PEMERINTAH KABUPATEN

REMBANG KECAMATAN SEDAN

DESA MENORO

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Menoro

Kecamatan Sedan Kabupaten Rembang Provinsi Jawa Tengah, dengan ini
menerangkan Bahwa :
Nama :

Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Surat Keterangan Jalan ini kami berikan kepada nama tersebut di atas
untuk mengangkut kayu hasil dari perkebunan masyarakat Desa Menoro
Kecamatan Sedan Kabupaten Rembang Provinsi Jawa Tengah dengan
menggunakan Angkutan Transportasi Darat:
Jenis :
Nomor Polisi :
Tujuan :
Adapun jenis kayu hasil perkebunan masyarakat yang akan
diangkut adalah sebagai berikut :
1. ...............................................
2. ………………………………
3. ………………………………
Demikian Surat Keterangan Jalan ini diperbuat dengan sebenarnya dan
diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menoro,
2017
Kepala Desa Menoro
H. Jidan