P T .

CHANDRAMUKTI ABIMANTRANA TRANSFINIT

Perencanaan – Pengawasan – Perizinan
Jl. Raya H. BosihSelang No.138, Cibitung, Bekasi, Jawa Barat, 17250
0813-1079-0949 chandramukti.engineering@gmail.com https://chandramuktiengineering.com/

Form Checklist
Dokumen Pekerjaan Sertifikat Laik Fungsi
(SLF)

Lampiran Utama

N o. D okumen Ada T idak Keterangan

1 Surat Ijin Mendirikan Bang un an (IM B)
2 Site Plan IMB yang disahkan oleh pemda setempat
3 Sertifikat Hak Guna Bangun an (BPN )
4 Surat P e r m o h o n a n S L F ( M a t e r a i R p . 1 0 . 0 0 0 ) Format dari Chandramukti
5 Surat Pernyataan dan Keabsahan Dokumen (Materai Rp. 10.000) Format dari Chandramukti
6 Surat Kuasa kepengurusan SLF (Materai Rp. 10.000) Format dari Chandramukti
7 Surat Pernyataan Membuat Sumur Resapan (Materai Rp. 10.000) Format dari Chandramukti
8 C ompany Profile
9 Laporan Akhir Direksi Pengawas Pembangunan
10 N PWP Perusah aan
11 NPWP Pemohon
12 Surat D omisili Perusah aan
13 KTP Pemohon
14 Surat Akta Perusahaan
15 Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham
16 Surat R ekom endasi dan Laporan U KL-U PL / AM D AL (BPL H )
17 Surat ANDALALIN (dari PTSP dan DISHUB)
18 SLO Listrik
19 SLO Genset
20 SLO Penangkal Petir
21 SLO Lift
22 SLO Instalasi Proteksi Kebakaran
23 Surat Ijin Penggunaan Tanah (SIPPT)/ IPPR
24 Surat Ketetapan Rencana Kota (KRK) dari PTSP
25 Surat Pembayaran Pajak (PBB)
26 As built drawing bangunan gedung yang telah disahkan dan soft copy
 P T . CHANDRAMUKTI ABIMANTRANA TRANSFINIT
Perencanaan – Pengawasan – Perizinan
Jl. Raya H. BosihSelang No.138, Cibitung, Bekasi, Jawa Barat, 17250
0813-1079-0949 chandramukti.engineering@gmail.com https://chandramuktiengineering.com/

Lampiran Teknis

N o. Dokumen Ada T idak Keterangan

1 As Built Drawing/Gambar Terbangun (Arsitektur, Struktur & M EP )

Laporan Perhitungan Struktur (S truktur Bangu nan D an
2
Struktur Pondasi)
Uji Kuat Tekan Beton dari Kontraktor Pelaksana Sample
3
Pengecoran Beton
4 U ji Kuat Tarik dan Bending Baja dari Konsultan Perencana
Spesifikasi Teknis Elemen Komponen MEP (Hydrant,
6 Splinkler, Petir, Listrik, Automatic Fire Alarm , Apar, Jaringan
Perpipaan, Jaringan sirkulasi udara bang unan , G enset, )

7 Spesifikasi Trafo, M VM D P , LVM DP , dan LVS D P

D ata pemeliharaan terakhir M VM D P , Trafo, LVM D P dan
8
LVS D P .
9 Pengu kuran Therm ografi
10 S ingel line instalasi lis trik .
11 D ata PLN terpasang / D ata pelanggan
12 Instalasi P lambing D alam Bangunan G edung
 P T . CHANDRAMUKTI ABIMANTRANA TRANSFINIT
Perencanaan – Pengawasan – Perizinan
Jl. Raya H. BosihSelang No.138, Cibitung, Bekasi, Jawa Barat, 17250
0813-1079-0949 chandramukti.engineering@gmail.com https://chandramuktiengineering.com/

Lampiran Teknis

N o. D okumen Ada T idak Keterangan

Pelaporan Pengujian S is tem Proteksi Kebakaran (H id rant,Splinkler

1 Automatic F ire A larm , Apar) beserta Laporan /
Bukti Pengujian / Pemeliharaan dan Pemeriksaan Berkala.
2 Laporan Pengujian H id rostatic Test
3 Laporan Pengujian S is tem Pengujian Instalasi Listrik
4 Laporan Pengujian S is tem Pengujian Instalasi Lift
Laporan Pengujian S is tem Pengujian Instalasi Penyalur Petir
5

6 Surat Izin dan laporan pengujian Instalasi G as Medik*

Surat Izin Pengelolaan Lim bah B 3 untuk Kegiatan
7
Penyimpanan Limbah B 3 D inas Lingkungan H idup
8 Perjanjian Pengelolaan Limbah D engan P ihak ke-3
Persyaratan kriteria R uangan Khu sus Banguna n R umah Sakit *
9

Surat Izin terkait fungsi dari R uangan (R uang R adiologi, R uang

10 O perasi dan R uangan lainnya yang memiliki fungsi
khusus) *

Penanggung Jawab Dokumen :

Nama :
Jabatan :
CP :
Keterangan : * : Dokumen tambahan Khusus Untuk Bangunan Rumah Sakit.