E.

Catatan Perkembangan Pasien

Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

20 Februari Ansietas S: Lana
 Klien mengatakan meskipun
2018 Berhubungan
tindakan PCI sudah dilakukan,
11.30 WIB dengan perubahan perasaan cemas masih ada.
status kesehatan,  Klien mengatakan takut memikirkan
apakah akan ada tindakan yang
krisis situasional. serupa lagi di kemudian hari
O:
 Klien masih tampak cemas
 Klien masih mampu menggunakan
teknik relaksasi dengan baik
 Klien belajar mengalihkan
pikirannya dengan memikirkan hal
lain yang bisa menenangkannya
 TTV:
TD : 112/66 mmHg (MAP 81
mmHg)
HR : 59 x/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 100%
A: Masalah Ansietas teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1, 8, 9, 11, 13

11.30 WIB I:
1. Menggunakan pendekatan yang
menenangkan
Hasil:
S: klien mengatakan masih merasa
cemas
O: klien masih tampak cemas
11.30 WIB
2. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
Hasil:
S: klien mengatakan memahami
seperti apa tindakan yang akan
dilakukan
O: klien tampak fokus
mendengarkan penjelasan dari
11.30 WIB perawat tentang garis besar tindakan
yang akan dilakukan

3. Memahami prespektif klien terhadap

situasi stres
 Hasil:
S: klien mengungkapkan perasaan
cemasnya dan cara mengatasinya
11.35 WIB selama ini
O: -

4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan

Hasil:
11.35 WIB S: -
O: Berdasarkan HARS (Hamilton
Anxiety Rating Scale), klien berada
di tingkat kecemasan sedang

5. Menginstruksikan klien
menggunakan teknik relaksasi.
11.35 WIB Hasil:
S: -
O: klien mencoba mempraktikkan
teknik relaksasi napas dalam

6. Mengobservasi adanya perubahan

TTV terkait dengan kecemasan.
Hasil:
S: -
O: TTV:
12.00 WIB TD : 112/66 mmHg (MAP 81
mmHg)
HR : 59 x/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 100%
E:
S: Klien mengatakan masih merasa
cemas memikirkan perkembangan
kondisinya pasca tindakan,
namun sudah mulai berkurang
dibandingkan sebelumnya.
O:
 Klien tampak lebih rileks
dibanding sebelumnya
 Klien mampu menggunakan
teknik relaksasi dengan baik
 TTV:
TD : 98/60 mmHg (MAP 72
mmHg)
HR : 61 x/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 100%
A: Masalah Ansietas teratasi
sebagian
 P: Lanjutkan Intervensi 1, 8, 9, 11,
13
20 Februari Intoleransi S: Klien mengatakan mampu Lana
melakukan aktivitas minimal secara
2018 aktivitas
mandiri tapi masih harus membatasi
12.00 WIB Berhubungan gerakan karena post tindakan PCI
O:
dengan Tirah
 Klien masih memerlukan istirahat di
Baring atau tempat tidur
imobilisasi.  Klien mau melakukan aktivitas
minimal seperti makan dan minum
secara mandiri
 Klien beristirahat cukup
 Klien tampak berhati-hati dalam
melakukan pergerakan di tempat
tidur
A: Masalah Intoleransi Aktivitas
teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 5, 8, 9, 10, 11,
12
12.00 WIB I:
1. Mengobservasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
Hasil:
S: klien mengatakan hanya mampu
melakukan aktivitas terbatas
ditempat tidur
12.00 WIB O: klien tampak berhati-hati dalam
melakukan pergerakan ditempat
tidur

2. Mengkaji adanya faktor yang

menyebabkan kelelahan
Hasil:
12.05 WIB S: -
O: klien masih memerlukan istirahat
ditempat tidur

3. Memantau nutrisi dan sumber

energi yang adekuat
Hasil:
S: klien mengatakan makan dan
minum cukup, dan masih dibantu
oleh keluarga
12.10 WIB O: nutrisi klien melalui terapi diit
yang dianjurkan RS yaitu diit
jantung 1500 kkal

4. Memonitor respon kardiovaskuler

terhadap aktivitas (takikardi, sesak
 nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
Hasil:
12.15 WIB S: -
O: tidak ada tanda-tanda
peningkatan respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas

5. Membantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
13.00 WIB Hasil:
S: klien mampu menyebutkan
aktivitas yang sekiranya bisa
dilakukan secara mandiri
O: -
E:
S: Klien mengatakan bahwa dia akan
mencoba melakukan aktivitas
pemenuhan kebutuhan dasar
secara mandiri perlahan-lahan
setelah lepas balutan
O:
 Klien masih memerlukan istirahat
di tempat tidur
 Klien mau melakukan aktivitas
minimal seperti makan dan
minum secara mandiri
 Klien tampak berhati-hati dalam
melakukan pergerakan di tempat
tidur
A: Masalah Intoleransi Aktivitas
teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1, 8, 9, 11,
13

20 Februari Nyeri akut S: Lana

 Klien mengatakan nyeri di sekitar
2018 berhubungan
area penusukan post tindakan PCI
13.00 WIB dengan Adanya  Nyeri di sekitar area tusukan, nyeri
agen injuri seperti digigit, muncul hilang timbul
terutama saat ada pergerakan, skala
(biologi, kimia, nyeri 4 (sedang)
fisik, psikologis). O:
 Klien tampak menahan nyeri
 Klien tampak berhati-hati saat
melakukan pergerakan
 Tampak perban pada femoralis
kanan klien, tidak ada tanda
 perdarahan, bengkak, ataupun
kemerahan.
 TTV:
TD : 109/72 mmHg (MAP 88
mmHg)
HR : 73 x/menit
RR : 19 x/menit
SpO2 : 97%
A: Nyeri Akut
P: Laksanakan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
6. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
8. Tingkatkan istirahat
9. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
13.10 WIB prosedur
10. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
I:
1. Melakukan pengkajian nyeri
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
Hasil:
S:
 Klien mengatakan nyeri masih
terasa bila ada sedikit pergerakan
13.10 WIB  Nyeri di sekitar area tusukan,
nyeri seperti digigit, muncul
hilang timbul terutama saat ada
 pergerakan, skala nyeri 4
(sedang)
O: Klien tampak meringis

2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan.
13.10 WIB Hasil:
S: -
O: Klien tampak meringis saat
kakinya tidak sengaja bergerak atau
saat ditekan di sekitar area tindakan
PCI

3. Mengajarkan tentang teknik non

13.10 WIB farmakologi: napas dalam, relaksasi,
dan distraksi.
Hasil:
S: klien mengatakan mengerti
tentang teknik distraksi/ pengalih
perhatian
O: klien tampak mempraktikkan
teknik relaksasi napas dalam
13.15 WIB
4. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan istirahat.
Hasil:
S: klien mengatakan akan
memperbanyak istirahat
O: klien tampak rileks dan mudah
untuk tertidur

5. Memberikan informasi tentang nyeri

14.00 WIB seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
Hasil:
S: klien mengatakan mengerti
penjelasan dari perawat
O: klien tampak tenang dan
mendengarkan penjelasan perawat
secara seksama
E:
S: Klien mengatakan nyeri masih
terasa
O:
 Klien tampak menahan nyeri
 Klien mampu melakukan teknik
relaksasi dan distraksi dengan
baik
 TTV:
 TD : 98/62 mmHg (MAP 74
mmHg)
HR : 60 x/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 99%
A: Masalah Nyeri Akut teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1, 4, 7, 8, 10
21 Februari Ansietas S: Klien mengatakan masih merasa Lana
cemas memikirkan perkembangan
2018 Berhubungan
kondisinya pasca tindakan dan setelah
09.00 WIB dengan perubahan pulang nanti, namun sudah mulai
berkurang dibandingkan sebelumnya.
status kesehatan,
O:
krisis situasional.  Klien tampak rileks
 Klien masih mampu menggunakan
teknik relaksasi dengan baik
 Klien mampu mengalihkan
pikirannya dengan memikirkan hal
lain yang bisa menenangkannya
 TTV:
TD : 108/62 mmHg (MAP 77
mmHg)
HR : 64 x/menit
RR : 15 x/menit
SpO2 : 100%
A: Masalah Ansietas teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1, 8, 9, 11, 13
I:
1. Menggunakan pendekatan yang
09.00 WIB
menenangkan
Hasil:
S: klien mengatakan masih merasa
cemas
O: klien tampak lebih rileks dari
sebelumnya
09.00 WIB
2. Memahami prespektif klien terhadap
situasi stres
Hasil:
S: klien mengungkapkan perasaan
cemasnya yang masih tersisa
O: klien masih mampu
menggunakan teknik relaksasi
09.05 WIB dengan baik

3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan

Hasil:
S: -
 O: Berdasarkan HARS (Hamilton
Anxiety Rating Scale), klien berada
di tingkat kecemasan ringan (Skor
09.10 WIB 8).

4. Mengobservasi adanya perubahan

TTV terkait dengan kecemasan.
Hasil:
S: -
O: TTV:
TD : 108/62 mmHg (MAP 77
10.00 WIB mmHg)
HR : 64 x/menit
RR : 15 x/menit
SpO2 : 100%
E:
S: Klien mengatakan cemasnya
sudah mulai berkurang.
O:
 Klien tampak rileks
 Klien masih mampu
menggunakan teknik relaksasi
dengan baik
 Klien mampu mengalihkan
pikirannya dengan memikirkan
hal lain yang bisa
menenangkannya
 TTV:
TD : 110/67 mmHg (MAP 81
mmHg)
HR : 61 x/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 99%
A: Masalah Ansietas teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 2, 9, 13

21 Februari Intoleransi S: Klien mengatakan bahwa dia merasa Lana

mampu melakukan aktivitas pemenuhan
2018 aktivitas
kebutuhan dasar secara mandiri apabila
Jam 09.30 Berhubungan dia sudah boleh pulang dari RS
O:
dengan Tirah
 Klien tampak mulai aktif bergerak
Baring atau meski masih harus berada di tempat
tidur
imobilisasi.
 Klien mau melakukan aktivitas
minimal seperti makan dan minum
secara mandiri
 Klien beristirahat cukup
  Klien tampak tidak membatasi dan
tidak berhati-hati lagi dalam
melakukan pergerakan di tempat
tidur
A: Masalah Intoleransi Aktivitas
teratasi
P: Intervensi Dihentikan
21 Februari Nyeri akut S: Klien mengatakan nyeri sudah tidak Lana
terasa
2018 berhubungan
O:
Jam 10.00 dengan Adanya  Klien tampak rileks
agen injuri  Klien mampu melakukan teknik
relaksasi dan distraksi dengan baik
(biologi, kimia,  Klien beristirahat cukup
fisik, psikologis).  TTV:
TD : 108/60 mmHg (MAP 76
mmHg)
HR : 61 x/menit
RR : 15 x/menit
SpO2 : 100%
A: Masalah Nyeri Akut teratasi
P: Intervensi Dihentikan
22 Februari Klien diperbolehkan pulang ke rumah Lana
Semua Intervensi dihentikan
2018