FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Nama/NIM : Karina Danisha Indri Karno

Kelompok :B
Ruangan :ICCU/ICU
Tanggal Praktik :13 Juli 2015 -08 Agustus 2015
Tanggal Pengkajian : 28 Juli 2015

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.NP Suku : Banjar
Umur : 69 Th Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl.MRS : 19 Juli 2015
Pendidikan : SR No.RMK : 1-15-88-XX
Alamat : Sungai Riam Pleihari Dx.Medis : Total AV
Blok+CHF+Pneumonia

B. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Klien mengeluh pusing dan nyeri dibagian dada.

Riwayat Penyakit Sekarang

SMRS klien sering merasa pusing jika berubah posisi dari duduk ke berdiri, sering merasa
lelah jika berjalan ke wc atau depan pintu rumah. Dan 1 minggu SMRS klien mengeluh
pusing, sesak dan nyeri dada hebat, sehingga dibawa ke rumah sakit pleihari selama 2 hari,
dan dirujuk ke RS Ulin karena peralatan di RS Pleihari tidak lengkap untuk pemeriksaan
cardiografi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sejak umur 20 tahun memiliki penyakit HT dan sering nyeri dada sebelah kiri.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki penyakit seperti DM, HT, Asma, Jantung

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : K/u Lemah
2. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6
3. Tanda- tanda vital
Temperatur : 370C Pulse : 50x/m
Respirasi : 22x/m TD : 150/62 mmHg
SpO2 : 100%
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS DAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

B1 bearth Pergerakan dada Simetris

(Pernafasan)
Pemakaian otot bantu nafas Tidak ada

Suara nafas Vesikuler

Lokasi : Seluruh Lapang Paru

Batuk Tidak produktif

Sputum Tidak ada

Alat bantu nafas Ada, NRM 10 lpm

B2 blood Suara jantung S1 S2 Tunggal

(Kardiovasku
ler)
Irama jantung Regular

CRT ≤ 2 detik

JVP Normal

CVP Tidak ada

Edema Tidak ada

B3 Tingkat kesadaran o Kuantitatif : Compos Mentis
(Persyarfan/ o Kuantitatif (GCS)
neurologik) E4V4M6
Reaksi pupil
o Kanan o Ada, diameter 3mm
o Kiri o Ada, Diameter 3mm

Reflek fisiologis o Ada

Reflek patologis o Brudzinki : tidak ada
o Babinski : tidak ada
Meningeal sign o Tidak ada
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS DAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

B4 bladder Urin o Jumlah : 100cc/jam

(Perkemihan) o Warna : kekuningan
Kateter o Ada, hari ke 8
o Jenis kateter selang
Kesulitan BAK o Tidak
B5 bowel Mukosa bibir o Kering
(Pencernaan) Lidah o Kotor
Keadaan gigi o Lengkap
Nyeri telan o Tidak
Abdomen o Tidak distensi
Peristaltic usus o Normal
o Nilai : 10x/m
Mual o Tidak
Muntah o Tidak
hematemesis o Tidak
Melena o Tidak
Terpasang NGT o Ada, diet susu
Diare o Tidak
Konstipasi o Tidak
Asites o Tidak
B6 bone Turgor o Baik
(Muskuloske Perdarahan kulit o Tidak ada
letal dan Icterus o Tidak ada
Integumen)
Akral o Hangat
o kering
Pergerakan sendi o Bebas
Fraktur o Tidak ada
Luka o Tidak ada

Pengkajian Head to Toe

Keadaan Umum Pasiendengan kesadaran GCS E4V5M6, pasien tampak lemah,
terpasang NRM 10 lpm, terpasang infuse RL 21cc/jam dengan
infuse pump, TD= 150/62 MmHg, N= 50x/m, RR=22x/m,
T=37 0C
Kepala dan Rambut - Tidak ada luka pada kepala
- Tidak ada kerontokan pada rambut, rambut berwarna
hitam dan beruban
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS DAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

- Bentuk kepaal Normochepali

Mata - Konjungtiva tidak anemis (-/-)
- Palpebra kanan edema
- Sclera tidak ikterik (-/-)
- Reflek cahaya (+/+) 3mm/3mm
Hidung - Tidak ada luka pada hidung, cairan (-/-)
- Terpasang NGT
- Terpasang Masker NRM 10 lpm
Telinga - Tidak ada luka pada telinga, tidak ada kemerahan
Mulut dan Gigi - Tidak ada luka pada mulut
- Mukosa bibir kering
- Gigi tampak utuh
- Lidah Kotor
Leher - Tidak terdapat memar pada leher
- Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugularis
- tidak terdapat deviasi trakea
Thoraks/ Fungsi I : -Tidak ada memar pada dada
Pernafasan - Tidak ada retraksi dinding dada
- pergerakan dinding dada simetris
P : - tidak ada nyeri atau trauma pada dada
- premitus suara simetris
P: - terdengar suara sonor
A: suara paru : Vesikuler suara jantung: s1 s2 tunggal, Ronkhi
(-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen I : Tidak ada jejas, memar atau kemerahan

P: - supel
- tidak teraba hepar, massa, limpe dan ginjal
P: timpani
A: bising usus (+) 10x/m

Genetalia - Terpasang kateter

- Urin berwarna kekuningan.
Ekstrimitas - Tidak terdapat luka pada tangan kiri dan kaki kiri
- Terpasang infus threeway pada tangan kanan
Intergumen Kulit tampak lembab dan akral teraba hangat, tampak bersih,
turgor kembali kurang dari 3 detik
Jantung I : tidak terlihat perbesaran jantung dan iktus kordis
P : tidak teraba iktus kordis dan mitral
P : Redup
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS DAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

A: s1/s2 tunggal reguler. tidak terdapat palpitasi

Terapi
Tanggal Rute
Wakt
Jenis Terapi Terap Dosis Indikasi Terapi
u
i
28-7- Ringer Laktat IV 21cc/jam Digunakan sebagai resusitasi
2015 cairan pada intravaskuler dan
mengembalikan keseimbangan
elektrolit
28-7- Furosemid/lasix IV 20 mg 1x Digunakan sebagai obat Diuretik
2015 sehari untuk mengurangi cairan
didalam tubuh dan
membuangnya lewat saluran
kemih
28-7- Ceftriaxon IV 1g 2x Digunakan sebagai agen
2015 sehari antibiotik

28-7- Arixtra IV 1g 1x Untuk mencegah timbulnya

2015 sehari tromboembolik

28-7- SA (sulfa IV 2x mg 3x Untuk henti jantung, bradikardi

2015 atropin) Sehari dan reaksi syok anafilaktik

28-7- CPG IV 75 mg 1x Untuk menunrunkan kejadian

2015 sehari trombotik dengan pasien riwayat
IMA/ yang blm lama terjadi,
stroke dan syndrome perifer
28-7- Lethonal Oral 25 mg 1x Untuk hipertensi esensial, gagal
2015 sehari jantung dan edema

28-7- EPLA Oral 75 mg 1x

2015 sehari
28-7- Simvastatin Oral 20 mg 1x untuk menurunkan kolestrol
2015 sehari dalam darah
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS DAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Analisis Data
No Data Penyebab Masalah
.
1. DS : kx mengeluh nyeri dibagian Sistem konduksi Penurunan curah jantung
dada dan pusing jantung
DO :
 Dari hasil EKG terdapat AV
Blok dengan panjang Interval P
ke komplek QRS : 0,52 detik,
perpanjangan konduksi dengan
diagnosa klien Total AV Blok.
 Dari hasil Rotgen terdapat
perbesaran bayangan jantung
karena disfungsi ventrikel dan
katup
 Temperatur : 370C
 Pulse : 50x/m
 Respirasi: 22x/m
 TD: 150/62 mmHg
 SpO2 : 100%

Nyeri Akut
2. DS: kx mengeluh pusing dan nyeri
dada Agen cidera Biologis

P : Total AV Blok
Q : nyeri seperti ditusuk dan dalam
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS DAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

R : dada sampai bahu belakang

S : skala 7
T : hilang-timbul
DO:
 Temperatur : 370C
 Pulse : 50x/m
 Respirasi: 22x/m
 TD: 150/62 mmHg
 SpO2 : 100%
3. DS: kx mengeluh pusing dan nyeri Ketidakefektifan pola
Gangguan napas
dada
muskuluskeletal :
DO:
- Pergerakan dada simetris Ketidakadekuatan
tetapi respirasi kualitas pompa jantung
teratur dengan dibantu NRM
10 lpm
 Temperatur : 370C
 Pulse : 50x/m
 Respirasi: 22x/m
 TD: 150/62 mmHg
 SpO2 : 100% dengan NRM
10 lpm
Intoleransi Aktivitas
4. Ketidakseimbangan
DS: kx mengeluh pusing dan nyeri
antara suplai dan
dada kebutuhan oksigen
DO:
 K/U lemah
 Temperatur : 370C
 Pulse : 50x/m
 Respirasi: 22x/m
 TD: 150/62 mmHg
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS DAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

 SpO2 : 100% dengan NRM

10 lpm

5. Risiko Infeksi
Dengan faktor resiko:
- Terpasang
infus threeway
- Terpasang
kateter

Prioritas Masalah
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan Ditemukan Teratasi (nama
perawat)
1. Penurunan curah jantung b.d sistem 29/7/2015 02/8/2015 Karina
konduksi jantung (belum teratasi)

2. Nyeri akut b.d agen cidera biologis 29/7/2015 02/8/2015 Karina

(belum teratasi)

3. Ketidakefektifan pola napas b.d 29/7/2015 02/8/2015 Karina

gangguan muskuluskeletal: (belum teratasi)
ketidakefektifan pompa jantung

4. Intoleransi aktivitas b.d 29/7/2015 02/8/2015

ketidakseimbangan suplai dan (belum teratasi) Karina
kebutuhan oksigen

5. Risiko Infeksi 29/7/2015 02/8/2015 Karina

(belum teratasi)