PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DEARAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I Telp : 021-8711189 Fax : 021-8718995
Email : rsuciracas@yahoo.com
Jakarta Timur Kode Pos : 13720

Lamp : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Perbaikan Alat Kedokteran

Kepada Yth,
Elektromedis RSUD Ciracas
Di Tempat

Sehubungan dengan kebutuhan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah

Ciracas, maka untuk dapat menunjang peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat,
kami mohon kiranya untuk mengadakan perbaikan alat di di bawah ini :

No Nama Alat Keterangan Kerusakan Jumlah

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan agar dapat segera ditindaklanjuti dan atas
bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Tempat,Tanggal
Penanggung Jawab Ruangan

………………………………
(Nama Jelas)