaign/penyuluhan),
 laporan kepada ahli lingkungan dan/atau ahli sosial/ Pengawas Pekerjaan/ GS; dan
[Catatan: Pokja perlu menyesuaikan dengan lingkup pekerjaan
 fisik yang akan dilakukan, karena contoh ini adalah untuk kegiatan konstruksi
jalan]
 Wakil Pengamat Masyarakat: hari kerja (jam buka pusat komunitas), jumlah
orang yang bertemu, menyoroti kegiatan (masalah yang diangkat, dll.), melaporkan
kepada ahli lingkungan/ sosial/ Pengawas Pekerjaan/ GS.
k. Keluhan: daftar keluhan bulan ini dan keluhan yang belum terselesaikan berdasarkan tanggal
yang diterima, yang mengajukan keluhan (pelapor), bagaimana diterima, kepada siapa yang
dirujuk untuk tindak lanjut, resolusi dan tanggal (jika selesai), resolusi data dilaporkan
kepada pelapor, tindak lanjut apa pun yang diperlukan (referensi silang dengan bagian lain
sesuai kebutuhan):
 Keluhan pekerja;
 Keluhan masyarakat
 Keluhan terkait tindak kekerasan berbasis gender (GBV) dan kekerasan terhadap
anak (VAC)
l. Lalu lintas dan kendaraan / peralatan:

 kecelakaan lalu lintas yang melibatkan kendaraan & peralatan proyek: berikan
tanggal, lokasi, kerusakan, penyebab, tindak lanjut;
 kecelakaan yang melibatkan kendaraan atau properti non-proyek (juga
dilaporkan dalam metrik segera): memberikan tanggal, lokasi, kerusakan, penyebab,
tindak lanjut;
 kondisi keseluruhan kendaraan / peralatan (penilaian subjektif oleh pencinta
lingkungan); perbaikan dan pemeliharaan non-rutin diperlukan untuk
 meningkatkan keselamatan dan / atau kinerja lingkungan (untuk mengendalikan
asap, dll.).
m. Mitigasi dan masalah lingkungan dan sosial (apa yang telah dilakukan):
 debu: jumlah mobil tanki penyiram yang bekerja, jumlah penyiraman / hari,
jumlah keluhan, peringatan yang diberikan oleh pemerhatilingkungan, tindakan
Page 38 of 42
MATRIK
yang diambil untuk menyelesaikan; highlights dari pengendalian debu di quarry

(penutup, semprotan, status operasional); % dari truk pengangkut material
dengan penutup, tindakan yang diambil untuk kendaraan yang tidak tertutup;
 pengendalian erosi: kontrol yang dilaksanakan pada tiap lokasi, status pelintasan
air, inspeksi dan hasil lingkungan hidup, tindakan yang diambil untuk
menyelesaikan masalah, perbaikan darurat yang diperlukan untuk
mengendalikan erosi / sedimentasi;
 quarry, lokasi penumpukan, lokasi pembuangan, AMP, batching plant:
identifikasi kegiatan utama yang dilakukan bulan ini di masing-masing tempat,
dan menyoroti perlindungan lingkungan dan sosial: pembukaan lahan,
penandaan batas, pengupasan lapisan tanah, manajemen lalu lintas, perencanaan
dekomisioning, pelaksanaan dekomisioning;
 peledakan: jumlah ledakan (dan lokasi), status pelaksanaan rencana peledakan
(termasuk pemberitahuan, evakuasi, dll.), insiden kerusakan atau keluhan di luar
lokasi (rujuk silang bagian lain sesuai kebutuhan);
 pembersihan tumpahan, jika ada: bahan tumpah, lokasi, jumlah, tindakan yang
diambil, pembuangan material (laporkan semua tumpahan yang menghasilkan air
atau kontaminasi tanah;
 pengelolaan limbah: jenis dan jumlah yang dihasilkan dan dikelola, termasuk
jumlah yang diambil di luar lokasi (dan oleh siapa) atau digunakan kembali
/didaur ulang / dibuang di tempat;
 rincian penanaman pohon dan mitigasi lainnya yang diperlukan dilakukan bulan
ini;
 perincian tentang mitigasi perlindungan air dan rawa diperlukan dilakukan bulan
ini;
 mitigasi atau pemulihan terhadap resiko kecelakaan bagi warga, gangguan atau
kerusakan terhadap jalan akses yang dilalui kendaraan proyek pengangkutan
peralatan, material dan tenaga kerja;
 mitigasi gangguan suara terhadap lingkungan pemukiman;
 mitigasi atau pemulihan terhadap gangguan atau kerusakan terhadap fasilitas
umum, saluran irigasi, drainase.
n. Kepatuhan terhadap peraturan, persyaratan perizinan dan komitmen terhadap lingkungan dan
sosial :
 status kepatuhan untuk kondisi semua persyaratan/perizinan yang relevan,
untuk Pekerjaan, termasuk kuari, dll.): pernyataan kepatuhan atau daftar
masalah dan tindakan yang diambil (atau diambil) untuk mencapai kepatuhan;
 status kepatuhan persyaratan terhadap dokumen terkait lingkungan dan sosial:
Page 39 of 42
MATRIK
pernyataan kepatuhan atau daftar masalah dan tindakan yang diambil (atau diambil)
untuk mencapai kepatuhan ;
 isu-isu lain yang belum terselesaikan dari bulan-bulan sebelumnya yang
 berkaitan dengan lingkungan dan sosial: pelanggaran lanjutan, kegagalan
 peralatan lanjutan, terus kurangnya penutup kendaraan, tumpahan tidak
ditangani, masalah kompensasi atau peledakan terus, dll. Referensi silang
 bagian lain yang diperlukan.
Page 40 of 42
MATRIK
MATRIK PEKERJAAN LINGKUNGAN, SOSIAL, KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (LSK3)

Nama Perusahaan PT.
: PPRE PP Presisi
- SASM KSO Tbk
Proyek : Remedial
Paketdan Penanganan
Rehabilitasi Sedimentasi
Jalan Bendungan di Pulau Lombok II
Secang-Pringsurat-Bawen
Lokasi Jawa
: Nusa Tengah
Tenggara Barat
Pengelolaan Pemantauan Lingkungan Hidup Instansi

Jenis Aspek Jenis dampak Objektif Pengelolaan
No Spesifik Kegiatan Tolak Ukur Dampak Lingkungan Hidup Lokasi PLH
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup Metode Frekuensi
(PLH) Pelaporan
Pemantauan Pemantauan
Aktivitas Kantor
1 Insiden terhadap Pencemaran Estetika Peraturan Pemerintah Lingkungan Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan BPLH
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lapangan
2 Insiden Kesehatan Kecelakaan saat di Estetika Peraturan Pemerintah Lingkungan Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Dinas PU
dan Keselamatan lokasi proyek Lingkungan Lapangan
Kerja, kecelakaan,
korban jiwa dan
korban cedera yang
memerlukan
perawatan
3 Interaksi dengan Update peraturan Estetika Peraturan Pemerintah Lingkungan Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Dinas PU
pembuat peraturan yang terbaru Lingkungan Lapangan
4 Status semua izin dan Pembuatan izin jika Estetika Peraturan Pemerintah Lingkungan Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Depnaker
perjanjian mau melaksanakan Lapangan setempat
kegiatan
5 Pengawasan terhadap Pembuatan izin jika Estetika Peraturan Pemerintah Lingkungan Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Depnaker
Kesehatan dan mau melaksanakan Lapangan setempat
Keselamatan Kerja kegiatan
6 Akomodasi pekerja Penyediaan Lapangan Kebijakan Proyek Sosial Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Pimpinan Proyek
transportasi Lapangan
karyawan saat
bekerja
7 HIV/AIDS Pemeriksaan dan Kesehatan Peraturan pemerintah Sosial Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Dinas Kesehatan
penyuluhan dan kesehatan pekerja Lapangan
kesehatan terutama
HIV/AIDS
8 Gender (untuk tenaga Pembuatan lokasi Lapangan Peraturan pemerintah Sosial Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Pimpinan Proyek
kerja pendatang dan untuk pekerja secara dan kebijakan proyek Lapangan
pekerja setempat, terpisah
secara terpisah)
Page 41 of 42
MATRIK
Pengelolaan Pemantauan Lingkungan Hidup Instansi

Jenis Aspek Jenis dampak Objektif Pengelolaan
No Spesifik Kegiatan Tolak Ukur Dampak Lingkungan Hidup Lokasi PLH
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Hidup Metode Frekuensi
(PLH) Pelaporan
Pemantauan Pemantauan
Aktivitas Kantor
9 Pengawasan dan Pemeriksaan dan Kesehatan Peraturan pemerintah Sosial Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Komnas HAM
upaya pencegahan penyuluhan dan kesehatan pekerja Lapangan dan KPAI
terkait Kekerasan prosedur aduan
berbasis Gender formal dan informal
(Gender Based terhadap tindak
Violence/GBV) kekerasan
maupun Kekerasan
Terhadap Anak
(Violence Against
Children/VAC)
10 Pelatihan Pembuatan jadwal Lapangan Kebijakan Proyek Sosial Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Pimpinan Proyek
untuk pekerja Lapangan
mengikuti pelatihan
kerja
11 Pengawasan terhadap Pembuatan izin jika Estetika Peraturan Pemerintah Lingkungan Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan BPLH
lingkungan dan sosial mau melaksanakan Lapangan Depnaker
kegiatan setempat
12 Keluhan Pemeriksaan dan Lapangan Kebijakan Proyek Sosial Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Pimpinan Proyek
penyuluhan Lapangan
prosedur pelaporan
keluhan serta tindak
lanjut yang
diperlukan
13 Lalu lintas dan Pembuatan izin jika Estetika Peraturan Pemerintah Lingkungan Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Depnaker
kendaraan/peralatan mau melaksanakan Lapangan setempat
kegiatan
14 Mitigasi dan masalah Pemeriksaan Estetika Peraturan Pemerintah Lingkungan Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan BPLH
lingkungan dan sosial mitigasi dan masalah Lapangan
(apa yang telah lingkungan yang
dilakukan) telah dilakukan
15 Kepatuhan terhadap Pemeriksaan, Estetika Peraturan Pemerintah Lingkungan Pengecekan Berkala Area proyek Pengamatan Bulanan Depnaker
peraturan, penyuluhan Lapangan setempat
persyaratan perizinan peraturan yang
dan komitmen berlaku dan perlu
terhadap lingkungan adanya izin jika mau
dan sosial melaksanakan
kegiatan
Page 42 of 42

Matriks LSK3 Versi 1 Rev 00 Secang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Matriks LSK3 Versi 1 Rev 00 Secang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN LSK3

MATRIK PEKERJAAN LINGKUNGAN SOSIAL,

PT. PP PRESISI TBK

Kontraktor : PT. PP Presisi Tbk

Matrik Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan

Environmental Management System – General Guidelines on Principles,

Total Nomor Halaman

DAFTAR MINOR MAJOR ACTION PLAN

Jenis Perundang-undangan PENTING

Pengendalian Kerusakan Tanah :

Baku Mutu Kebisingan: Kep. Men.

2 R Traffic Management Kemacetan lalu lintas Security 1

Contoh Form Action Plan IPPAL

4. Kriterian Pengukuran Kinerja Lingkungan

Status Pencapaian Implementasi Uraian Peringkat

6.3 Gudang Material B3

a. Ukuran dan bahan menyesuaikan area proyek

a. Ukuran dapat menyesuaikan dengan design dan perhitungan serta selalu

a. Genset menggunakan tipe SILENT dan dilengkapi atap

6.6 Tempat Sampah 3 Jenis

a. Terdapat 3 warna jenis tempat limbah :

6.7 Penampungan Limbah Cair

6.8 SOP Pengendalian Spill Material B3

6.8.1 Ruang Lingkup

6.8.2 Panduan Kerja

6.8.3 Melaksanakan Pekerjaan

6.8.4 Mengakhiri pekerjaan

6.8.5 Isi Spill Kit

Nama Barang Jumlah

6.8.6 Pengukuran Kebisingan

Tanggal : Jumlah Pekerja :

Hasil Identifikasi Setelah

Disetujui Diperiksa Dibuat

Direksi Teknis Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

Saya, yang bertandatangan di bawah ni :

Ukuran Lahan yang disumbangkan :

Ukuran sisa lahan :

Guna sisa lahan :

Status Kepemilikan lahan :

Pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dari siapapun.

Tempat, tanggal perjanjian ini ditandatangani

Pihak Pemberi Ijin Pengguna

Rp. 6.000,- Materai Rp. 6.000,- Materai

Pemilik Lahan Penyewa

Lampiran : Peta lahan yang disumbangkan dan foto

Nomor : Kode Kegiatan :

Tanggal : Jumlah Pekerja :

Disetujui Diperiksa Dibuat

Direksi Teknis Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

Nomor : Kode Kegiatan :

Tanggal : Jumlah Pekerja :

Tanggal Tingkat Jumlah Korban Jumlah Korban

Disetujui Diperiksa Dibuat

Direksi Teknis Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

Nomor : Kode Kegiatan :

Tanggal : Jumlah Pekerja :

Daftar Tanggal Tanggal Tanggal Diserahkan Status

Disetujui Diperiksa Dibuat

Direksi Teknis Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

Nomor : Kode Kegiatan :

Tanggal : Jumlah Pekerja :

Waktu Mulai Waktu Selesai Penanggung

Disetujui Diperiksa Dibuat