UPT PUSKESMAS POTOWE INDO Nomor Kode Puskesmas: 7212080202 Alamat: Desa Lijo, Kec. Mamosalato Kode Pos: 94671, Email: FORM MONITORING FISIOLOGIS PASIEN PEMBEDAHAN DAN PEMBERIAN ANESTESI DAN SEDASI Nama pasien : Umur : Jenis kelamin : Tg Jam Diagnosis Status Fisiologis Kajian sebelum Tindakan Tindakan Status Fisiologis Efek samping l Sebelum Di dilakukan Anastesi pembedahan Sesudah Di yang di amati Berikan pembedahan dan Sedasi Berikan selama proses Tindakan yang di Tindakan tindakan Anastesi/sedasi berikan Anastesi/sedasi TD N R S Riwayat Riwayat TD N R S alergi hemofilia