ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT JANTUNG BAWAAN

DIRUANG AL HAITAM RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

“Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Memenuhi Penugasan Program

Studi Profesi Ners Stase Keperawatan Anak”

DI SUSUN OLEH:
RINI YANTI, S.Kep
NIM. 20.300.0031

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
DIRUANG AL HAITAM RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH:
RINI YANTI, S.Kep
NIM. 20.300.0031

Banjarmasin, Maret 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( Dahlia, S.Kep., Ns )
 LEMBAR KONSULTASI

Nama : Rini Yanti, S. Kep

NIM : 20.300.0031
Stase : Keperawatan Anak
Judul : Asuhan Keperawatan pada Bayi Baru Lahir (BBL) dengan
Diagnosa Medis Penyakit Jantung Bawaan di Ruang Al Haitam
Rumah Sakit Islam Banjarmasin
Preseptor :

No Hari/tanggal Keterangan Paraf

.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
DIRUANG AL HAITAM RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

A. Identitas
Nama : Bayi Ny. X
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir / Usia : 10 Maret 2021
Nama Orangtua : Ny. X
Pendidikan Ayah / Ibu : SLTA/SD
Pekerjaan Ayah / Ibu : Buruh Bangunan/Ibu Rumah Tangga
Tanggal Dirawat : 15 Maret 2021
Alamat : Banjarmasin
Diagnosa Medis : Penyakit Jantung Bawaan

B. Riwayat Bayi
Apgar Score : 0-9
Usia gestasi : 37 Minggu
Berat Badan : 1960 gram
Panjang Badan : 42,5 cm

C. Komplikasi Persalinan
*Tidak ada (v) * Ada (-)
1. Aspirasi Mekonium (v)
2. Denyut jantung janin abnormal (v)
3. Masalah lain : Tidak ada
4. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( - )
5. Ketuban pecah dini ( v) : berapa jam : > 24 jam
D. Riwayat Ibu
*Usia *Gravida *Partus *Abortus
29 Tahun G3 P3 A0

E. Jenis Persalinan
Pervagianam (-)
Sectio cesarea (v) , Alasan : Tdak ada

F. Komplikasi Kehamilan
*Tidak ada (v) * Ada (-)
1. Perawatan antenatal (v)
2. Ruptur plasenta / Plasenta prepia (-)
3. Pre exlamsia / toxsemia (-)
4. Suspect sepsis (-)
5. Persalinan premature / post matur (-)
6. Masalah lain : Tidak ada

G. Pengakajian Fisik Neonatus

1. Reflek :
Moro (v)
Menggenggam (v) lemah
Mengisap (-) lemah (-)
Tampak tidak menghisap ASI.
2. Tonus / Aktifitas
a. Aktif (-) Tenang (v) Letargi (-) Kejang (-)
b. Menangis keras (v) Lemah (-) Melengking (-) Sulit menangis (-)
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior: Lunak (v) Tegas (-)
Datar (v) Menonjol (-)
Cekung (-)
b. Sutura sagitalis: Tepat (-) Terpisah (-)
 Cekung (v) Tumpang tindih (-)
c. Gambaran wajah: Simetris (-) Asimetris (v)
d. Molding (v) Caput succedaneum (-) Caphalhematoma (-)
4. Mata
Bersih (v) Sekresi ( )
Jarak intrakantus : - Sklera : -
Kelopak mata terbuka, hitam, air mata (+), reflex kornea, reflex pupil,
reflex mengedip Normal
5. THT
a. Telinga: Normal (v) Abnormal (-)
b. Hidung: Simetris (v) Asimetris (-)
Pinna masih lembut dan mudah kembali bila dilipat, Low seat ear (-).
Pernafasan cuping hidung (+), hidung dan septum tidak ada kelainan,
secret tidak ada, reflex glabelar tidak dikaji. Palatum intack; rooting
reflex baik, reflex mengedip baik, gag reflex, saliva extrution reflex tidak
dikaji
6. Wajah
a. Bibir sumbing (-)
b. Sumbing langit-langit / palatum (-)
7. Abdomen
a. Lunak (v) Tegas (-) Datar (-) Kembung (-)
b. Lingkar Perut : 27 cm
c. Liver : Teraba (v) Kurang 2 cm (v) Lebih 2 cm (-)
8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris (v)
b. Retraksi derajat 0 ( ) ; derajat 1 (v) ; derajat 2 ( )
c. Klavikula normal(v) Abnormal (-)
9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (-) Tidak sama (v)
b. Suara nafas bersih (-) rochi (-) Tidak sama (v) Wheezing(-)
Vesikuler (-)
 c. Respirasi spontan (v) Tidak spontan (-) : 78 x/menit
Alat bantu nafas : (-) Oxihood
(-) nasal kanul
(-) O2 / incubator
Konsentrasi O2 :
Pernafasan menggunakan diafragma, kecepatan dan kedalaman tidak
normal (takipnea), retraksi (+)
10. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) (-) lup dup
Frekunsi : 160 x/ menit
b. Mumur (-) PMI (-) ; Lokasi : -
c. Waktu pengkisian kapiler : < 2 detik
d. Denyut nadi :
Nadi Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan - v
Brakial kiri - v
Femoral kanan v -
Femoral Kiri v -
11. Ekstremitas
Gerakan bebas (v) ROM Terbatas (-) Tidak terkaji (-)
Ekstremitas atas Normal ( v) Abnormal (-)
Ekstremitas bawah Normal (v) Abnormal (-) Tidak terkaji (-)
Panggul Normal (v) Abnormal (-) Tidak terkaji (-)
12. Umbilikus
Normal (v) abnormal (-)
Inflamasi (-) Drainase (-)
13. Genital
Perempuan normal ( v) Laki-laki normal (-) Abnormal (-)
14. Anus Paten (v) Imperforata (-)
15. Spina Normal (v) Abnormal (-)
16. Kulit
 a. Warna pink (-) Pucat (-) Jaundice (-)
Sianosis pada Kuku (v) Sirkumoral (-)
Periorbital (-) Seluruh tubuh (-)
b. Kemerahan (rash ) (-)
c. Tanda lahir : (-)
d. Turgor kulit : elastis (v) Tidak elastis (-) edema (-)
e. Lanugo (-)
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian (-) Pengaturan suhu (-)
Inkubator (-) suhu ruang (-) Boks terbuka (-)
b. Suhu kulit : 37.1 ºC

H. Riwayat Sosial
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Selalu memeriksa
kepelayanan kesehatan
3. Budaya : Banjar
4. Suku : Banjar
5. Agama : Islam
 6. Bahasa Utama : Banjar
7. Perencanaan Makanan Bayi : Susu Formula dan ASI
8. Masalah sosial yang penting : Tidak ada
9. Hubungan orang tua dan bayi : Sangat Baik
Ibu Tingkah Laku Ayah
v Menyentuh v
v Memeluk v
v Berbicara -
v Berkunjung v
v Memanggil Nama v
v Kontak mata v
10. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Saudara ayah klien
11. Orang tua berespon terhadap penyakit Ya (v) Tidak (-) :
Ibu klien mengatakan jika anaknya tampak sesak napas dan tidak dapat
mengisap ASI. Anaknya diberikan ASI dan Susu formula melalui
selang OGT, karena tidak bisa menghisap ASI.
12. Respon : orang tua bayi tampak selalu berdoa agar anaknya agar selalu
sehat
13. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya (v) Tidak ( )

I. Riwayat Anak Lain

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
1. Laki-laki Normal Lengkap
2. Laki-laki Normal Lengkap

J. Test Diagnostik
1. Hasil pemeriksaan Foto thorak AP
Kesan : Cardiomegaly dengan tanda-tanda L to R Shunt

K. Resume Hasil Pengkajian (Riwayat Masuk hingga saat ini)

 Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data nadi bayi 160 x/menit, respirasi
bayi 78 x/menit, dan temperature suhu tubuh bayi T : 37,1 ºC. Kuku bayi atau
jari-jari bayi pada ekstrimitas atas dan bawah tampak pucat dan sedikit
kebiruan. Orang tua berespon terhadap penyakit bayinya dan mengatakan jika
anaknya tampak sesak napas dan tidak dapat mengisap ASI sehingga
diberikan susu formula. Dari pemeriksaan Foto Thorak AP tampak kesan
Cardiomegaly dengan tanda-tanda L to R Shunt.

L. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS : Malformasi Penurunan curah
- jantung jantung
DO :
- Denyut nadi 160x/menit
- Klien tampak sesak
- Kulit tampak pucat dan
sedikit kebiruan
- Foto thorax (AP): kesan
Cardiomegaly
2. DS : Hiperventilasi Ketidakefektifan
- Ibu klien mengatakan pola nafas
anaknya bernafas seperti
orang sesak.
DO :
- Klien tampak sesak
- Pernapasan 78x/menit
- Pernapasan cuping hidung
(+)
- Retraksi dada (+)
3. DS : Intake tidak Ketidakseimbangan
- Ibu klien mengatakan adekuat nutrisi kurang dari
 anaknya diberi ASI kebutuhan tubuh
melalui selang OGT dari
sejak lahir
- Ibu klien mengatakan klien
tidak bisa mengisap ASI
DO :
- Klien terpasang OGT
- Berat Badan: 1960 gram
- Tinggi Badan: 42,5 cm
- BB/PB = Gizi Buruk

M. Prioritas Masalah
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan malformasi jantung
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat

N. Rencana Keperawatan
Tanggal pengkajian Nama pasien Alamat Rumah
- By. Ny.X Banjarmasin
Nama mahasiswa Umur Nama ayah/Ibu
Tn. X/Ny/X
Ruang praktek Jenis kelamin Tlp.Yang dihubungi
- Perempuan -
Nama Dokter No. Rekam medis Diagnosa medis
- - Penyakit Jantung
Bawaan
 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classication)
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TD, nadi,
jantung keperawatan selama 3 x 24 jam suhu, dan RR
berhubungan diharapkan dapat teratasi dengan 2. Monitor TD, nadi, RR,
dengan kriteia hasil: sebelum, selama, dan
malformasi Indikator IR ER setelah aktivitas
jantung 1. Tanda Vital dalam 4 5 3. Monitor jumlah, bunyi
rentang normal dan irama jantung
(Tekanan darah, 4. Monitor frekuensi dan
Nadi, respirasi) irama pernapasan
2. Tidak ada edema 4 5 5. Monitor pola
paru, perifer, dan pernapasan abnormal
tidak ada asites 6. Monitor suhu, warna,
4 5
3. Tidak ada dan kelembaban kulit
penurunan 7. Monitor sianosis
kesadaran perifer
4 5
4. Tidak ada distensi 8. Monitor adanya
vena leher cushing triad (tekanan
4 5
5. Warna kulit normal nadi yang melebar,
Ket : bradikardi,
1. Keluhan ekstrim peningkatan sistolik)
2. Keluhan berat 9. Identifikasi penyebab
3. Keluhan sedang dari perubahan vital
4. Keluhan ringan sign
5. Tidak ada keluhan 10. Kolaborasi pemberian
oksigen
11. Sediakan informasi

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
pola napas keperawatan selama 3 x 24 jam
berhubungan ketidakefektifan pola nafas dapat
dengan teratasi dengan kriteria hasil:
hiperventilasi Indikator IR
1. Pernapasan dalam
batas normal
2. Tidak ada otot
bantu pernapasan
3. Jalan napas paten
4. Sputum berkurang
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
untuk mengurangi
stress
12. Kelola pemberian obat
anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
13. Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
14. Minimalkan stress
lingkungan
1. Posisikan klien untuk
memaksimalkan
ventilasi
2. Monitor TTV
ER 3. Monitor respirasi dan
4 5 status O2
4. Pertahankan jalan
4 5 nafas yang paten
5. Observasi adanya
4 5 Takipnea/bradiepnea
4 5 6. Kolaborasi pemberian
terapi oksigen
 5. Tidak ada keluhan
3. Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi
an nutrisi kurang keperawatan selama 3 x 24 jam, makanan
dari kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2. Kolaborasi dengan ahli
tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil : gizi untuk menentukan
berhubungan Indikator IR ER jumlah kalori dan
dengan intake 1. Albumin serum 4 5 nutrisi yang
tidak adekuat 2. Hematokrit 4 5 dibutuhkan pasien
3. Hemoglobin 4 5 3. Monitor lingkungan
4. Jumlah limfosit 4 5 selama makan
Ket : 4. Monitor turgor kulit
1. Keluhan ekstrim 5. Monitor kekeringan,
2. Keluhan berat rambut kusam, total
3. Keluhan sedang protein, Hb dan kadar
4. Keluhan ringan Ht
5. Tidak ada keluhan 6. Monitor mual dan
muntah
7. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
8. Monitor intake nutrisi
9. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
10. Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
 dapat dipertahankan.
11. Atur posisi tinggi
selama makan
12. Kelola pemberan anti
emetik jika perlu
13. Pertahankan terapi IV
line
14. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval

O. Catatan Perkembangan
Tgl.Pengkajian : Nama Pasien : By. X
Nama Mhs : Umur :
Ruang praktek : Jenis kelamin : Perempuan
Nama dokter : No. Rekam Medis :

Tanggal/ Implementasi
Diagnosis Evaluasi (Soap)
Jam Keperawatan
18/03/21 Penurunan 1. Memonitor TD, nadi, S:
curah jantung suhu, dan RR -
berhubungan 2. Memonitor TD, nadi, O:
dengan RR, sebelum, selama, - Tampak denyut nadi cepat
malformasi dan setelah aktivitas 160x/menit (takikardi)
jantung 3. Memonitor jumlah, - Warna kulit tampak pucat
bunyi dan irama jantung - Terpasang oksigen 1 liter
4. Memonitor frekuensi via nasal kanul
dan irama pernapasan A : Masalah Penurunan curah
5. Memonitor pola jantung belum teratasi
pernapasan abnormal Indikator IR ER
6. Memonitor suhu, warna, 1. Tanda Vital 4 5
 dan kelembaban kulit dalam
7. Memonitor sianosis rentang
perifer normal
8. Memonitor adanya (Tekanan
cushing triad (tekanan darah, Nadi,
nadi yang melebar, respirasi)
4 5
bradikardi, peningkatan 2. Tidak ada
sistolik) edema paru,
9. Mengidentifikasi perifer, dan
penyebab dari perubahan tidak ada
vital sign asites 4 5
10. Berkolaborasi pemberian 3. Tidak ada
oksigen penurunan
11. Menyediakan informasi kesadaran 4 5
untuk mengurangi stress 4. Tidak ada
12. Mengelola pemberian distensi vena
obat anti aritmia, leher 4 5

inotropik, nitrogliserin 5. Warna kulit

dan vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
13. Mnegelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
14. Memiinimalkan stress
lingkungan
18/03/21 Ketidakefektif 1. Memposisikan klien
an pola napas untuk memaksimalkan
berhubungan ventilasi
dengan 2. Memonitor TTV
normal
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
S:
- Ibu klien mengatakan
anaknya masih tampak
sesak
 hiperventilasi 3. Memonitor respirasi dan O:
status O2 - Tampak pernapasan 46
4. Mempertahankan jalan - Jalan napas paten
nafas yang paten - Terpasang oksigen 0,5
5. Mengobservasi adanya liter via nasal kanul
Takipnea/bradiepnea A : Masalah ketidakefektifan
6. Berkolaborasi pemberian pola nafas belum teratasi
terapi oksigen Indikator IR ER
1. Pernapasan 4 5
dalam batas
normal
2. Tidak ada otot 4 5

bantu
pernapasan
4 5
3. Jalan napas
paten
4 5
4. Sputum
berkurang
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
18/03/21 Ketidakseimba 1. Mengkaji adanya alergi S:
ngan nutrisi makanan -
kurang dari 2. Berkolaborasi dengan O:
kebutuhan ahli gizi untuk - Klien tampak lemah dan
tubuh menentukan jumlah pucat
berhubungan kalori dan nutrisi yang - Turgor kulit baik
dengan intake dibutuhkan pasien - Mata tampak cekung
tidak adekuat 3. Memonitor lingkungan A : Masalah resiko
selama makan ketidakseimbangan nutrisi
4. Memonitor turgor kulit belum teratasi
5. Memonitor kekeringan, Indikator IR ER
rambut kusam, total 1. Albumin 4 5
protein, Hb dan kadar Ht serum
6. Memonitor mual dan 2. Hematokrit 4 5
muntah 3. Hemoglobin 4 5
7. Memonitor pucat, 4. Jumlah 4 5
kemerahan, dan limfosit
kekeringan jaringan Ket :
konjungtiva 1. Keluhan ekstrim
8. Memonitor intake nutrisi 2. Keluhan berat
9. Menginformasikan pada 3. Keluhan sedang
klien dan keluarga 4. Keluhan ringan
tentang manfaat nutrisi 5. Tidak ada keluhan
10. Berkolaborasi dengan P : Lanjutkan intervensi
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
11. Mengatur posisi tinggi
selama makan
12. Mengelola pemberan
anti emetik jika perlu
13. Mempertahankan terapi
IV line
14. Mencatat adanya edema,
 hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval

Tanggal/ Implementasi
Diagnosis Evaluasi (Soap)
Jam Keperawatan
19/03/21 Penurunan 1. Memonitor TD, nadi, S:
curah jantung suhu, dan RR -
berhubungan 2. Memonitor TD, nadi, O:
dengan RR, sebelum, selama, - Tampak denyut nadi cepat
malformasi dan setelah aktivitas 140x/menit
jantung 3. Memonitor jumlah, - Warna kulit tampak pucat
bunyi dan irama jantung - Terpasang oksigen 1 liter
4. Memonitor frekuensi via nasal kanul
dan irama pernapasan A : Masalah Penurunan curah
5. Memonitor pola jantung belum teratasi
pernapasan abnormal Indikator IR ER
6. Memonitor suhu, warna, 1. Tanda Vital 4 5
dan kelembaban kulit dalam
7. Memonitor sianosis rentang
perifer normal
8. Memonitor adanya (Tekanan
cushing triad (tekanan darah, Nadi,
nadi yang melebar, respirasi)
4 5
bradikardi, peningkatan 2. Tidak ada
sistolik) edema paru,
9. Mengidentifikasi perifer, dan
penyebab dari perubahan tidak ada
vital sign asites 4 5
10. Berkolaborasi pemberian 3. Tidak ada
oksigen penurunan
 11. Menyediakan informasi kesadaran
untuk mengurangi stress 4. Tidak ada 4 5
12. Mengelola pemberian distensi vena
obat anti aritmia, leher
inotropik, nitrogliserin 5. Warna kulit 4 5

dan vasodilator untuk normal

mempertahankan
kontraktilitas jantung
13. Mnegelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
14. Memiinimalkan stress
lingkungan
19/03/21 Ketidakefektif 1. Memposisikan klien
an pola napas untuk memaksimalkan
berhubungan ventilasi
dengan 2. Memonitor TTV
hiperventilasi 3. Memonitor respirasi dan
status O2
4. Mempertahankan jalan
nafas yang paten
5. Mengobservasi adanya
Takipnea/bradiepnea
6. Berkolaborasi pemberian
terapi oksigen
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
S:
- Ibu klien mengatakan
anaknya masih seperti sesak
O:
- Tampak pernapasan 42
- Jalan napas paten
- Terpasang oksigen 0,5
liter via nasal kanul
A : Masalah ketidakefektifan
pola nafas belum teratasi
Indikator IR ER
1. Pernapasan 4 5
dalam batas
normal
2. Tidak ada otot 4 5

bantu
pernapasan
 3. Jalan napas 4 5
paten
4. Sputum 4 5
berkurang
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
19/03/21 Ketidakseimba 1. Mengkaji adanya alergi S:
ngan nutrisi makanan - Ibu klien mengatakan
kurang dari 2. Berkolaborasi dengan anaknya telah diberikan
kebutuhan ahli gizi untuk susu
tubuh menentukan jumlah O:
berhubungan kalori dan nutrisi yang - Turgor kulit baik
dengan intake dibutuhkan pasien - Klien masih tampak lemah
tidak adekuat 3. Memonitor lingkungan A : Masalah resiko
selama makan ketidakseimbangan nutrisi
4. Memonitor turgor kulit belum teratasi
5. Memonitor kekeringan, Indikator IR ER
rambut kusam, total 1. Albumin 4 5
protein, Hb dan kadar Ht serum
6. Memonitor mual dan 2. Hematokrit 4 5
muntah 3. Hemoglobin 4 5
7. Memonitor pucat, 4. Jumlah
kemerahan, dan limfosit 4 5
kekeringan jaringan Ket :
konjungtiva 1. Keluhan ekstrim
8. Memonitor intake nutrisi 2. Keluhan berat
9. Menginformasikan pada 3. Keluhan sedang
klien dan keluarga 4. Keluhan ringan
tentang manfaat nutrisi 5. Tidak ada keluhan
10. Berkolaborasi dengan P : Lanjutkan intervensi
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
11. Mengatur posisi tinggi
selama makan
12. Mengelola pemberan
anti emetik jika perlu
13. Mempertahankan terapi
IV line
14. Mencatat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
Tanggal/ Implementasi
Diagnosis Evaluasi (Soap)
Jam Keperawatan
20/03/21 Penurunan 1. Memonitor TD, nadi, S:
curah jantung suhu, dan RR -
berhubungan 2. Memonitor TD, nadi, O:
dengan RR, sebelum, selama, - Tampak denyut nadi cepat
malformasi dan setelah aktivitas 142x/menit
jantung 3. Memonitor jumlah, - Warna kulit masih tampak
bunyi dan irama jantung pucat
4. Memonitor frekuensi - Tampak masih terpasang
dan irama pernapasan oksigen 1 liter via nasal
5. Memonitor pola kanul
pernapasan abnormal A : Masalah penurunan curah
6. Memonitor suhu, warna, jantung belum teratasi
dan kelembaban kulit Indikator IR ER
7. Memonitor sianosis 1. Tanda Vital 4 5
perifer dalam
8. Memonitor adanya rentang
cushing triad (tekanan normal
nadi yang melebar, (Tekanan
bradikardi, peningkatan darah, Nadi,
sistolik) respirasi)
4 5
9. Mengidentifikasi 2. Tidak ada
penyebab dari perubahan edema paru,
vital sign perifer, dan
10. Berkolaborasi pemberian tidak ada
oksigen asites 4 5
11. Menyediakan informasi 3. Tidak ada
untuk mengurangi stress penurunan
12. Mengelola pemberian kesadaran 4 5
obat anti aritmia, 4. Tidak ada
 inotropik, nitrogliserin distensi vena
dan vasodilator untuk leher 4 5
mempertahankan 5. Warna kulit
kontraktilitas jantung normal
13. Mnegelola pemberian Ket :
antikoagulan untuk 1. Keluhan ekstrim
mencegah trombus 2. Keluhan berat
perifer 3. Keluhan sedang
14. Memiinimalkan stress 4. Keluhan ringan
lingkungan 5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
20/03/21 Ketidakefektif 1. Memposisikan klien S:
an pola napas untuk memaksimalkan - Ibu klien mengheluh
berhubungan ventilasi anaknya masih seperti
dengan 2. Memonitor TTV orang sesak
hiperventilasi 3. Memonitor respirasi dan O:
status O2 - Tampak pernapasan 46
4. Mempertahankan jalan - Jalan napas paten
nafas yang paten - Terpasang oksigen 0,5
5. Mengobservasi adanya liter via nasal kanul
Takipnea/bradiepnea A : Masalah ketidakefektifan
6. Berkolaborasi pemberian pola nafas belum teratasi
terapi oksigen Indikator IR ER
1. Pernapasan 4 5
dalam batas
normal
2. Tidak ada otot 4 5

bantu
pernapasan
4 5
3. Jalan napas
paten
 4. Sputum 4 5
berkurang
Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
20/03/21 Ketidakseimba 1. Mengkaji adanya alergi S:
ngan nutrisi makanan - Ibu klien mengatakan
kurang dari 2. Berkolaborasi dengan anaknya sudah diberikan
kebutuhan ahli gizi untuk susu
tubuh menentukan jumlah O:
berhubungan kalori dan nutrisi yang - Turgor kulit baik
dengan intake dibutuhkan pasien - Masih tampak lemah
tidak adekuat 3. Memonitor lingkungan A : Masalah resiko
selama makan ketidakseimbangan nutrisi
4. Memonitor turgor kulit belum teratasi
5. Memonitor kekeringan, Indikator IR ER
rambut kusam, total 1. Albumin 4 5
protein, Hb dan kadar Ht serum 4 5
6. Memonitor mual dan 2. Hematokrit 4 5
muntah 3. Hemoglobin 4 5
7. Memonitor pucat, 4. Jumlah
kemerahan, dan limfosit
kekeringan jaringan Ket :
konjungtiva 1. Keluhan ekstrim
8. Memonitor intake nutrisi 2. Keluhan berat
9. Menginformasikan pada 3. Keluhan sedang
klien dan keluarga
 tentang manfaat nutrisi 4. Keluhan ringan
10. Berkolaborasi dengan 5. Tidak ada keluhan
dokter tentang P : Lanjutkan intervensi
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
11. Mengatur posisi tinggi
selama makan
12. Mengelola pemberan
anti emetik jika perlu
13. Mempertahankan terapi
IV line
14. Mencatat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval