Catatan Perkembangan Ny - NP

ASUHAN KEPERAWATAN
STASE KRITIS DAN GAWAT DARURAT

PRODI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx Tanggal/ Tindakan Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

Kep jam
1. 30/6/2015 - Monitor vital sign dan keadaan klien S: klien mengatakan masih merasa pusing dan nyeri
Dinas - Mencatat adanya disritmia jantung dibagian dada, klien mengeluh lelah dan cemas terhadap
Siang - Monitor balance cairan penyakitnya
O:
- Monitor respon pasien terhadap pengobatan
 K/U lemah
antiaritmia
 Balance cairan output masih dalam rata-rata minus (-)
- Monitor adanya respirasi dyspneu, fatigue, dengan input
takipnue dan ortopnea.  Respon klien terhadap pengobatan baik tidak ada
alergi atau respon fisiologis lainnya
 Respirasi dalam rentang normal
 Klien tidak mengalami disritmia
 TTV:
TD : 150/80 mmHg
N : 55 x/ menit
RR: 24 x/ menit
T: 36 0C
SpO2: 100% dengan O2
 Klien terpasang NRM dengan aliran oksigen 10lpm
 Klien diberikan infuse Ns 21cc/jam (7tpm) dengan
infus pump
 Klien diberi inj.Ceftriaxone
 Klien diberi inj.SA
 Klien diberi oral KSR
A: masalah belum teratasi

ASUHAN KEPERAWATAN
P: Lanjutkan intervensi
2. 30/6/2015 - Monitor vital sign S: klien mengatakan masih merasa pusing dan nyeri
Dinas - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dibagian dada, klien mengeluh lelah dan cemas terhadap
Siang - Kolaborasi pemberian analgetik penyakitnya
P: Total AV Blok
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Q: tusuk-tusuk dan dalam
R: dada sampai bahu kiri
S: skala 6
T: hilang timbul
O:
 TTV:
TD : 150/80 mmHg
N : 55 x/ menit
RR: 24 x/ menit
T: 36 0C
 Klien terpasang NRM dengan aliran oksigen
10lpm
 Klien diberikan infuse Ns 21cc/jam (7tpm)
dengan infus pump
3. 30/06/2015 - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: klien mengatakan masih merasa pusing dan nyeri
Dinas - Monitor vital sign dibagian dada, klien mengeluh lelah dan cemas terhadap
siang - Monitor pola nafas dan status O2 penyakitnya
O:
- Kolaborasi pemberian oksigenasi NRM 10 lpm
ASUHAN KEPERAWATAN
- Pertahankan jalan nafas yang paten  Posisi klien head up 300

 I : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi
 P : premitus suara simetris
 P : sonor
 A: vesikuler
 TTV:
TD : 150/80 mmHg
N : 55 x/ menit
RR: 24 x/ menit
T: 36 0C
10lpm
 Klien diberikan infuse Ns 21cc/jam (7tpm)
dengan infus pump
A: masalah teratasi sebagian

4. 30/06/2015  Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual S: klien mengatakan masih merasa pusing dan nyeri
Dinas  Monitor TTV dibagian dada, klien mengeluh lelah dan cemas terhadap
siang  Monitor aktivitas klien penyakitnya
O:
 Aktivitas klien hanya ditempat tidur
 Klien hanya dapat mengerakkan tangan dan kaki
ASUHAN KEPERAWATAN
dalam keadaan baring, klien belum dapat ke posisi

duduk
 TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 55 x/ menit
RR: 24 x/ menit
T: 36 0C

Kep jam
5. 30/6/2015 - Memonitor tanda-tanda infeksi S: klien mengatakan masih merasa pusing dan nyeri
Dinas - Memonitor kulit klien dibagian dada, klien mengeluh lelah dan cemas terhadap
Siang - Mempertahankan lingkungan aseptik selama penyakitnya
O:
penanganan luka
 TTV:
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
TD : 150/80 mmHg
melakukan tindakan N : 55 x/ menit
- Kolaborasi pemberian antibiotik RR: 24 x/ menit
. T: 36 0C
 Tidak ada plebitis pada daerah insersi infus three way
dan tidak ada dekubitus.
 Klie sudah di berikan personal hygiene 1x sehari

ASUHAN KEPERAWATAN

Kep jam
1. 1/8/2015 - Monitor vital sign dan keadaan klien S: klien mengatakan masih pusih dan nyeri berkurang,
Dinas - Mencatat adanya disritmia jantung klien mengatakan cemas ingin cepat pulang dan merasa
pagi - Monitor balance cairan sudah sehat
- Monitor respon pasien terhadap pengobatan O:
antiaritmia  K/U lemah
- Monitor adanya respirasi dyspneu, fatigue,  Balance cairan output masih dalam rata-rata minus (-)
takipnue dan ortopnea. dengan input
 Respon klien terhadap pengobatan baik tidak ada alergi
atau respon fisiologis lainnya
 Klien mengalami disritmia 1 kali, telah diberikan RJP 3
siklus dengan diberi SA dan Vaskon. Jantung klien
kembali berdetak normal.
 TTV:
TD : 147/80 mmHg
N : 45 x/ menit
RR: 22 x/ menit
T: 37 0C
ASUHAN KEPERAWATAN
 Klien diberikan infuse Ns 21 cc/jam (7tpm) dengan

infus pump
 Klien diberi inj.Furosemid
 Klien diberi injeksi arixtra
 Klien diberi SA
 Klien diberi diet entramix 6x50 cc
 Klien diberi oral lethonal
 Klien diberi oral CPG
 Klien diberi oral simvastatin
 Klien diberi oral ramspil
2. 1/7/2015 - Monitor vital sign S: klien mengatakan masih pusih dan nyeri berkurang, Paraf
Dinas - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif klien mengatakan cemas ingin cepat pulang dan merasa
Pagi - Kolaborasi pemberian analgetik sudah sehat
P: Total AV Blok
Q: tusuk-tusuk dan dalam
R: dada sampai bahu kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
O:
 TTV:
ASUHAN KEPERAWATAN
TD : 147/80 mmHg
N : 45 x/ menit
RR: 22 x/ menit
T: 37 0C
10lpm
 Klien diberikan infuse Ns 21 cc/jam (7tpm)
dengan infus pump
 Klien diberi SA

3. 1/7/2015 - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: klien mengatakan masih pusih dan nyeri berkurang,
Dinas - Monitor vital sign klien mengatakan cemas ingin cepat pulang dan merasa
Pagi - Monitor pola nafas dan status O2 sudah sehat
O:
 Posisi klien head up 300
- Pertahankan jalan nafas yang paten
 I : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi
ASUHAN KEPERAWATAN

 P : sonor
 A: vesikuler
 TTV:
TD : 147/80 mmHg
N : 45 x/ menit
RR: 22 x/ menit
T: 37 0C
10lpm
dengan infus pump
 Klien diberi SA


Kep jam
ASUHAN KEPERAWATAN
4. 1/7/2015  Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual S: klien mengatakan masih pusih dan nyeri berkurang,
Dinas  Monitor TTV klien mengatakan cemas ingin cepat pulang dan merasa
Pagi  Monitor aktivitas klien sudah sehat
O:
 Aktivitas hanya berbaring ditempat tidur
 Klien mencoba bangun untuk duduk di atas
tempat tidur tetapi, HR klien turun jika klien
melakukan kegiatan yang berat jadi, klien
disarankan berbarin ditempat tidur
 TTV:
TD : 147/80 mmHg
N : 45 x/ menit
RR: 22 x/ menit
T: 37 0C
10lpm
dengan infus pump
 Klien diberi SA
ASUHAN KEPERAWATAN


Kep jam
5. 1/7/2015 - Memonitor tanda-tanda infeksi S: klien mengatakan masih pusih dan nyeri berkurang,
Dinas - Memonitor kulit klien klien mengatakan cemas ingin cepat pulang dan merasa
Pagi - Mempertahankan lingkungan aseptik selama sudah sehat
O:
penanganan luka
 Klien sudah diberikan perawatan personal
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
hygiene dan oral hygiene
melakukan tindakan  Tidak ada plebitis pada daerah insersi dan
- Kolaborasi pemberian antibiotik dekubitus
..  Kulit klien bersih dan kering
 TTV:
TD : 147/80 mmHg
N : 45 x/ menit
RR: 22 x/ menit
T: 37 0C
10lpm
dengan infus pump
 Klien diberi SA
ASUHAN KEPERAWATAN



Kep jam
1. 2/8/2015 - Monitor vital sign dan keadaan klien S: klien mengatakan pusing, sesak dan nyeri dibagian
Dinas - Mencatat adanya disritmia jantung dada
malam
ASUHAN KEPERAWATAN
- Monitor balance cairan O:

- Monitor respon pasien terhadap pengobatan  K/U lemah
antiaritmia  Balance cairan output masih dalam rata-rata minus (-)
- Monitor adanya respirasi dyspneu, fatigue, dengan input
takipnue dan ortopnea.  Respon klien terhadap pengobatan baik tidak ada alergi
atau respon fisiologis lainnya
 Klien tidak mengalami disritmia
 TTV:
TD : 160/90 mmHg
N : 56 x/ menit
RR: 20 x/ menit
T: 36,2 0C
 Klien diberikan infuse Ns 20 tpm

2. 2/7/2015 - Monitor vital sign S: klien mengatakan pusing, sesak dan nyeri dibagian Paraf
Dinas - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dada
malam - Kolaborasi pemberian analgetik P : AV BLOK
Q : ditusuk-tusuk
R : dada bagian kiri sampai bahu
S : skala 7
ASUHAN KEPERAWATAN
T : hilang-timbul
O:
 K/U lemah
 Klien belum dapat mengontrol nyerinya
 TTV:
TD : 160/90 mmHg
N : 56 x/ menit
RR: 20 x/ menit
T: 36,2 0C
 Klien diberikan Injeksi SA 2 ampul

3. 2/7/2015 - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: klien mengatakan pusing, sesak dan nyeri dibagian
Dinas - Monitor vital sign dada
malam - Monitor pola nafas dan status O2
O:
 Posisi klien head up 300
Pertahankan jalan nafas yang paten  I : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi
 P : sonor
 A: vesikuler
 TTV:
ASUHAN KEPERAWATAN
TD : 160/90 mmHg
N : 56 x/ menit
RR: 20 x/ menit
T: 36,2 0C

Kep jam
4. 2/7/2015  Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual S: klien mengatakan pusing, sesak dan nyeri dibagian
Dinas  Monitor TTV dada
malam  Monitor aktivitas klien
O:
 Klien tertidur
 TTV:
TD : 160/90 mmHg
N : 56 x/ menit
RR: 20 x/ menit
T: 36,2 0C

ASUHAN KEPERAWATAN
Kep jam
5. 2/7/2015 - Memonitor tanda-tanda infeksi S: klien mengatakan pusing, sesak dan nyeri dibagian
Dinas - Memonitor kulit klien dada
malam - Mempertahankan lingkungan aseptik selama
O:
penanganan luka
 Klien sudah diberikan perawatan personal
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah hygiene dan oral hygiene
melakukan tindakan  Tidak ada plebitis pada daerah insersi dan
- Kolaborasi pemberian antibiotik dekubitus
..  Kulit klien bersih dan kering
 K/U lemah
 TTV:
TD : 160/90 mmHg
N : 56 x/ menit
RR: 20 x/ menit
T: 36,2 0C
 Klien diberikan Injeksi SA 2 ampul


Catatan Perkembangan Ny - NP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Catatan Perkembangan Ny - NP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KRITIS DAN GAWAT DARURAT

Dx Tanggal/ Tindakan Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

A: masalah belum teratasi

- Pertahankan jalan nafas yang paten  Posisi klien head up 300

A: masalah teratasi sebagian

dalam keadaan baring, klien belum dapat ke posisi

A: masalah teratasi sebagian

A: masalah teratasi sebagian

Dx Tanggal/ Tindakan Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

 Klien diberikan infuse Ns 21 cc/jam (7tpm) dengan

A: masalah belum teratasi

A: masalah teratasi sebagian

 P : premitus suara simetris

A: masalah teratasi sebagian

Dx Tanggal/ Tindakan Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

A: masalah teratasi sebagian

Dx Tanggal/ Tindakan Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

 Klien diberi diet entramix 6x50 cc

A: masalah teratasi sebagian

Dx Tanggal/ Tindakan Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

- Monitor balance cairan O:

A: masalah belum teratasi

A: masalah belum teratasi

A: masalah belum teratasi

A: masalah belum teratasi

A: masalah belum teratasi

Anda mungkin juga menyukai