PERSALINAN NORMAL

PARTOGRAF
KIA 2022 Puskesmas Waetuno

No. Register Nama Ibu : Umur : G: P: A:

No. Puskesmas Tanggal : Jam :

Ketuban Pecah Sejak jam Mules sejak jam

200
190
180
170
160
Denyut
Jantung 150
Janin 140

( /menit) 130
120
110
100
90
80

Air Ketuban
Penyusupan
10

9
K
Pembukaan serviks ( cm ) beri tanda x

A LAHIR : H/M
8 A
D D
A N Tgl. Jam
7 P I
S T
A R Cara : SP /
6 W E
B
APGAR :
5
BB. PB.
4
Turunya kepala

JAM : ………….Plasenta
beri tanda O

3
LAHIR : Lengkap
2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu (Jam)

5
Kontraksi < 20 4
tiap 10 20-40 3
menit > 40 2
1

Oksitosin U/L
Tetes / menit

Obat dan
cairan IV
180
Nadi 170
160
150
140
130
120
110
Tekanan
100
Darah
90
80
70
60

Temperatur °C

Protein
Urin Aseton
Volume

KETERANGAN:
PERKIRAAN BB
………gram Rumus = (tinggi Fundus Uteri (cm) - 11 (kep.masuk PAP)) x 155 = …………. Gram
JANIN
Rumus = (tinggi Fundus Uteri (cm) - 12 (kep.belum masuk PAP) x 155 = …………. Gram
 CATATAN PERSALINAN 24 Rangsangan taktil (pemijatan) Fundus Uteri ?
1 Tanggal : …………………………………………………………………………………………………….. Ya,
2 Nama Bidan : …………………………………………………………………………………………….. Tidak, Alasan : …………………………………………………………………………………………………
3 Tempat persalinan : 25 Plasenta Lahir Lengkap ( Intact ) : YA / Tidak
Rumah Ibu Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
Polindes Rumah Sakit a. …………………………………………………………………………………………………………………………
Klinik Swasta Lainya b. …………………………………………………………………………………………………………………………
4 Alamat Tempat Persalinan : ………………………………………………………………….. 26 Plasenta tidak lahir > 30 menit : YA / Tidak
5 Catatan : Rujuk, Kala I / II / III / IV Ya, Tindakan :
6 Alasan Merujuk : ………………………………………………………………………………………. a. …………………………………………………………………………………………………………………………
7 Tempat Rujukan : …………………………………………………………………………………….. b. …………………………………………………………………………………………………………………………
8 Pendamping saat merujuk c. …………………………………………………………………………………………………………………………
Bidan Teman 27 Laserasi :
Suami Dukun Ya, dimana : ………………………………………………………………………………………………………
Keluarga Tidak ada Tidak,
28 Jika Laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
KALA I Tindakan :
9 Patogaraf melewati garis Waspada : Y / T Penjahitan, dengan / tanpa anastesi
10 Masalah lain, sebutkan : ………………………………………………………………………….. Tidak dijahit, dengan alasan : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………. 29 Atonia Uteri :
11 Penatalaksanaan masalah tersebut : ………………………………………………….. Ya, Tindakan :
………………………………………………………………………………………………………………………. a. …………………………………………………………………………………………………………………………
12 Hasilnya : ……………………………………………………………………………………………………. b. …………………………………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………………………
KALA II Tidak,
13 Episyotomi : 30 Jumlah perdarahan : ………………………………………………………………………………………...…ml
Ya, Indikasi : ……………………………………………………………………………………….. 31 Masalah lain, sebutkan ………………………………………………………………………………………….
Tidak 32 Penatalaksanaan masalah tersebut : …………………….…………………………………………..
14 Pendamping pada saat persalinan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Suami Dukun 33 Hasilnya : ………………………...……………………………………………………………………………………….
Keluarga Tidak Ada
Teman BAYI BARU LAHIR
15 Gawat Janin :
Ya, Tndakan yang dilakukan : 34 Berat badan :…………………………………………………………………………………………………...gram
a. …………………………………………………………………………………………………………… 35 Panjang : …………………………………………………………………………………………………………….cm
b. …………………………………………………………………………………………………………… 36 Jenis Kelamin : L / P
c. …………………………………………………………………………………………………………… 37 Penilaian Bayi Baru Lahir : Baik / Ada Penyulit
Tidak 38 Bayi Lahir :
16 Distosia bahu Normal, Tindakan :
Ya, Tndakan yang dilakukan : Mengeringkan
a. …………………………………………………………………………………………………………… Menghangatkan
b. …………………………………………………………………………………………………………… Rangsangan Taktil
c. …………………………………………………………………………………………………………… Memastikan IMD atau naluri menyusui segera
Tidak Tindakan pencegahan Infeksi mata
17 Masalah Lain, sebutkan : ………………………………………………………………………….. Asfiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan :
18 Penatalaksanaan masalah tersebut : ……………………… ………………………….. Mengeringkan Menghangatkan
…… …………………………………………………………………………………………………………………. Rangsangan Taktil Lain-lain, sebutkan …………………..
19 Hasilnya : ……… ……………………………………………………………………………………………. Bebaskan jalan nafas ……………………………………………………..
KALA III BungkusBayi dan tempatkan disisi Ibu
20 Lama Kala III : ……………………………………………………………………..…………….menit Cacat bawaan, sebutkan : ………………………………………………………………………………
21 Pemberian Oksitosin 10 U IM ? Hipotermia, Tindakan :
Ya, waktu : …………………………………………….menit sesudah persalinan a. …………………………………………………………………………………………………………………
Tidak, Alasan : ………………………………………………………………………………….. b. …………………………………………………………………………………………………………………
22 Pemberian ulang Oksitosin ( 2x ) ? c. …………………………………………………………………………………………………………………
Ya, Alasan : ……………………………………………………………………………………….. 39 Pemberian ASI
Tidak Ya, Waktu : ……………………………………………………………………..jam setelah lahir
23 Penegangan tali pusat terkendali ? Tidak, alasan ……………………………………………………………………………………………………
Ya 40 Masalah lain, sebutkan ………………………………………………………………………………………….
Tidak, Alasan : ………………………………………………………………………………….. Hasilnya, ……………………………………………………………………………………………………………………

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam Tekanan Kontraksi Kandung
WAKTU Nadi Temperatur Tinggi Fundus Uteri Perdarahan
Ke Darah Uterus Kemih
1

Masalah Kala IV : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bagaimana Hasilnya ? : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Halaman belakang Partograf

 LAMPIRAN 15
FORM PENGAMATAN PERSALINAN ANAMNESIS

PENGAMATAN PERSALINAN
ANAMNESIS

PENGAMATAN PERSALINAN
Pemeriksaan dalam
Porsio : …………………… Persentase : ……………………
Pembukaan : …………………… Posisi : ……………………
Ketuban : …………………… Penurunan Bagian Terendah : ……………………

PEMANTAUAN
TANGGAL NAFAS HIS DJJ
TEKANAN DARAH NADI SUHU PARAF
HASIL PEMERIKSAAN DALAM
(mmHg) ( /mnt ) (C)
JAM ( /mnt ) +/- FREK LAMA KUAT FREK TERATUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PEMERIKSAAN KALA III & IV KESIMPULAN AKHIR PERSALINAN

Plasenta : 1. Lengkap : 2. Baik Persalinan Tanggal : …………………………………. Jam ……………………………

Tindakan : ………………………………………………………………. Cara Persalinan : 1. Spontan 2. Buatan

Keadaan Bayi : 1. Sehat 2. Sakit 3. Lahir mati

Kontraksi : 1. Baik 2. Buruk Berat badan bayi : ……………………….Gram / Warna …………………………

Tindakan : ………………………………………………………………. Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Perdarahan : 1. Sedikit 2. Banyak

Tindakan : ………………………………………………………………. Keadaan ibu : 1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal

PENGAMATAN NIFAS
TANGGAL TEKANAN NAFAS
ANAMNE NADI SUHU Kontraksi Perdarah PARAF
DARAH LOCHIA BAB BAK Menyusui Dini Terapi dan Tindakan
JAM SIS ( /mnt ) (C) Rahim an
(mmHg) ( /mnt )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

KESIMPULAN AKHIR RUJUK

Keterangan Bayi ; Dirujuk tanggal : ……………………………Jam……………………
1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal Dirujuk ke : ………………………………………………………
Tindakan Sementara : ………………………………………………………
: ………………………………………………………
Keterangan Ibu ; : ………………………………………………………
1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal : ………………………………………………………