Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH


UPT PUSKESMAS POTOWE INDO
Nomor Kode Puskesmas: 7212080202 Alamat: Desa Lijo, Kec. Mamosalato
Kode Pos: 94671, Email:
FORM MONITORING FISIOLOGIS PASIEN PEMBEDAHAN DAN PEMBERIAN ANESTESI DAN SEDASI
Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
Tg Jam Diagnosis Status Fisiologis Kajian sebelum Tindakan Tindakan Status Fisiologis Efek samping
l Sebelum Di dilakukan Anastesi pembedahan Sesudah Di yang di amati
Berikan pembedahan dan Sedasi Berikan selama proses
Tindakan yang di Tindakan tindakan
Anastesi/sedasi berikan Anastesi/sedasi
TD N R S Riwayat Riwayat TD N R S
alergi hemofilia

Anda mungkin juga menyukai