POSYANDU :
DESA :
BULAN :
NO NAMA ANAK NAMA ORTU JK TGL RIWAYAT RIWAYAT SOSIAL BUDAYA JMH UMUR BULAN
LAHIR IMUNISASI PNYAKIT PDKK PKRJAAN SAUDARA BB TB BB/U TB/U BB/TB
ORTU ORTU
Yang melapor
……………………………