FORMAT LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KELOMPOK UMUR UMUR ( TAHUN/BULAN/HARI) PENANGGUNG BIAYA PASIEN( BPJS,KSS,UMUM)

KESELAMATAN PASIEN
JENIS KELAMIN TANGGAL PELAYANAN(TANGGAL/BULAN/TAHUN/JAM)
 TANGGAL DAN WAKTU INSIDEN
(TANGGA,BULAN,TAHUN, JAM DAN INSIDEN KRNOLOGIS INSIDEN JENIS INSIDEN
MENIT)
INSIDEN TERJADI PADA PASIEN YANG AKAN MELAKUKAN DAMPAK
PROBABILITAS
PLEAYANAN INSIDEN
ORANG PERTAMA YANG INSIDEN TERJADI TEMPAT JENIS PELAYANAN
MELAPOR PADA INSIDEN TERKAIT INSIDEN
 TINDAK
TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEGER KEJADIAN INSIDEN YANG SAMA
LANJUT
SETELAH KEJADIAN DAN HASILNYA OLEH PERNAH TERJADI
 TIPE PENYEBAB
TIPE INSIDEN DAN SUB TIPE MASALAH
HARM INSIDEN
 PROSES/FASE PELAYANAN SAAT
ORANG YANG TERLIBAT SEBAGAI PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN
TERJADI INSIDEN
FAKTOR-FAKTOR CARA MENDETEKSI
FAKTOR MITIGASI DAMPAK PADA
KONTRIBUSI INSIDEN
FASYANKES
 TINDAKAN YANG TINDAKAN UNTUK
REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN
AKAN DILAKUKAN MENGURANGI RISIKO