LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI WAHAM

Untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Manajemen Keperawatan

Oleh Kelompok 3:

1. Adelia Lurru Erawanjie (P17211201025)

2. Devi Ayu Oktavia (P17211201036)
3. Tria Wahyuning Dewi (P17211201018)
4. Laila Jihan Roffifah (P17211201033)
5. Mutzamilatus Sholehah (P17211203037)
6. Manzilaruz Zahro (P17211201022)
7. Ikshania (P17211201023)
8. Nurahma Wati (P17211201021)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI SARJANA TERAPAN

KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT atas segala curahan Rahmat, Nikmat, dan
HidayahNya sehingga kami mampu menyelesaikan makalah ini untuk memenuhi tugas mata
kuliyah Keperawatan Jiwa dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM”.

Sholawat serta salam semoga tetap tercurahkan pada junjungan kita Nabi Besar
Muhammmad SAW sebagai Reformis Islam yang amat Agung yang telah dikenal oleh seluruh
umat manusia sepanjang masa.

Dengan selesainya makalah ini, tiada kata yang pantas kami ucapkan kecuali ucapan terima
kasih kepada :

1. Dr. Tri Anjaswarni, S.Kp., M.Kep selaku Dosen Pembimbing Mata Kuliyah Keperawatan
Jiwa, yang telah memberikan arahan dan masukan, sehingga penulisan makalah ini dapat
diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya.

2. Teman-teman kelas 2A S.Tr Keperawatan Malang yang sudah memberikan semangat dan
dukungannya pada saat penyusunan makalah ini.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati kami menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh
dari kata sempurna. Oleh karenanya kritik dan saran dari pembaca sangat diharapkan untuk adanya
perbaikan dalam penulisan di kemudian hari. Kami berharap semoga karya sederhana ini dapat
bermanfaat untuk semua pihak.

Malang, 1 Maret 2022

Kelompok 3
 LAPORAN PENDAHULUAN

Judul: WAHAM

Asuhan Keperawatan Pasien dengan Masalah Waham

I. Kasus (Masalah utama)

Seorang pria 45 tahun, diantar aparat RT karena berbicara ngelantur. Pasien masuk dari rumah
ke rumah yang lain sambil mengatakan bahwa dirinya adalah nabi yang sedang diutus untuk
berdakwah dan memimpin umat didunia. Pasien mengatakan dirinya nabi terakhir dan semua
orang harus nurut apa yang dia perintahkan. Pasien tampak selalu menggunakan sorban dan
baju taqwa sambil membawa tasbih. Pasien tampak marah jika ada orang yang menyangkalnya.
Pada saat pengkajian pasien berkata “saat ini dunia sudah gelap, banyak yang tidak senang
dengan saya, saya nabi akhir jaman yang akan mengamankan dunia”.
II. Tinjauan Teori
1. Definisi
Waham adalah keyakinan yang keliru tentan isi pikiran yang dipertahankan secara kuat atau
terus-menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan (PPNI, 2017). Waham adalah
gangguan dimana individu mempunyai realita yang kurang tepat ataupun terdistorsi yang
menyebabkan tidak dapat membedakanyan nyata dan tidak (Victoryna et al., 2020). Waham
(delusi) keyakinan palsu yang ada pada dirinya dan tidak diterima oleh orang lain maupun
budaya (Ariawan, M. Ratep N., & Westa, 2016).
2. Rentang Respon
Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Disorientasi Pikiran Gg.Pikiran/Waham

Persepsi Tidak Akurat Ilusi PSP: halusinasi
Emosi Tidak Stabil Reaksi Emosi Ber (+/-) Sulit merespon
Prilaku Sesuai Prilaku Aneh/Tdk Biasa Isolasi Sosial
Berhubungan Social Menarik Diri perilaku tidak sesuai

3. Faktor Predisposisi
Biologis :
 - Waham merupakan bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas otak
yang menyebabkan respon neurologis yang maladaptif
- Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi
- Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.

Psikologis :

- Perkembangan emosi terhambat karena kurangnya rangsangan atau perhatian

- munculnya ego yang rapuh karena kerusakan harga diri yang parah,perasaan
kehilangan kendali,takut dan ansietas berat
- Sikap curiga kepada seseorang di manifestasikan dan dapat berlanjut di sepanjang
kehidupan

Sosial-budaya :

- Gagal melalui tahapan perkembangan dengan sehat.

- Disingkirkan oleh orang lain dan merasa kesepian
- Hubungan yang tidak harmonis dengan orang lain
- Perpisahan dengan orang yang di cintainya

4. Faktor Presipitasi :
Stres lingkungan:
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
Pemicu
Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering menunjukkan episode baru
suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat pada respon neurobiologik yang maladaptif
berhubungan dengan kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu
5. Sumber Koping:
Psikofarmalogi

a. Litium Karbonat Jenis litium yang paling sering digunakan untuk mengatasi
gangguan bipolar, menyusul kemudian litium sitial. Litium masih efektif dalam
menstabilkan suasana hati pasien dengan gangguan bipolar. Gejala hilang dalam
jangka waktu 1-3 minggu setelah minum obat juga digunakan untuk mencegah atau
mengurangi intensitas serangan ulang pasien bipolar dengan riwayat mania.
b. Haloperidol Obat antipsikotik (mayor tranquiliner) pertama dari turunan
butirofenon. Mekanisme kerja yang tidak diketahui. Haloperidol efektif untuk
pengobatan kelainan tingkah laku berat pada anak-anak yang sering membangkang
 dan eksplosif. Haloperidol juga efektif untuk pengobatan jangka pendek, pada anak
yang hiperaktif juga melibatkan aktivitas motorik berlebih memiliki kelainan
tingkah laku seperti: Impulsif, sulit memusatkan perhatian, agresif, suasana hati
yang labil dan tidak tahan frustasi
c. Karbamazepin Karbamazepin terbukti efektif, dalam pengobatan kejang
psikomotor, dan neuralgia trigeminal. Karbamazepin secara kimiawi tidak
berhubungan dengan obat antikonvulsan lain atau obat lain yang digunakan untuk
mengobati nyeri pada neuralgia trigeminal
1. Pasien hiperaktif atau agitasi anti psikotik potensi rendah
Penatalaksanaan ini berarti mengurangi dan menghentikan agitasi
untuk pengamanan pasien. Hal ini menggunakan penggunaan obat
anti psikotik untuk pasien waham.
2. Penarikan diri selama potensi tinggi seseorang mengalami waham.
Dia cenderung menarik diri dari pergaulan dengan orang lain dan
cenderung asyik dengan dunianya sendiri (khayalan dan pikirannya
sendiri). Oleh karena itu, salah satu penatalaksanaan pasien waham
adalah penarikan diri yang potensial, Hal ini berarti
penatalaksanaannya penekanankan pada gejala dari waham itu
sendiri, yaitu gejala penarikan diri yang berkaitan dengan kecanduan
morfin biasanya sewaktuwaktu sebelum waktu yang berikutnya,
penarikan diri dari lingkungan social
3. Psikoterapi Walaupun obat-obatan penting untuk mengatasi pasien
waham, namun psikoterapi juga penting. Psikoterapi mungkin tidak
sesuai untuk semua orang, terutama jika gejala terlalu berat untuk
terlibat dalam proses terapi yang memerlukan komunikasi dua arah.
Yang termasuk dalam psikoterapi adalah terapi perilaku, terapi
kelompok, terapi keluarga, terapi supportif.

6. Mekanisme Koping :
Menurut Direja (2011), Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari
pengalaman berhubungan dengan respon neurobioligi :
1. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas
hidup sehari-hari
2. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
3. Menarik diri
7. Perilaku (Tanda dan gejala)
a. Waham kebesaran

Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan

berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contoh: “Saya ini pejabat di departemen kesehatan lho..” atau “Saya

punya tambang emas”

b. Waham curiga

Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/mecederai

dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contoh: “Saya tahu..seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup

saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya”

c. Waham agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali
tetapi tidak sesuai kenyataan

Contoh: “Kalau saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakaian

putih setiap hari”

d. Waham somatik
Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang penyakit, diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contoh: “Saya sakit kanker”, setelah pemeriksaan laboratorium tidak

ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien terus mengatakan

bahwa ia terserang kanker.

e. Waham nihilistik
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal,diucapkan berulangkali
tetapi tidak sesuai kenyataan.

Contoh: “Ini khan alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh”

8. Masalah Keperawatan
 a. Waham
b. Gangguan identitas diri
c. Harga diri rendah situasional
III. Pohon masalah
Gangguang Identitas Diri

Perubahan proses pikir: Waham

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

IV. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

1. Waham
2. Gangguan identitas diri
3. Harga diri rendah situasional
V. Rencana Keperawatan (SLKI - SIKI)

1. Tujuan umum
Status orientasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan status
orientasi membaik
Identitas diri: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan identitas diri
membaik
Harga diri: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan harga diri
meningkat
2. Tujuan khusus

a. Waham
Verbalisasi waham menurun
Perilaku waham menurun
Perilaku sesuai realita membaik
Isi pikir sesuai realita membaik
Pembicaaan membaik
Konsentrasi membaik
b. Identitas diri
 Perilaku konsisten meningkat
Strategi koping efektif meningkat
Penampilan peran efektif meningkat
Perasaan fluktuatif terhadap diri menurun
c. Harga diri
penilaian diri positif meningkat
perasaan memiliki kemampuan meningkat
penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri meningkat
konsentrasi meningkat

2. Rencana Keperawatan (SIKI)

Manajemen waham

Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola kenyamanan, keamanan, dan orientasi realitas

pasien yang mengalami keyakinan yang keliru dan menetap yang sedikit atau sama sekali
tidak berdasarkan pada kenyataan.

Tindakan :

Observasi

-Monitor waham yang isinya membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

-monitor efek terapetik dan efek samping obat.

Terapeutik

-bina hubungan interpersonal saling percaya

-tunjukkan sikap tidak menghakimi secara konsisten

-diskusikan waham dengan berfokus pada perasaan yang mendasari waham

-hindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru, nyatakan keraguan sesuai fakta

-hindari memperkuat gagasan waham

-sediakan lingkungan aman dan nyaman

-berikan aktivitas rekreasi dan pengalihan sesuai kebutuhan

-lakukan intervensi pengontrolan perilaku waham

Edukasi

-anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi waham (uji realitas) dengan orang yang
dipercaya (pemberi asuhan/keluarga)
-anjurkan melakukan rutinitas harian secara konsisten

-latih manajemen stres

-jelaskan tentang waham serta penyakit terkait

Kolaborasi :

-kolaborasi pemberian obat, sesuai indikasi

Orientasi realita

Observasi

- Monitor perubahan orientasi

- Monitor perubahan kognitif dan perilaku
Terapeutik
- Perkenalkan nama saat memulai interaksi
- Orientasikan orang, tempat, dan waktu
- Hadirkan realita (mis. beri penjelasan alternatif, hindari perdebatan)
- Sediakan fingkungan dan rutinitas secara konsisten
- Atur stimulus sensorik dan lingkungan (mis kunjungan, pemandangan, suara,
pencahayaan, bau, dan sentuhan)
- Gunakan simbol dalam mengorientasikan lingkungan (mis. tanda, gambar, warna)
Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
- Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi akses informasi (mis, televisi, surat kabar, radio), jika perlu
Edukasi
- Anjurkan perawatan diri secara mandiri
- Anjurkan penggunaan alat bantu (mis. kacamata, alat bantu dengar, gigi palsu)
- Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi realita

Manajemen perilaku

Tindakan

Observasi
- Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku

Terapeutik

- Diskusikan tanggungjawab terhadap perilaku Jadwalkan kegiatan terstruktur

- Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan konsisten setiap
- Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemampuan Batasi jumlah pengunjung
 - Bicara dengan nada rendah dan tenang
- Lakukan kegiatan pengalihan terhadap sumber agitasi
- Cegah perilaku pasif dan agresif
- Beri penguatan posistif terhadap keberhasilan mengendalikan perilaku Lakukan
pengekangan fisik sesuai indikasi
- Hindari bersikap menyudutkan dan menghentikan pembicaraan
- Hindari sikap mengancam dan berdebat Hindan berdebat atau menawar batas
perilaku yang telah ditetapkan

Edukasi –

- Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar pembentukan kognitif

VI. Daftar Pustaka

Ariawan, M. Ratep N., & Westa, W. (2016). GANGGUAN WAHAM MENETAP PADA PASIEN
DENGAN RIWAYAT PENYALAHGUNAAN GANJA: SEBUAH LAPORAN KASUS I
Made Dwi Ariawan, 2 Nyoman Ratep, 3 Wayan Westa Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana, Denpasar, Bali. Gangguan Waham Menetap Pada Pasien Dengan Riwayat
Penyalahgunaan Ganja: Sebuah Laporan Kasus, 1(1), 1–10.

Victoryna, F., Wardani, I. Y., & Fauziah, F. (2020). Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Jiwa
Ners untuk Menurunkan Intensitas Waham Pasien Skizofrenia. Jurnal Keperawatan Jiwa,
8(1), 45. https://doi.org/10.26714/jkj.8.1.2020.45-52

1. ASUHAN KEPERAWATAN

Judul

Asuhan Keperawatan Pasien dengan Masalah Psikososial WAHAM

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A (L / P)
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2022
Umur : 45 Th
 RM No. : 190xxx
Alamat : Jln Jakarta dalam No. 112 Kec. klojen Kota Malang
Pekerjaan : Petani
Sukubangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Informan : Ketua RT

II. ALASAN MASUK

Keluhan utama (gejala/perubahan perilaku yang menyebabkan klien dirawat)
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan utama mengaku sebagai nabi yang sedang diutus
untuk berdakwah dan memimpin umat didunia. Isi pikiran klien tidak sesuai dengan realita
dan tampak marah jika ada orang yang menyangkalnya. Klien juga ngelantur dan bicara
berlebihan. Klien juga mengatakan “saat ini dunia sudah gelap, banyak yang tidak senang
dengan saya, saya nabi akhir jaman yang akan mengamankan dunia”.
III STRESSOR PRESIPITASI

 Sifat : stresor yang dialami pasien karena Halusinasi yang berlebih (waham)

1. Masalah Biologis
 Penyakit fisik sekarang (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik,
bawaan, pertumbuhan, dll)

akut kronis
Tidak ada
Ada terminal

Jelaskan : karena ingatan pasien akan keluarga biodata diri masih ingat
 Penyalahgunaan/ketergantungan zat

Selnjutny……………

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat biologis :
2. Faktor Psikologis :
3. Faktor Sosiobudaya-spiritual :
Masalah keperawatan : ……………………………….

IV. STRESSOR PRESIPITASI (Masalah/kejadian yang menjadi pencetus masalah)

1. Masalah Biologis / fisik
2. Masalah Psikologis
 3. Masalah Sosiobudaya
Masalah keperawatan : ……………………………….

V. STATUS PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri (pandangan klien terhadap dirinya)
a. Citra tubuh : Pasien tampak selalu menggunakan sorban dan baju taqwa sambil
Membawa tasbih.
b. Identitas : laki-laki berusia 45 tahun
c. Peran : klien sebagai ayah? Atau masyarakat?
d. Ideal diri : Pasien tampak marah jika ada orang yang menyangkalnya.
e. Harga diri : gatauuu sek, bingung ges
Aspek yang penting di kaji:
a. Kognitif ……………………………….
b. Persepsi ……………………………….
c. Afek emosi ……………………………….
d. Perilaku / Behavior ……………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………….
2. Kecemasan (tanda dan gejala)
a. Fisiologis ………………………………..
b. Perilaku ……………………………………
c. Afektif ……………………………………
d. Kognitif ……………………………………
Masalah Keperawatan : (cemas ringan, sedang, berat, panik)
VI. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran neurologis
3. Tanda Vital :
4. Tinggi badan
5. Keluhan fisik
6. Hasil Pemeriksaan fisik :
Masalah keperawatan :

VII. AKTIFITAS SEHARI-HARI

1. Makan : dalam sehari 3x sehari porsi makan selalu habis dan makanan sesuai dirumah
sakit
2. Personal Hygiene : pasien menjaga kebersihan tubuhnya dengan sendiri
3. Berpakaian / berhias : tanpa bantuan pasien melakukan secara mandiri
4. Istirahat dan tidur
5. Pemberian obat
6. Pemeliharaan Kesehatan
7. Aktivitas di dalam rumah
 8. Aktivitas di luar rumah
Masalah Keperawatan :
VIII. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR/MASALAH
Penilaian klien terhadap masalah yang sedang dihadapi

Tant Ancaman Bahaya

angan

Jelaskan : ………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ………………………………………………….
IX. SUMBER KOPING
1. Kemampuan personal
2. Dukungan Keluarga
3. Dukungan sosial (teman dan masyarakat)
4. Aset material
5. Keyakinan (Keyakinan diri terhadap masalah, nilai personal, motivasi, dll)
Masalah Keperawatan : : ………………………………………………….
X. MEKANISME KOPING/CARA PENYELESAIAN MASALAH
Menggunakan defense mekanisme,
sebutkan_________________________________

Lari dari stessor

Mengabaikan masalah

Mencari Informasi

Mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap permasalahan

Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain

Problem sloving

Masalah Keperawatan : ………………………………………………….

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. …………………………………………

2. …………………………………………

3. …………………………………………

4. …………………………………………
 5. …………………………………………

XII. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH

1. Data Subjektif : Waham

- Klien mengaku bahwa bahwa dirinya adalah

nabi yang sedang diutus untuk berdakwah
dan memimpin dunia.
- Klien juga mengatakan “saat ini dunia sudah
gelap, banyak yang tidak senang dengan
saya, saya nabi akhir jaman yang akan
mengamankan dunia”.

Data Objektif:

- Klien menunjukkan perilaku sesuai isi

waham
- Bicara berlebihan
- Isi pikir tidak sesuai realita

2. Data Subjektif : Gangguan idenditas diri

- Klien mengaku bahwa bahwa dirinya adalah
nabi yang sedang diutus untuk berdakwah
dan memimpin dunia.
- Klien mengatakan dirinya nabi terakhir dan
semua orang harus nurut apa yang dia
perintahkan.

Data Objektif :
- Pasien tampak selalu menggunakan sorban
dan baju taqwa sambil membawa tasbih.
- Pasien tampak marah jika ada orang yang
menyangkalnya.

3. Data subjektif : Harga diri rendah situasional

- Klien diantar oleh aparat RT karna berbicara

ngelantur dan tidak ada yang
 mempercayainya jika ia adalah nabi
- Klien masuk dari rumah ke rumah yang lain
sambil mengatakan bahwa dirinya adalah
nabi

Data objektif :

- Kontak mata kurang

- Pasien sulit berkonsentrasi

XIII. POHON MASALAH

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Waham b.d stress berlebihan d.d bicara berlebihan, isi pembicaraan sulit dimengerti dan
tidak sesuai dengan realita

2. Gangguan identitas diri b.d ketidakadekuatan stimulasi sensori d.d pasien mengatakan
bahwa ia adalah nabi yang diutus untuk berdakwah dan memimpin umat didunia, dan
tampak marah jika ada orang yang menyangkalnya.

3. Harga diri rendah situasional b.d perubahan peran sosial d.d klien diantar oleh aparat RT
karna berbicara ngelantur. Klien masuk dari rumah ke rumah yang lain sambil mengatakan
bahwa dirinya adalah nabi

Malang, 27 Februari 2022

Kelompok 3
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(berdasarkan prioritas)

Ruang : Anggrek
Nama Pasien : Tn. A
No. Register : 190xxx

No. DX TANGGAL TANGGAL TANDA

MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

D.0105 27/02/2022 Waham b.d stress berlebihan d.d bicara berlebihan, isi 28/02/2022
pembicaraan sulit dimengerti dan tidak sesuai dengan
realita, klien mengatakan “saat ini dunia sudah gelap,
banyak yang tidak senang dengan saya, saya nabi akhir
jaman yang akan mengamankan dunia”.

D.0084 27/02/2022 Gangguan identitas diri b.d ketidakadekuatan stimulasi 28/02/2022

sensori d.d pasien mengatakan bahwa ia adalah nabi yang
diutus untuk berdakwah dan memimpin umat didunia, dan
tampak marah jika ada orang yang menyangkalnya.

D.0087 27/02/2022 Harga diri rendah situasional b.d perubahan peran sosial 28/02/2022
d.d klien diantar oleh aparat RT karna berbicara ngelantur.
Klien masuk dari rumah ke rumah yang lain sambil
mengatakan bahwa dirinya adalah nabi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. A

NO. REG : 190xxx

NO DX DIAGNOSA TUJUAN
TGL KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TTD
STANDART

Minggu, D.105 Waham Setelah dilakukan Observasi

27 tindakan - Monitor waham yang isinya
Februari keperawatan1x24 jam membahayakan diri sendiri, orang lain dan
2022 diharapkan lingkungan
dengan kriteria hasil: - Monitor efek terapeutik dan efek samping
obat
Terapeutik
- Bina hubungan interpersonal saling
percaya
- Tunjukkan sikap tidak menghakimi secara
konsisten
- Diskusikan waham dengan berfokus pada
perasaan yang mendasari waham (“anda
terlihat seperti sedang merasa ketakutan”)
- Hindari perdebatan tentang keyakinan
yang keliru, nyatakan keraguan sesuai
fakta
- Hindari memperkuat gagasan waham
- Sediakan lingkungan aman dan nyaman
- Berikan aktifitas rekreasi dan pengalihan
sesuai kebutuhan
- Lakukan intervensi pengontrolan perilaku
waham (mis. Limit setting, pembatasan
wilayah, pengekangan fisik, atau seklusi)
Edukasi
- Anjurkan mengungkapkan dan
memvalidasi waham (uji realitas) dengan
orang yang dipercaya (pemberi
asuhan/keluarga)
- Anjurkan melakukan rutinitas harian
secara konsisten
- Latihan manajemen stress
- Jelaskan tentang waham serta penyakit
terkait (mis. Delirium, skizofrenia, atau
depresi), cara mengatasi dan obat yang
diberikan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat, sesuai
indikasi
 IMPLEMENTASI

Nama : ____________ Ruangan : ________________ RM No. :

________________
N Tanggal
O & jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF
D
x

27-02- Memonitor waham yang isinya membahayakan diri sendiri,

2022 orang lain dan lingkungan.
08.30 Respon: pasien belum memahami tentang waham, sehingga
tidak mengerti jika dapat membahayakan diri sendiri, orang
lain dan lingkungan.
08.07 Monitor efek terapeutik dan efek samping obat
Respon: pasien tidak menunjukkan adanya efek dari
terapeutik dan obat yang diberikan.
08.12 Membina hubungan interpersonal saling percaya
Respon: pasien masih tertutup dengan perawat, belum
menunjukkan rasa percaya
08.13 Menunjukkan sikap tidak menghakimi secara konsisten
Respon: pasien tidak merasa dihakimi
08.14 Mendiskusikan waham dengan berfokus pada perasaan yang
mendasari waham (“anda terlihat seperti sedang merasa
ketakutan”)
Respon: pasien mulai mengerti sedikit dan paham tentang
waham

08.16 Menghindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru,

nyatakan keraguan sesuai fakta
Respon: pasien tidak melakukan pembicaraan yang mengarah
pada perdebatan

08.18 Menghindari memperkuat gagasan waham

Respon: pasien mendengarkan apa yang dijelaskan perawat
08.22 Menyediakan lingkungan aman dan nyaman
Respon: pasien terlihat nyaman, dan pasien berkata nyaman
dan aman dilingkungannya

08.25 Memberikan aktifitas rekreasi dan pengalihan sesuai

kebutuhan
Respon: pasien terlihat sibuk dengan aktifitasnya, tetapi
terlihat senang

08.30 Melakukan intervensi pengontrolan perilaku waham (mis.

Limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, atau
seklusi)
Respon: pasien mnegerti dan pahamm apa yang dijelaskan
perawat, sehingga saat pasien diminta untuk mengulanginya
paasien dapat menjelaskannya dengan baik.

08.35 Menganjurkan mengungkapkan dan memvalidasi waham (uji

realitas) dengan orang yang dipercaya (pemberi
asuhan/keluarga)
Respon: pasien mengungkapkan tentang waham

08.40 Menganjurkan melakukan rutinitas harian secara konsisten

Respon: pasien melakukan yang dikatakan perawat yaitu
melakukan rutinitas harian

08.45 Melatih manajemen stresss

Respon: pasien terlihat antusia saat berlatih manajemen stress

08.47 Menjelaskan tentang waham serta penyakit terkait (mis.

Delirium, skizofrenia, atau depresi), cara mengatasi dan obat
yang diberikan
Respon: pasien terlihat mendengarkan perawat

28-02- Memonitor waham yang isinya membahayakan diri sendiri,

2022 orang lain dan lingkungan.
08.00 Respon: pasien sudah memahami tentang waham, sehingga
mengerti jika dapat membahayakan diri sendiri, orang lain
 dan lingkungan

08.05 Menunjukkan sikap tidak menghakimi secara konsisten

Respon: pasien tidak merasa dihakimi

08.08 Membina hubungan interpersonal saling percaya

Respon: pasien terbuka dengan perawat dan keluarga maupun
lingkungannya

08.10 Menghindari memperkuat gagasan waham

Respon: pasien mendengarkan apa yang dijelaskan perawat

08.13 Melakukan intervensi pengontrolan perilaku waham (mis.

Limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, atau
seklusi)
Respon: pasien mnegerti dan pahamm apa yang dijelaskan
perawat, sehingga saat pasien diminta untuk mengulanginya
paasien dapat menjelaskannya dengan baik.

08.14 Monitor efek terapeutik dan efek samping obat

Respon: pasien menunjukkan adanya efek dari terapeutik dan
obat yang diberikan.

08.16 Mendiskusikan waham dengan berfokus pada perasaan yang

mendasari waham (“anda terlihat seperti sedang merasa
ketakutan”)
Respon: pasien mengerti dan paham tentang waham

08.20 Menganjurkan melakukan rutinitas harian secara konsisten

Respon: pasien melakukan yang dikatakan perawat yaitu
melakukan rutinitas harian
 EVALUASI

Nama : ____________ Ruangan : ________________ RM No. :

________________
No.
Hari/tanggal/jam Evaluasi Paraf
Dx
D.105 27-02-2022 S: Klien mengaku bahwa bahwa dirinya adalah
nabi yang sedang diutus untuk berdakwah dan
memimpin dunia.

O:

- Klien tampak berhalusinasi yang berlebihan

- Klien terlihat marah jika ada orang yang
menyangkalnya.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

D.105 28-02-2022 S: Klien mengatakan dirinya sudah sadar bahwa

yang dilakukan dan dikatakannya salah:

O:
- Klien tampak tenang dan normal
- klien tidak marah jika ada yang menyangkal

A: Masalah sudah teratasi

P: Hentikan intervensi