PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGAL BARAT
JL. Hang Tuah No. 19 Kecamatan Tegal Barat Kota Tegal
Email : ptb.dinkeskotategal@yahoo.com
PARTOGRAF

No.Register : Nama Ibu / Bapak : / Umur : / G P A Hamil mgg

No.RB : Masuk Tanggal : Jam : WIB Alamat :

Ketuban Pecah : + / - Sejak jam : WIB Mules sejak jam : WIB

200

190

180

Denyut 170

Jantung 160

Janin 160

( x/menit ) 150

140

130

120

110

100

90

80

Air Ketuban
Penyusupan

10
Pembukaan servik (cm) beri tanda X

9
A K
D D A
P A I N
8

7 A S E R T
W B
6

5
turunnya kepala

beri tanda O

Waktu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

(jam)

Kontraksi < 20 4

Tiap 20 - 40 3

10 menit > 40 2

Oksitosin U/I
tetes/menit

Obat dan
cairan IV

· Nadi 180

170

160

150

140

130

Tekanan 120

darah 110

100

90

80

70

60

Temperatur °C

Protein
Urine : Aseton
Volume

Makan terakhir :
Jam : …… Jenis : ……. Porsi : ………

Minum Terakhir:
Jam : …… Jenis : ……. Porsi : ………

Kepala Puskesmas Tegal Barat Penolong Persalinan 1 Penolong Persalinan 2

Kota Tegal

dr. Bambang Kuswanto …………………………………… ……………………………………

NIP. 19651107 200212 1 004 NIP. NIP.
CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : ……………………………………………………….. 24. Masase fundus uteri ?
2. Nama bidan : ………………………………………………………..  Ya
3. Tempat persalinan : ………………………………………………………..  Tidak, alasan : ……………………………………………………
 Rumah ibu  Puskesmas 25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / Tidak
 Polindes  Rumah sakit Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
 Klnik swasta  Lainnya : ……………….. a. …….………………………………………………………………………
4. Alamat tempat persalinan : ……………………………………………….. b. …….………………………………………………………………………
5. Catatan :  rujuk, kala I / II / III / IV c. …….………………………………………………………………………
6. Alasan merujuk : ……………………………………………………….. 26. Plasenta tidak lahir >30 menit : Ya / Tidak
7. Tempat rujukan : ………………………………………………………..  Ya, tindakan yang dilakukan :
8. Pendamping pada saat merujuk : a. ………………………………………………………………………
 bidan  teman b. ………………………………………………………………………
 suami  dukun c. ………………………………………………………………………
 keluarga  tidak ada 27. Laserasi :
 Ya, dimana : ……………………………………………………….
KALA I  Tidak
9. Partogram melewati garis waspada : Y / T 28. Jika laserasi perinium, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
10. Masalah lain, sebutkan : ………………………………………… Tindakan
…………………………………………………………………………………..  Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
11. Penatalaksanaan masalah tsb : ………………………………  Tidak dijahit, alasan : ………………………………………
………………………………………………………………………………….. 29. Atonia Uteri :
12. Hasilnya  Ya, tindakan yang dilakukan :
………………………………………………………………………………….. a. ………………………………………………………………………
KALA II b. ………………………………………………………………………
13. Episiotomi : c. ………………………………………………………………………
 Ya, indikasi : ……………………………………………………….  Tidak
 Tidak 30. Jumlah perdarahan : ………………………………………. ml
14. Pendamping pada saat persalinan 31. Masalah lain, sebutkan : .……………………………………….
 suami  teman  tidak ada 32. Penatalaksanaan masalah tsb : .…………………………….
 keluarga  dukun …………………………………………………………………………………
15. Gawat janin 33. Hasilnya
 Ya, tindakan yang dilakukan : …………………………………………………………………………………
a. ……………………………………………………………………… BAYI BARU LAHIR :
b. ……………………………………………………………………… 34. Berat badan : ……………… gram
c. ……………………………………………………………………… 35. Panjang : ……………… cm
 Tidak 36. Jenis kelamin : L / P
16. Distosia bahu 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
 Ya, tindakan yang dilakukan : 38. Bayi lahir :
a. ………………………………………………………………………  Normal, tindakan :
b. ………………………………………………………………………  mengeringkan
c. ………………………………………………………………………  menghangatkan
 Tidak  rangsang taktil
17. Masalah lain, sebutkan : …………………………………………  bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
18. Penatalaksanaan masalah tsb : ………………………………  Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan :
…………………………………………………………………………………..  mengeringkan  bebaskan jalan nafas
19. Hasilnya  menghangatkan  menghangatkan
…………………………………………………………………………………..  rangsang taktil  lain-lain, sebutkan :
KALA III  bungkus bayi dan ……………………………………
20. Lama kala III : ……………………………………… menit tempatkan di sisi ibu
21. Pemberian Oksitosin 10 U im ?  Cacat bawaan, sebutkan ……………………………………
 Ya, waktu : …………… menit sesudah persalinan  Hipotermi, tindakan :
 Tidak, alasan : …………………………………………………… a. ………………………………………………………………………
21. Pemberian Oksitosin (2X) ? b. ………………………………………………………………………
 Ya, alasan : ……………………………………………………….. c. ………………………………………………………………………
 Tidak 39. Pemberian ASI :
23. Penegangan tali pusat terkendali ?  Ya, waktu : …………… jam sesudah bayi lahir
 Ya  Tidak, alasan : ……………………………………………………
 Tidak, alasan : …………………………………………………… 40. Masalah lain, sebutkan : ……………………………………
Hasilnya : …………………………………………………………………..

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam Ke Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu Tinggi Fundus Uteri Kontraksi Uterus Kandung Kemih Perdarahan

Masalah kala IV …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penatalaksanaan masalah tersebut ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hasilnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………