ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Ny. A umur 30 tahun G1P0A0 hamil 39-40 minggu dengan Inpartu kala 1
fase aktif

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2023, pukul 15.36 WIB

Ruang Pengkajian : VK
A. Pengkajian
Identitas biodata
No.Rm : 0100XX
Nama ibu : Ny. A Nama suami : Tn. M
Umur : 30 tahun : 33 tahun
Pendidikan : S1 : SMA
Pekerjaan/penghasilan : swasta : Swasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Agama : Islam : Islam
Alamat : Ngabul 5/3, Jepara : Ngabul 5/3 Jepara
No HP : 085 xxxx : 085 xxx

1. Alasan datang dan keluhan

- Alasan datang dan keluhan utama
Ibu datang ke RS bersama suami dengan keluhan mulas sejak 4 jam
yang lalu
- Keluhan tambahan
Keluar lendir bercampur darah dan disertai nyeri yang menjalar ke
punggung bawah.
2. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi :ada
b. Pengeluaran pervaginam:
- Darah : tidak ada
- Air ketuban : (-) hijau
- Lendir darah : ada
3. Riwayat menstruasi :
a. Menarche : 11 tahun siklus : 28 hari
b. Lama : 5 hari jumlah : ganti balut 3x/hari
c. Warna : merah keluhan : tidak ada
4. Riwayat perkawinan
a. Umur waktu menikah : 26 tahun
b. Lama menikah : 4 tahun
c. Perkawinan ke : satu
d. Jumlah anak :0
e. Genogram :

5. Riwayat kesehatan : (untuk menanyakan kondisi kesehatan yang dapat

berdampak timbulnya kompilkasi)
a. Riwayat kesehatan sekarang : (DM,Jantung,Hipertensi,Asma,TBC,
IMS,Hepatitis,Anemia,Covid-19)
Saat ini, ibu mengatakan tidak mengalami: dada berdebar-debar, sesak
nafas, sering haus dan sering kencing, tekanan darah tinggi, kepala
pusing, pandangan kabur, batuk lebih dari 18 hari, mengalami
keputihan yang berbau disertai gatal, kutil di area alat kelamin, urin
berwarna coklat keruh seperti teh, demam tinggi.
b. Riwayat kesehatan yang lalu : (DM,Jantung,Hipertensi,Asma,TBC,
IMS,Hepatitis,Anemia,Covid-19)
ibu mengatakan tidak mengalami: dada berdebar-debar, sesak nafas,
sering haus dan sering kencing, tekanan darah tinggi, kepala pusing,
pandangan kabur, batuk lebih dari 18 hari, mengalami keputihan yang
berbau disertai gatal, kutil di area alat kelamin, urin berwarna coklat
keruh seperti teh, demam tinggi.
 c. Riwayat kesehatan keluarga : (DM, Asma, Hipertensi, Hepatitis, TBC,
Gemeli)
Ibu mengatakan keluarganya dan suami tidak ada yang memiliki
penyakit menurun seperti: asma, Diabetus Mellitus, hipertensi;
penyakit menular seperti: TBC, Hepatitis; keluarga juga tidak ada
riwayat gemeli.
6. Riwayat kehamilan sekarang :
a. HPHT : 19-11-2022
b. HPL : 26-08-2023
c. Haid bulan sebelumnya : oktober lamanya 5 hari
d. Siklus : 28 hari
e. ANC : teratur/tidak:
- Trimester I :3 kali
- Trimester II : 3 kali
- Trimester III : 6 kali
f. Riwayat USG:
- Trimester I : 3 kali
- Trimester II : 3 kali, di dokter spesialis, dengan hasil normal,
tidak ada kelainan.
- Trimester III : 3 kali
g. Imunisasi TT :
- TT capeng : 1 kali
- TT selama hamil : - kali
h. Keluhan (menanyakan ketidaknyamanan selama kehamilan)
- TM 1 : mual muntah pada pagi hari
- TM II : ibu mengatakan tidak ada keluhan
- TM III : ibu mengatakan sering BAK
i. Pergerakan janin pertama: umur kehamilan 16 minggu
 j. Pergerakan janin terakhir :ibu mengatakan saat ini masih merasakan
gerakan janinnya (menendang-nendang)

7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu:

Hamil Penyulit/ Umur Jenis Jenis Penyulit/
penolong BB lahir Nifas
ke komplikasi anak kelamin persalinan komplikasi
1 HAMIL INI
2

8. Riwayat ginekologi :
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami Infeksi uterus (demam,
konstipasi, adanya cairan tidak normal dari vagina ataupun perdarahan
vagina, Tubuh lemas, nyeri pada bagian panggul ataupun perut bawah),
Tumor jinak/ganas (periode menstruasi tidak teratur, mengalami nyeri atau
tekanan pada panggul, sering buang air kecil karena tekanan miom pada
kandung kemih, Perut membesar, terdapat benjolan pada abdomen), sulit
mendapatkan anak (infertilitas), endometriosis (Nyeri pada punggung,
Nyeri haid yang sangat menyakitkan, Menstruasi tidak teratur, sering
diiringi dengan perdarahan yang berlebihan, Rasa sakit saat berhubungan
seks, Nyeri saat buang air besar dan air kecil, Terdapat darah pada urine
dan feses, Susah hamil, Gangguan pencernaan seperti kembung, diare,
sembelit, dan mual terutama pada saat haid), ibu tidak pernah mempunyai
penyakit hingga dilakukan operasi.

9. Riwayat KB:
Lama
Jenis Waktu penggunan Keluhan Alasan berhenti
penggunaan
Belum pernah
berKB

10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari ;

Kebutuhan Selama Hamil Selama di Keluhan
 selama di
Fasyankes
fasyankes
Nutrisi:
a. Makan - 3x/hari porsi 1 - Belum makan Tidak ada
piring: nasi, sayur, - Makan terakhir 2 keluhan
lauk jam yang lalu,
- Makan selingan: dengan porsi ½
buah, kacang hijau piring: nasi, sayur,
lauk

b. Minum 6 gelas air Air putih 1 gelas Tidak ada

putih/hari dan 2
gelas susu
Eliminasi :
a. BAK: 5-8x/hari, bau khas, Belum BAK Tidak ada
warna kuning
jernih selama
Trimester III
b. BAB: 1x/hari konsistensi Belum BAB Tidak ada
lunak, bau khas

Istirahat : Tidur malam 8 jam Ibu belum tidur Merasakan

siang 2 jam , duduk sejak 4 jam yang kenceng-
sambil menonton tv lalu kenceng
semakin lama
semakin
sering
Aktifitas : Ibu melakukan Berbaring Merasakan
aktivitas seperti ditempat tidur kenceng-
menyapu, cuci kenceng
baju, memasak semakin lama
semakin
sering

11. Data psikologi : (penerimaan kehamilan, bentuk ekspresi, kehamilan

yang diharapkan, perasaan yang dirasakan saat ini, harapan setelah
melahirkan, harapan realistis)
Ibu menerima kehamilan ini karena memang sudah
direncanakan dan di harapkan sebelumnya. Penerimaan diri ibu baik
ditunjukkan dengan raut muka yang nampak tidak sabar menunggu
kelahiran bayi ketiga ini, serta ibu juga mencoba untuk selalu tenang
dan rileks saat terjadi kontraksi. Walaupun ini merupakan kehamilan
 yang ketiga, masih nampak terlihat kecemasan dan rasa nyeri somatik
yang dirasakan ibu selama fase pembukaan. Ibu berharap bisa
melahirkan dengan normal, dan juga bayinya selamat.

12. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Yang mengambil keputusan

dalam keluarga adalah suami
13. Data sosial-budaya :
a. Hewan peliharaan : tidak mempunyai hewan peliharaan
b. Lingkungan fisik : lingkungan rumahnya bersih
c. Lingkungan sosial: hubungan dengan tetangga baik, dan aktif
mengikuti kegiatan kemasyarakatan.
d. Hubungan dengan suami/keluarga :
Ibu mengatakan hubungan dengan suami/keluarga harmonis dan baik,
ditandai dengan suami/keluarganya selalu memberi perhatian kepada
ibu, dan suami menemani ibu saat proses persalinan.
e. Adat istiadat: (yang mempengaruhi proses persalinan)
- Selama hamil : mitoni, tidak minum jamu
- Menjelang persalinan: tidak ada
14. Data spiritual :
Ibu mengatakan melakukan sholat 5 waktu dan berdoa memohon semoga
diberi kelancaran dalam persalinan, dan saat proses persalinan ibu selalu
beristigfar disela-sela kontraksi.
15. Pengetahuan ibu tentang persalinan :
Menurut ibu apabila sudah kenceng-kenceng berarti akan melahirkan dan
ibu belum mengetahui posisi yang baik saat persalinan

2. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Status emosional : stabil (ibu tenang, tidak tegang, dan
semangat)
d. Tanda vital :
1) Tensi : 120/80 mmHg
2) Nadi : 84x/menit
3) P : 22x/menit
4) S : 36,50 C
e. Lila : 26 cm
f. TB : 160 cm
g. BB saat hamil : 70 kg
h. BB sebelum hamil : 56 kg
i. Status present
1) Kepala :
a) Rambut : bersih, warna hitam, tidak rontok, tidak
berketombe
b) Muka : simetris, tidak pucat
c) Mata : conjungtiva merah muda, sklera putih
d) Hidung : bersih, tidak ada polip, dan tidak ada secret
e) Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
f) Mulut : bibir tidak pecah-pecah tidak sariawan, tidak
ada karies, lidah bersih
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis
3) Dada : simetris, tidak ada massa, tidak ada retraksi
dinding dada
4) Mammae : simetris, tidak ada benjolan
5) Abdomen : simetris, tidak ada pembesaran pada: hepar,
limpa, dan ginjal; tidak nyeri tekan pada
perut
6) Genetalia : tidak oedema, tidak varises, tidak ada kutil
7) Ekstremitas
 - Atas : simetris, tidak oedema.
- Bawah : simetrise, tidak oedema, tidak varises
2. Pemeriksaan obstetri
a. Wajah/muka : tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
b. Mammae : puting menonjol, sudah ada pengeluaran
ASI, puting tidak retak-retak
c. Abdomen : tidak ada linea nigra, ada linea alba, tidak
ada strie gravidarum, diastatis rekti 2 cm
d. Leopold I : TFU 32 cm, pertengahan pusat dan Px.
Bagian teratas janin teraba bulat, lunak,
tidak melenting (bagian bokong janin). Usia
kehamilan 39-40 Minggu.
e. Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba keras, panjang
(punggung janin) bagian kiri perut ibu teraba
bagian kecil-kecil yaitu ekstremitas janin.
f. Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat, keras,
melenting (kepala janin), tidak bisa
digoyangkan
g. Leopold IV : bagian terbawah sudah masuk PAP
h. TBJ : (32 cm-11)x155 : 3255 gram
i. Auskultasi :
DJJ : frekuensi 159 x/menit
a. Kontraksi uterus (HIS)
1. Lama : 30 detik
2. Frekuensi : 4 kali
3. Interval : 10 menit
4. Sifat : semakin sering, teratur
b. Reflek patella : +/+
c. Periksa dalam :
1. V/U/V : Tenang (ada oedema, tidak ada benjolan,
tidak ada varises)
 2. Spina isciadika : tidak menonjol
3. Os cocsigius : tidak menonjol dan elastis
4. Pembukaan : 6 cm
5. Effecement : 50 %
6. KK : (-) hijau
7. Penurunan : Hodge II
8. Presentasi : Kepala teraba caput
9. POD : UUK kanan depan
3. Data penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
1. Protein urine : negatif (-)
2. Urine reduksi : negatif (-)
3. HB : 9,8 gram %
b. Therapi
Selama hamil Selama bersalin
Tablet Fe:60mg/hari (90 tablet) Tidak ada
Vitamin C: 85mg/hari (90 hari)
Asam folat: 400 µg /hari (90
hari)
Vitamin B12 2,6 mcg/hari (90
hari)
 Asuhan Kebidanan Persalinan
Pada Ny. A, Umur 30 Tahun, G1P0A0 Umur Kehamilan 39-40 Minggu dengan kala 1 fase aktif persalinan normal
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, EVALUASI PARAF

Tanggal, Jam S O A P
 26 -08- 2023 Ibu mengatakan - KU: Baik Ny. A, Umur 30 - Anjurkan ibu untuk
Jam 18.30 - TD: 120/70 mmHg melakukan massage uterus
bahwa perut masih - N: 88 x/menit Tahun, P1A0, dengan
- Berikan KIE tentang tanda
terasa mulas - P 22 x/menit nifas 3 jam bahaya masa nifas
- S: 370C - Berikan KIE Nutrisi pada
- Lokhea rubra ibu nifas
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Anjurkan kunjungan ulang
- Perdarahan ±30cc
satu minggu lagi.
- Pemeriksaan fisik dalam
batas normal

RASIONALISASI TINDAKAN

NO TINDAKAN RASIONALISASI
1 Lakukan pemeriksaan fisik dan TTV - Pemeriksaan Fisik merupakan proses medis yang harus dijalani saat diagnosis penyakit.
Hasilnya dicatat dalam rekam medis yang digunakan untuk menegakkan diagnosis dan

2 Lakukan pemeriksaan obstetric
3 Lakukan pengawasan 10 Kala 1
4 Lakukan pemeriksaan dalam setelah 4jam
atau jika ada indikasi
5 Anjurkan ibu untuk makan bila tidak ada
his, Anjurkan ibu BAK bila kandung
kemih penuh
merencanakan perawatan lanjutan. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan melalui cara
auskultasi, perkusi, palpasi dan inspeksi. Tindakan ini bertujuan untuk menentukan masalah
kesehatan klien.
- Pemeriksaan Tanda-tanda vital merupakan tindakan yang digunakan untuk memantau
kondisi kehamilan akibat adanya hemodilusi. Yang bisa mempengaruhi kesejahteraan janin.
Sehingga pemantauan TTV ini merupakam salah satu tindakan yang wajib dilaksanakan.
Pemeriksaan obstetric di gunakan untuk melihat kondisi ibu meliputi kontraksi, pembukaan
serviks, kondisi ketuban dan juga penipisan dari serviks. Pemeriksaan obstetri penting
dilakukan untuk melihat kemajuan dari persalinan ibu.
Pengawasan 10 terdiri dari pemeriksaan KU, T, N, S, RR, His, DJJ, PPV, Bandle Ring.
Pengawasan pada saat observasi kala I menjadi hal yang penting dan harus selalu dilakukan
untuk melihat kemajuan persalinan dan mendeteksi adanya tanda kegawatdaruratan.
Berdasarkan teori, disebutkan bahwa pemeriksaan pembukaan dilaksanakan setiap 4 jam
sekali. Namun jika ada indikasi seperti ketuban pecah atau ada keleuhan ibu seperti tanda
gejala persalinan, maka boleh dilakukan pemeriksaan dalam ulangan.
Tindakan ini merupakan asuhan sayang ibu, sehingga perlu dilakukan sebagai persiapan untuk
proses mengedan.