FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/SMK *)
JALUR AFIRMASI – KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)

FORMAT : 4.1

1. Nama Calon Peserta Didik : ..........................................................................................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir :...........................................................................................................
3. Asal Satuan Pendidikan dan Lulusan Tahun : ..............................................................................
4. Agama : .........................................................................................................................................
5. Nama Orang Tua : .........................................................................................................................
6. Nama Wali : .................................................................................................................................
7. Alamat Orang Tua/ Wali*) : ...........................................................................................................
a. Kampung/ Blok/ Jalan*) ............................................................................................................
b. RT............ RW........... Kelurahan/ Desa*) ................................................................................
c. Kecamatan ................................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota*) ......................................................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan: ……………………………..……… (diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone : ..........................................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua/ Wali : ........................................................................................................
10. Agama : .......................................................................................................................................
11. Dokumen Pendukung yang dimiliki sebagai KETM (Kartu Penanganan Program Kemiskinan/
Terdaftar pada DTKS Dinsos) :
Kartu Keluarga Harapan (KKH), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), Kartu Indonesia Pintar (KIP),
Kartu Indonesia Sehat (KIS), Surat Keterangan dan Pakta Integritas Kepala Sekolah Asal *)
12. No. Kartu Keluarga: ....................................................................................................................
13. Satuan Pendidikan yang dituju:
1. Pilihan 1 : SMA/SMK *) ……………………………………………………………………
Program/Kompetensi keahlian : ……………………………………………………………...
2. Pilihan 2 : SMA/SMK *) ……………………………………………………………………
Program/Kompetensi keahlian : ……………………………………………………………..

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut
tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2021

Mengetahui,
Orang tua Calon Peserta Didik,

_________________ ______________
Catatan:
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru)
SMA/ SMK *)
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT
FORMAT : 9

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap Orang Tua/ Wali*)
2. Nama Calon Peserta Didik
3. Alamat Rumah
a. Kampung/ Blok/ Jalan*)
b. RT......... RW........ Kelurahan/ Desa*)
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota*)
4. Nomor Kartu Keluarga
5. Nomor Telephone/ Hand Phone/email
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
...........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................
: .........................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah sesuai
aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau perbuatan yang
melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.
.........................., .................... 2021
Yang membuat pernyataan,
Ttd
Bermaterai 10.000

......................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 CIWARINGIN
Jl. Urip Sumohardjo Ds. Bringin Kec. Ciwaringin 45167

PAKTA TANGGUNG JAWAB MUTLAK /INTEGRITAS

TENTANG KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Nama Lengkap : EDY ROSADI, S.Pd
B. Jabatan : Kepala Sekolah
C. Unit Kerja : SMP Negeri 2 Ciwaringin
D. Alamat Unit Kerja : Jl. Urip Sumohardjo Ds. Bringin Kec. Ciwaringin
Kab. Cirebon 45167
E. Alamat Rumah :
a. Kp./ Blok/ Jl. Perumahan Bumi Asri Pamijahan
RT.15 RW. 03 Kel/ Desa *) : Pamijahan
b. Kecamatan : Plumbon
c. Kabupaten/ Kota *) : Cirebon
F. Nomor Telephone/ Handphone : 081223800341

MENYATAKAN :
1. Bahwa Calon Peserta Didik
a. Nama : ...................................................................................
b. Putra/i dari : ...................................................................................
c. Asal sekolah : ...................................................................................
d. Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

adalah siswa tergolong Kelurga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) saat calon peserta didik menjadi
siswa di sekolah kami.
2. Demikian data yang saya berikan tentang calon peserta didik tidak mampu yang akan melanjutkan ke
jenjang pendidikan menengah adalah benar berdasarkan data pada saat calon peserta didik menjadi
siswa di sekolah kami dan dapat dipertanggungjawabkan.
3. Jika ditemukan ada manipulasi data, kami sebagai kepala sekolah siap mendapat sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
sebenarnya.
Ciwaringin,……. Juni 2021
Yang membuat pernyataan,
Ttd

Bermaterai 10.000

EDY ROSADI, S.Pd

NIP. 19651108 198903 1 008
 PENETAPAN TITIK KOORDINAT
TEMPAT DOMISILI CALON PESERTA DIDIK

Format:12

Yang bertandatangan di bawah ini,

1. Nama : .......................................................................................................................
2. Alamat : .......................................................................................................................
3. No. KTP : .......................................................................................................................

Adalah Orang Tua/ Wali*) Calon Peserta Didik,

1. Nama : .......................................................................................................................
2. Asal Sekolah : .......................................................................................................................
3. Alamat : .......................................................................................................................
4. No.Kartu Keluarga : .......................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, telah melaksanakan penetapan titik koordinat tempat domisili Calon Peserta
Didik untuk kepentingan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) bersama operator sekolah dan menyatakan
SETUJU DITETAPKAN dan TIDAK AKAN MENUNTUT APAPUN atas penetapan yang sudah dilakukan
dengan hasil penetapan titik koordinat ………………………………………………………..

………………….., ……………….2021
Orangtua/wali Calon Peserta Didik
*)
Operator PPDB
SMA/SMK …………………….……….

________________________ _______________________________