DAFTAR TILIK

DOKUEMN LEVEL KODE

DAFTAR TILIK
JUDUL : (SENAM IBU HAMIL ) TANGGAL
DIKELUARKAN :

BIDANG KEILMUAN : NO REVISI DAN RUJUKAN :

KEPERAWATAN MATERNITAS

NO BUTIR EVALUASI PENILAIAN KETERANGAN

0 1 2
ASPEK KOGNITIF
1 Jelaskan Analisa data kasus
2 Jelaskan Dx. Kep yang muncul
3 Jelaskan prinsip Tindakan yang akan dilakukan
4 Kelengkapan dan ketepatan alat
ASPEK PSIKOMOTOR
PERSIAPAN
Persiapan Alat
1
2
…..
Persiapan Pasien
1
2
…..
PELAKSANAAN
1
2

….
DOKUMENTASI
1 Waktu
2 Yang melakukan tindakan
ASPEK AFEKTIF
1 Mengucapkan salam terapeutik
2 Menjaga privasi klien
3 Menjaga keselamatan klien
4 Bersikap empati kepada klien
SCORE

Keterangan :
NILAI : Nilai Keseluruhan X 100
(jumlah butir evaluasi)