FORM 04 B Daftar Pertanyaan Lisan

Unit kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (Generalis)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Maulana Ridha Saputra, S.Kep.,Ns Tempat Asesmen:

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi

Pencapaian
No KUK, No IUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian JAWABAN ASESI
Ya Tdk
Elemen 8 : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
(KUK 8.2, IUK Apa saja fungsi dari  Stetoskop : untuk membantu
8.2.2) alat dan bahan yang mendengar adanya bunyi napas
akan digunakan tambahan dari lapang paru
 Jam detik : untuk menghitung frekuensi
napas dalam satu menit secara lebih
akurat
 Pulse oxymetri : untuk mengetahui
kadar oksigen dalam darah
 Binasal kanul : sebagai sarana atau alat
dalam pemberian bantuan pemenuhan
oksigen pada pasien
 Regulator+humidifier : sebagai alat
pengatur kecepatan aliran oksigen yang
disertai pelembab/humidifikasi buatan
agar mengurangi iritasi pada mukosa
hidung
 Tabung oksigen/oksigen sentral :
sebagai sumber oksigen yang akan
diberikan

Bagaimana  Memeriksa informasi tertulis kapan

mengetahui terakhir kali uji kelaikan/ kalibrasi ulang
kelayakan dari alat pada alat tersebut.
dan bahan yang  Memeriksa fungsi dari alat dan bahan
akan digunakan yang akan digunakan sebelum tindakan
untuk mengetahui alat dan bahan
berfungsi dengan baik.
 Pencapaian
No KUK, No IUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian JAWABAN ASESI
Ya Tdk
(KUK 8.3, IUK Bagaimana cara Tahap interaksi
8.3.1) penatalaksanaan  Melakukan verifikasi data
tindakan sebelumnya (bila ada)
pemenuhan oksigen  Mencuci tangan
yang sesuai dengan  Menempatkan alat didekat pasien
SPO
Tahap orientasi
 Memberi salam
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan
 Menanyakan persetujuan atau
kesiapan pasien

Tahap kerja
 Kaji adanya tanda dan gejala klinis
dan sekret pada jalan napas
 Sambungkan kanula nasal ke
sumber oksigen
 Berikan aliran oksigen sesuai
dengan kecepatan aliran pada
program medis/sesuai kebutuhan
 Letakkan ujung kanula pada lubang
hidung pasien (bersihkan terlebih
dahulu bila perlu)
 Atur pita elastis/selang plastik ke
kepala atau ke bawah dagu sampai
kanula pas dan terasa nyaman bagi
pasien (beri plester pada kanula di
kedua sisi wajah)
 Periksa kanula setiap 8 jam
 Pertahankan batas air pada tabung
humidifier secara berkala
 Periksa jumlah kecepatan aliran
oksigen dan program terapi secar
periodik sesuai respon pasien
 Kaji membran mukosa hidung dari
adanya iritasi (beri jeli untuk
 Pencapaian
No KUK, No IUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian JAWABAN ASESI
Ya Tdk
melembabkan jika diperlukan)

Tahap terminasi
 Mengevaluasi tindakan yang telah
dilakukan
 Bereskan alat
 Berpamitan dengan pasien
 Mencuci tangan
 Mendokumentasikan kegiatan

(KUK 8.4, IUK Apa prinsip dari  Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
8.4.1) tindakan (tidak kurang ataupun berlebihan)
pemenuhan oksigen  Mempertahankan oksigen jaringan tetap
adekuat
 Menurunkan kerja napas
 Menurunkan kerja jantung
(KUK 8.5, IUK Apa indikator  Pasien tidak mengeluh sesak
8.5.2) keberhasilan  Pernapasan normal : 12-20x/menit
pemenuhan  Saturasi oksigen normal: 95-100%
kebutuhan  Tidak ada pernapasan cuping hidung
oksigenasi  Tidak ada sianosis
 Tidak ada retraksi dinding
dada/penggunaan otot bantu
pernapasan
Nb: mampu menjawab 4 dari total 6

.
.................................., ..........................................20…….

Asesi Asesor