Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

02860902 - BARUH JAYA

No Kunjungan: 028609020923P001026

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/04/2000

Nomor Kartu Peserta : 0000892175499 Umur : 23 tahun 5 bulan 11 hari

NIK : 6306075904000001 Tanggal Pelayanan : 20/09/2023

Nama : SITI NORJANNAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TAMBANGAN,

Nomor HP : 085654987138

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SITI NORJANNAH

No telp yang dapat dihubungi:

20/09/2023 04:28:46