Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

02860902 - BARUH JAYA

No Kunjungan: 028609020923P000937

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/04/1997

Nomor Kartu Peserta : 0003276977488 Umur : 26 tahun 5 bulan 6 hari

NIK : 6305065204970003 Tanggal Pelayanan : 18/09/2023

Nama : NARDAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. KAMINTING BATU

Nomor HP : 081256120571

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NARDAH

No telp yang dapat dihubungi:

18/09/2023 12:39:33