CONTOH FORMAT SK

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU (Arial 18)

DINAS KESEHATAN ( Arial 16 )
PUSKESMAS .............. ( Arial 18 tebal)
JL. …........................................................................ ( Arial 8 )
Kec. ….........................................................................
Spasi 1

KEPUTUSAN (arial12 Bold)

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG BATU(arial12 Bold)
Nomor: 445/no urut-kode surat/SK/PKM.TJBT/tulis tahun(arial12 Bold)
TENTANG (arial12 Bold)
(JUDUL) (arial14 Bold)
(spasi 1,5)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA(arial12 Bold)
(spasi 1,5)
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG BATU,(arial14 Bold)
(spasi 1,5)

-Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
b. Mengingat :
-Diktum, meliputi :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) ;
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
-Batang Tubuh
-Kaki,meliputi :
Penandatangan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama lengkap dan gelar, NIP, pangkat/gol.
-Lampiran Peraturan/Surat Keputusan