Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

02860902 - BARUH JAYA

No Kunjungan: 028609020923P000934

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 22/12/2001

Nomor Kartu Peserta : 0002373627058 Umur : 21 tahun 8 bulan 27 hari

NIK : 6306076212010002 Tanggal Pelayanan : 18/09/2023

Nama : FITRIANI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. KAMINITING BATU

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

FITRIANI

No telp yang dapat dihubungi:

18/09/2023 11:58:42