PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telp./Fax (0370) 7502424/7502992 Mataram
Kode Post : 83232 Email:rsud@ntbprov.go.id. Website:rsud.ntbprov.go.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA PASIEN

PENGGUNAAN RUANGAN ………………………..
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Yang bertanda Tangan di bawah ini:

Nama :
TTL :
Alamat :
Hubungan dengan pasien : diri sendiri/orang tua/anak/lainnya…………………..*

Menyatakan memang benar telah dijelaskan bahwa kondisi Ruangan………………… Kamar

nomor………………saat ini dalam kondisi baik dan bisa digunakan untuk merawat pasien.
Adapun kondisi sarana yang belum bisa digunakan secara baik oleh karena sedang dalam masa
perbaikan/penggantian adalah sbb:
1.
2.
3.
4.
5.

Kami menyatakan bersedia menempati ruangan sebagaimana dimaksud di atas, dan tidak
mempermasalahkan terhadap keterbatasan ruangan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Saksi 1. ………………………. (pihak keluarga) Mataram,

Yang menyatakan

Saksi 2. ………………………. (Pihak RS)

(…………………………………)

*coret yang tidak perlu