Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

02860902 - BARUH JAYA

No Kunjungan: 028609020923P001025

Nomor Rekam Medis : 1.01.057.1 Tanggal Lahir : 07/02/1984

Nomor Kartu Peserta : 0001546189503 Umur : 39 tahun 7 bulan 11 hari

NIK : 6306114207840001 Tanggal Pelayanan : 18/09/2023

Nama : ZAILANA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL.KAMINTING BATU

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ZAILANA

No telp yang dapat dihubungi:

20/09/2023 04:47:20