SKP MRS 2022

PENGELOLAAN KINERJA PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
PERMENPAN RB NOMOR 6 TAHUN 2022
FORMAT DOKUMEN STATUS

COVER
BIODATA
A. PERENCANAAN KINERJA PEGAWAI
FORMAT A.1.5 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL OPTIONAL
FORMAT A.1.7 SASARAN KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF WAJIB
FORMAT A.1.8 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI WAJIB
B. PELAKSANAAN, PEMANTAUAN, DAN PEMBINAAN KINERJA PEGAWAI
FORMAT B.1.1 RENCANA AKSI OPTIONAL
FORMAT B.1.2 PENDOKUMENTASIAN KINERJA OPTIONAL
FORMAT B.1.3 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF OPTIONAL
FORMAT B.1.5 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF OPTIONAL
FORMAT B.1.6 PELAKSANAAN COACHING OPTIONAL
FORMAT B.1.7 PELAKSANAAN MENTORING OPTIONAL
FORMAT B.1.8 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA OPTIONAL
FORMAT B.1.9 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA OPTIONAL
FORMAT B.1.10 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA OPTIONAL
C. EVALUASI KINERJA PEGAWAI
FORMAT C.1.3 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF WAJIB
D. TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI KINERJA
FORMAT D.1.2.2 DOKUMEN EVALUASI KUANTITATIF WAJIB
FORMAT D.1.3 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI OPTIONAL
PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
APARATUR SIPIL NEGARA
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022
Nama Pegawai : MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns

NIP : 19901008 201402 1 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin
RSUD ULIN
TAHUN 2022
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN UNIT KERJA MANDIRI
### PERIODE PENILAIAN: #REF!

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA #REF! 1 NAMA #REF!
2 NIP #REF! 2 NIP (*opsional) #REF!
3 PANGKAT/GOL RUANG #REF! 3 PANGKAT/GOL RUANG #REF!
4 JABATAN #REF! 4 JABATAN #REF!
5 UNIT KERJA #REF! 5 UNIT KERJA #REF!
HASIL KERJA
A. UTAMA
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
1
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif
2
3
4
5
B. TAMBAHAN
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas rendah disertai dengan JabatanPimpinan yang memberikan penugasan )
6
PERILAKU KERJA*
Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1 - Ramah, cekatan, solutif,
-dan dapat diandalkan
Melakukan perbaikan
tiada henti
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung Ekspektasi Khusus Pimpinan :
jawab, cermat, disiplin
2 dan berintegrasi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara
secara bertanggung
jawab, efektif, dan efesien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab Ekspektasi Khusus Pimpinan :
tantangan yang selalu
3
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
4
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
Loyal
- Dasar
Memegang teguh
Negara ideologi Pancasila, Undang-undang
Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Indonesia Tahun 1945,
pada Negara Kesatuan
setia
5 Republik Indonesia serta
Pemerintah yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi,
dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreatifitas
- Bertindak proaktif
Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspektasi Khusus Pimpinan :
berkontribusi
7 - Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
nilai tambah
- Mengerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama
#REF!
Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
#REF! #REF!
#REF! #REF!
* Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja pegawai
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF MENU
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN UNIT KERJA MANDIRI
#REF! PERIODE PENILAIAN: #REF!

3 PANGKAT/ GOL. RUANG #REF! 3 PANGKAT/ GOL. RUANG #REF!
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI 1.1 Target 1.1 PILIHAN
(Hasil yang diharapkan dengan
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
Aksi) disertai dengan Jabatan IKI 1.2 Target 1.2 PILIHAN
Pimpinan yang memberikan penugasan)

IKI 2.2 Target 2.2 PILIHAN
Aksi) disertai dengan Jabatan

Aksi) disertai dengan Jabatan IKI 3.2 Target 3.2 PILIHAN


B. TAMBAHAN
6 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI 2 Target 2 PILIHAN
prioritas rendah (Direktif, dan/atau
Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
Pimpinan yang
memberikan penugasan)
PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan:
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan
efisien.
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
7 Kolaboratif
-Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
#REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
* Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja
Pegawai.
MANUAL INDIKATOR KINERJA
MENU
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

RENCANA HASIL
KERJA
UKURAN
KEBERHASILAM/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN
Definisi
DESKRIPSI
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
SATUAN PENGUKURAN (Opsional

bagi pendekatan hasil kerja
kualitatif)
KUALITAS DAN TINGKAT KENDALI

( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Output kendali rendah
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA
MENU
JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN
STRATEGI TARGET YANG
PENCAPAIAN IKU DIINTERVENSI
PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG
TERLIBAT
WAKTU PENERIMA
PENYELESAIAN MANFAAT
TUJUAN ANGGARAN
STRATEGI (KEY ACTIVITIES)

A. RUTIN
1.
B. TRANSFORMATIF
2.
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1.
B. TRANSFORMATIF
2.
PEJABAT PEJABAT FUNGSIONAL
SKPD RSUD ULIN
INSTANSI PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE
1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
DATA PEGAWAI
NAMA MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns
NIP 19901008 201402 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c
JABATAN Perawat Ahli Muda
UNIT KERJA RSUD Ulin Banjarmasin
DATA PEJABAT PENILAI

NAMA MUHAMMAD AINI, S.Kep
NIP 19670711 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / III d
JABATAN Kepala Bidang Keperawatan
DATA ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA dr. YUDDY RISWANDHY NOORA, M.Kes
NIP 19770322 200604 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN Wadir Medik dan Keperawatan
MATRIK PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
MENU
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
NAMA
ATAU PIMPINAN KINERJA KINERJA KINERJA
JABATAN
UNIT KERJA INDIVIDU 1 INDIVIDU 2 INDIVIDU 3
MANDIRI
PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2
PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3`
MEN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

2 NIP #REF! 2 NIP #REF!
3 PANGKAT/ GOL. RUANG #REF! 3 PANGKAT/ GOL. RUANG #REF!
HASIL KERJA
A. UTAMA
1
2
3
4
5
B. TAMBAHAN
6
PERILAKU KERJA*
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien.
3 Kompeten
4 Harmonis
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
6 Adaptif
7 Kolaboratif
#REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
* Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022

1 NAMA MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns 1 NAMA MUHAMMAD AINI, S.Kep
2 NIP 19901008 201402 1 001 2 NIP 19670711 199003 1 006
3 PANGKAT/ GOL. RUANG Penata / III c 3 PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Tingkat I / III d
4 JABATAN Perawat Ahli Muda 4 JABATAN Kepala Bidang Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD Ulin Banjarmasin 5 UNIT KERJA RSUD Ulin Banjarmasin
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG

NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI*
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
Terlaksananya pelayanan keperawatan rawat inap Persentase pasien yang dilakukan pengkajian
1 Kuantitas 100%
sesuai SPO di ruang intensif asuhan keperawatan
Terlaksananya pelayanan keperawatan rawat inap Persentase pasien yang dilakukan intervensi asuhan
2 Kuantitas 100%
sesuai SPO di ruang intensif keperawatan
Terlaksananya Pelayanan Keperawatan Rawat Inap Terlaksananya pelayanan keperawatan rawat inap Persentase pasien yang dilakukan implementasi
3 Kuantitas 100%
Sesuai Standar sesuai SPO di ruang intensif asuhan keperawatan
Terlaksananya pelayanan keperawatan rawat inap Persentase pasien yang dilakukan evaluasi asuhan
4 Kuantitas 100%
sesuai SPO di ruang intensif keperawatan
Terlaksananya pelayanan keperawatan rawat inap Persentase pasien yang dilakukan dokumentasi
5 Kuantitas 100%
sesuai SPO di ruang intensif asuhan keperawatan
B. TAMBAHAN
6 Pilihan
PERILAKU KERJA**
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: pelayanan asuhan keperawatan pada pasien yang dirawat bermutu sesuai dengan SPO dan pedoman asuhan
1
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan keperawatan (PAK) serta dengan mengutamakan keselamatan pasien.
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
2 - Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien.
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: pelayanan asuhan keperawatan pada pasien yang di rawat meningkat seiring meningkatnya kualitas Sumber Daya
3 - Membantu orang lain belajar Manusia sesuai SPO dan pedoman asuhan keperawatan (PAK).
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: pelayanan asuhan keperawatan pada pasien yang dirawat bermutu dan tercipta lingkungan kerja yang kondusif
4 - Suka menolong orang lain dengan asas tolong menolong guna meningkatkan kualitas pelayanan.
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan:
5 pada NKRI serta pemerintahan yang sah
Adaptif
6 - Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Kolaboratif
7 -Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
Banjarmasin, 31 Januari 2022

MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns MUHAMMAD AINI, S.Kep

19901008 201402 1 001 19670711 199003 1 006
* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit
kerja mandiri atau sasaran dan
indikator kinerja organisasi yang diintervensi
** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
MENU
PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN
SELATAN
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan dukungan dengan pelatihan, workshop,
seminar, ataupun peningkatan pendidikan formal yang terkait dengan peningkatan mutu pelayanan.
2 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan pedoman SOP yang diperbaharui dalam
memberikan pelayanan keperawatan.
3 Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan sarana dan prasarana yang memadai guna
menunjang pelayanan keperawatan.
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Hasil kerja dilaporkan setiap bulan dalam bentuk laporan, logbook, atau catatan keperawatan sebagai Laporan Capaian
Kinerja Bulanan di dalam aplikasi e-dialog
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan mendapatkan prioritas untuk mengikuti peningkatan kompetensi
dan pengembangan profesi sesuai kebutuhan.
2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan diberikan evaluasi dan bimbingan.


19901008 201402 1 001 19670711 199003 1 006
RENCANA AKSI
PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns NAMA MUHAMMAD AINI, S.Kep
NIP 19901008 201402 1 001 NIP 19670711 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / III d
JABATAN Perawat Ahli Muda JABATAN Kepala Bidang Keperawatan
UNIT KERJA RSUD Ulin Banjarmasin UNIT KERJA RSUD Ulin Banjarmasin
HASIL KERJA
Terlaksananya pelayanan keperawatan Rencana Aksi

rawat inap sesuai SPO di ruang intensif
1 1
2
2 1
2
3 1
2
4 1
2
Rencana Aksi
5 1
2
Rencana Aksi
6 1
2
Rencana Aksi
7 1
2
Rencana Aksi
8 1
2
Rencana Aksi
9 1
Banjarbaru, (dd/mm/yyyy)
Pegawai yang dinilai,
MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns

19901008 201402 1 001
PENDOKUMENTASIAN KINERJA
MEN
PERIODE PENILAIAN:
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns NAMA MUHAMMAD AINI, S.Kep
NIP 19901008 201402 1 001 NIP 19670711 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / III d
JABATAN Perawat Ahli Muda JABATAN Kepala Bidang Keperawatan
UNIT KERJA RSUD Ulin Banjarmasin UNIT KERJA RSUD Ulin Banjarmasin
HASIL KERJA
Terlaksananya pelayanan keperawatan Rencana Aksi Realisasi dan Bukti Dukung :

1 1 1
2 2
2 1 1
2 2
3 1 1
2 2
4 1 1
2 2
Rencana Aksi Realisasi dan Bukti Dukung :
5 1 1
2 2
6 1 1
2 2
7 1 1
2 2
8 1 1
2 2
9 1 1
2 2
Pegawai yang dinilai

19901008 201402 1 001
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF ME
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

2 NIP 19901008 201402 1 001 2 NIP 19670711 199003 1 006
3 PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c 3 PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / III d

HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
A. UTAMA
Terlaksananya pelayanan keperawatan rawat inap sesuai SPO di ruang inte
1

2

3
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus
1 Pimpinan :
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung Ekspektasi Khusus
jawab, cermat, disiplin dan berintegrasi Pimpinan :
2
secara bertanggung jawab, efektif, dan efesien
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab Ekspektasi Khusus
3 tantangan yang selalu berubah Pimpinan :
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus
4 Pimpinan :
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-undang Ekspektasi Khusus
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Pimpinan :
pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
5
Pemerintah yang sah
dan Negara
Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus
6 Pimpinan :
Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspektasi Khusus
berkontribusi Pimpinan :
nilai tambah

19901008 201402 1 001 19670711 199003 1 006
* pilih salah satu (periode disesuaikan dengan periode evaluasi siklus pendek yang ditetapkan Instansi Pemerintah)
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
MEN
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

#REF! #REF!
5 UNIT KERJA #REF! 5 INSTANSI #REF!
HASIL KERJA
REALISASI
RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF BERDASARKAN
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 PILIHAN
2 PILIHAN
3 PILIHAN
4 PILIHAN
5 PILIHAN
B. TAMBAHAN
6 PILIHAN
PERILAKU KERJA* UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Khusus Pimpinan:
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas Ekspektasi
tinggi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab, efektif, dan
efisien.
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi
- Membantu orang lain belajar Khusus Pimpinan:
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi
- Suka menolong orang lain Khusus Pimpinan:
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah Khusus Pimpinan:
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Khusus Pimpinan:
7 Kolaboratif
-Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Khusus Pimpinan:
#REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
*pilih salah satu (periode disesuaikan dengan periode evaluasi siklus

pendek yang ditetapkan Instansi Pemerintah)
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL MENU

2 NIP 19901008 201402 1 001 2 NIP 19670711 199003 1 006
HASIL KERJA
RENCANA HASIL
REALISASI
KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL INDIKATOR UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO ASPEK TARGET BERDASARKAN
YANG KERJA KINERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
Terlaksananya
Terlaksananya pelayanan Persentase pasien
Pelayanan keperawatan yang dilakukan
1 Kuantitas 1
Keperawatan Rawat rawat inap sesuai pengkajian asuhan
Inap Sesuai Standar SPO di ruang keperawatan
Terlaksananya
intensif
pelayanan Persentase pasien
keperawatan yang dilakukan
2 Kuantitas 1
rawat inap sesuai intervensi asuhan
SPO di ruang keperawatan
Terlaksananya
intensif
3 Kuantitas 1
rawat inap sesuai implementasi
SPO di ruang asuhan keperawatan
Terlaksananya
intensif
4 Kuantitas 1
rawat inap sesuai evaluasi asuhan
Terlaksananya
intensif
5 Kuantitas 1
rawat inap sesuai dokumentasi asuhan
intensif
6 Pilihan
7 Pilihan
8 Pilihan
B. TAMBAHAN
9 Pilihan
PERILAKU KERJA* UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: pelayanan a
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab
efektif dan efisien
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: pelayanan a
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: pelayanan as
5 Loyal
6 Adaptif
7 Kolaboratif

19901008 201402 1 001 19670711 199003 1 006
* pilih salah satu (periode disesuaikan dengan periode evaluasi siklus pendek yang ditetapkan Instansi Pemerintah)
PELAKSANAN COACHING MENU
PERIODE PENILAIAN:
2 NIP 19901008 201402 1 001 2 NIP (*opsional) 19670711 199003 1 006
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI
(DI isi oleh pegawai )
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BASE LINE TARGET (JIKA ADA) TARGET STARTEGI PENCAPAIAN TARGET
…...................... …................ …................. …......................
FAKTA: DIMANA SAYA SEKARANG

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BASE LINE TARGET (JIKA ADA) TARGET STARTEGI PENCAPAIAN TARGET
…...................... …................ …................. …......................
PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN

LANGKAH KEDEPAN : APA YANG AKAN SAYA LAKUKAN KEDEPAN

(rekomendasi pimpinan atau pihak lain yang diberikan penugasan khusus yang
disepakati dengan pegawai)
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH/HAMBATAN STARTEGI PENCAPAIAN TARGET
…...................... …................ …......................
*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP
Pegawai yang Dinilai Pimpinan/Pihak Lain yang diberikan penugasan khusus

19901008 201402 1 001 19670711 199003 1 006
PELAKSANAN MENTORING MENU
PERIODE PENILAIAN:
1 NAMA MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns 1 NAMA
2 NIP 19901008 201402 1 001 2 NIP (*opsional)
3 PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c 3 PANGKAT/GOL RUANG
4 JABATAN Perawat Ahli Muda 4 JABATAN
5 UNIT KERJA RSUD Ulin Banjarmasin 5 UNIT KERJA

TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING?
KEAHLIAN/ KETERAMPILAN UKURAN
JANGKA WAKTU PERUBAHAN YANG
SPESIFIK KEBERHASILAN
MENTORING DIHARAPKAN
YANG AKAN DIKEMBANGKAN MENTORING
…...................... …................ …................. …......................
…...................... …................ …................. …......................
JURNAL MENTORING
WAKTU DAN TARGET WAKTU
MATERI MENTORING RENCANA AKSI
TEMPAT RENCANA AKSI
…...................... …................ …................. …......................
Pegawai yang Dinilai Pimpinan/Pihak Lain yang diberikan penugasan khusus

19901008 201402 1 001 19670711 199003 1 006
UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

2 NIP 19901008 201402 1 001 2 NIP (*opsional) 19670711 199003 1 006
SUBJEK KRITERIA UMPAN BALIK
1. Saya merasa diperhatikan dan

dipahami
TENTANG PEGAWAI 2. Saya merasa tindakan/langkah yang
telah saya lakukan dihargai
3. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan pendapat/pemikiran saya
4. Saya merasa bahwa pandangan yang diberikan berdasarkan data/fakta yang
akurat dipahami
TENTANG PIMPINAN/
PIHAK LAIN YANG 5. Saya merasa bahwa pandangan/pendapat yang diberikan kepada saya bersifat
DIBERIKAN PENUGASAN positif telah saya lakukan dihargai
KHUSUS
6. Lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan menggurui
mengemukakan pendapat/pemikiran saya
7. Saya merasa dibantu dalam mencari solusi dan aksi tindak lanjut dipahami
TENTANG PEGAWAI
DAN PIMPINAN/ PIHAK 8. Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti kegiatan bimbingan
LAIN YANG DIBERIKAN kinerja ini telah saya lakukan dihargai
PENUGASAN KHUSUS 9. Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan kinerja ini
mengemukakan pendapat/pemikiran saya
Pegawai yang Dinilai

EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
MENU
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA

2 NIP 19901008 201402 1 001 2 NIP (*opsional) 19670711 199003 1 006
NILAI ALASAN TERHADAP PENILAIAN

NO KOMPETENSI PEGAWAI *
(SKALA 1-5) KOMPETENSI
MANAJERIAL
1. Integritas PILIHAN
2. Kerjasama PILIHAN
3. Komunikasi PILIHAN
1 4. Orientasi pada Hasil PILIHAN
5. Pelayanan Publik PILIHAN
6. Pengembangan Diri dan Orang
PILIHAN
Lain
7. Mengelola Perubahan PILIHAN
8. Pengambilan Keputusan PILIHAN
SOSIO KULTURAL
2
1. Perekat dan Pemersatu bangsa PILIHAN
TEKNIS
3
1. …...... PILIHAN
REKOMENDASI
DESKRIPSI SKALA PENILAIAN
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai
1 Sangat kurang
bersangkutan (Tidak ada Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
2 Kurang Memadai
bersangkutan (1-2 Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya sesuai standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
3 Memadai
bersangkutan (3 Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang
4 Diatas Memadai
bersangkutan (3 Indikator Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai
5 Istimewa
yang bersangkutan (3 Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)
Pimpinan atau Pihak Lain yang Diberikan
Penugasan Khusus

19901008 201402 1 001
LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA
MENU

2 NIP 19901008 201402 1 001 2 NIP (*opsional) 19670711 199003 1 006
MASALAH: APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA

NILAI DASAR ASN?
(diisi oleh pejabat penilai kinerja)
APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA

YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?
………………………………………………………………………………………..
JELASKAN SECARA DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG

DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI

LAINNYA?

………………………………………………………………………………………..
RETROSPEKTIF: APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU

KERJA PEGAWAI?
(diisi oleh pejabat penilai kinerja)
LAINNYA?

………………………………………………………………………………………..
YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI

ADALAH:
………………………………………………………………………………………..
LAINNYA?

………………………………………………………………………………………..
Pejabat Penilai Kinerja

19901008 201402 1 001
HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF MEN
PERIODE***: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

### PERIODE PENILAIAN: #REF!
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/
KURANG BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI
KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT KINERJA PEGAWAI

DENGANCAPAIAN KINERJA ORGANISASI KURANG
FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang Butuh Baik Sangat

Kurang Perbaikan Baik
REALISASI
HASIL KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
A.UTAMA DUKUNG
(Hasil yang diharapkan)
1
Ukuran Keberhasilam/indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif ****:
2
3
4
5
REALISASI
HASIL KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
B.TAMBAHAN DUKUNG
6
RATING HASIL KERJA
PILIHAN
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1
Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung Ekspektasi Khusus Pimpinan :
jawab, cermat, disiplin dan berintegrasi
2
secara bertanggung jawab, efektif, dan efesien
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab Ekspektasi Khusus Pimpinan :
3 tantangan yang selalu berubah
Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
4
Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-undang Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
5
Pemerintah yang sah
dan Negara
Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
6
Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspektasi Khusus Pimpinan :
berkontribusi
nilai tambah
RATING PERILAKU KERJA*
PILIHAN
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
#N/A
#REF!
#REF!
#REF!
* pilih salah satu
** rating hasil dan rating perilaku kerja Pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian
kinerja organisasi serta kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi
*** perspektif
**** periode disesuaikan dengan periode
hanya digunakan evaluasi
untuk pejabat kinerja Pegawai
pimpinan yang
tinggi dan berlaku
pimpinan pada
unit Instansi
kerja Pemerintah
mandiri
HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
MEN
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

5 UNIT KERJA #REF! 5 INSTANSI #REF!
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
PILIHAN
POLA DISTRIBUSI:
KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
Frekuensi
Pegawai
Predikat Kinerja
HASIL KERJA
RENCANA HASIL TARG REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. INDIKATOR KINERJA INDIVIDU PERSPEKTIF
KERJA ET BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 PILIHAN
2 PILIHAN
3 PILIHAN
4 PILIHAN
5 PILIHAN
B. TAMBAHAN
6 PILIHAN
RATING HASIL KERJA*
PILIHAN
` UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab,
efektif, dan efisien.
3 Kompeten
4 Harmonis
5 Loyal
6 Adaptif
7 Kolaboratif

PILIHAN
PILIHAN
#REF!
#REF!
#REF!
* pilih salah satu
** rating hasil dan rating perilaku kerja Pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan
pola distribusi
*** periode predikatdengan
disesuaikan Kinerjaperiode
Pegawai berdasarkan
evaluasi capaianyang berlaku pada Instansi Pem
kinerja Pegawai
kinerja organisasi serta kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi
HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF MENU
PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
2 NIP 19901008 201402 1 001 2 NIP 19670711 199003 1 006
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

BAIK
POLA DISTRIBUSI
KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGANCAPAIAN KINERJA

ORGANISASI BAIK
FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang Butuh Baik Sangat

Kurang Perbaikan Baik
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
No. PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
Terlaksananya Pelayanan Terlaksananya pelayanan Target tercapai 100% dengan bukti

Persentase pasien yang dilakukan
1 Keperawatan Rawat Inap keperawatan rawat inap sesuai Kuantitas 100% dukung logbook keperawatan Target tercapai dengan baik, pertahankan
pengkajian asuhan keperawatan
Sesuai Standar SPO di ruang intensif berdasarkan penilaian pimpinan
Terlaksananya pelayanan Target tercapai 100% dengan bukti

2 keperawatan rawat inap sesuai Kuantitas 100% dukung logbook keperawatan Target tercapai dengan baik, pertahankan
intervensi asuhan keperawatan
SPO di ruang intensif berdasarkan penilaian pimpinan

implementasi asuhan keperawatan

Persentase pasien yang dilakukan evaluasi
asuhan keperawatan

dokumentasi asuhan keperawatan
B. TAMBAHAN
6 Pilihan (wajib diisi oleh Pejabat Penilai Kinerja)
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: pelayanan asuhan keperawatan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan pada pasien yang dirawat bermutu sesuai dengan SPO dan sesuai ekspektasi
- Melakukan perbaikan tiada henti pedoman asuhan keperawatan (PAK) serta dengan
mengutamakan keselamatan pasien.
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung jawab efektif dan efisien
sesuai ekspektasi
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: pelayanan asuhan keperawatan
- Membantu orang lain belajar pada pasien yang di rawat meningkat seiring meningkatnya
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik kualitas Sumber Daya Manusia sesuai SPO dan pedoman sesuai ekspektasi
asuhan keperawatan (PAK).
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: pelayanan asuhan keperawatan
- Suka menolong orang lain pada pasien yang dirawat bermutu dan tercipta lingkungan
kerja yang kondusif dengan asas tolong menolong guna sesuai ekspektasi
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif meningkatkan kualitas pelayanan.
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Ekspektasi Khusus Pimpinan:
NKRI serta pemerintahan yang sah
- Menjaga rahasia jabatan dan negara sesuai ekspektasi
6 Adaptif
- Bertindak proaktif sesuai ekspektasi
7 Kolaboratif
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama sesuai ekspektasi

SESUAI EKSPEKTASI
BAIK
Banjarmasin, 31 Desember 2022

MUHAMMAD AINI, S.Kep

19670711 199003 1 006
* pilih salah satu
** rating hasil dan rating perilaku kerja Pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai
berdasarkan
*** capaian kinerja
periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada Instansi Pemerintah
(LAMBANG GARUDA)
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

#REF! #REF!
PEGAWAI YANG DIILAI
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
1
PANGKAT/GOL RUANG : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
2
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
3
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA
:
4 ORGANISASI
PREDIKAT KINERJA
:
PEGAWAI
CATATAN / REKOMENDASI
5
#REF! #REF!
Pegawai yang Dinilai Pejabat penilai kinerja
#REF! #REF!
#REF! #REF!
* periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada Instansi Pemerintah
** pilih salah satu
PERIODE*: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR**
#REF! #REF!
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : #REF!
NIP : #REF!
JABATAN : #REF!
UNIT KERJA : #REF!
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #N/A
5 CATATAN/ REKOMENDASI
#REF! #REF!
Pegawai yang Dinilai Atasan Pejabat Penilai Kinerja
#REF! #REF!
#REF! #REF!
** pilih salah satu

SELATAN
NAMA : MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns
NIP : 19901008 201402 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : Penata / III c
JABATAN : Perawat Ahli Muda
UNIT KERJA : RSUD Ulin Banjarmasin
NAMA : MUHAMMAD AINI, S.Kep
NIP : 19670711 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tingkat I / III d
JABATAN : Kepala Bidang Keperawatan
NAMA : dr. YUDDY RISWANDHY NOORA, M.Kes
NIP : 19770322 200604 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN : Wadir Medik dan Keperawatan
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK


19901008 201402 1 001 19670711 199003 1 006
** pilih salah satu
SELATAN
NAMA : MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns
NIP : 19901008 201402 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : Penata / III c
JABATAN : Perawat Ahli Muda
NAMA : MUHAMMAD AINI, S.Kep
NIP : 19670711 199003 1 006
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tingkat I / III d
JABATAN : Kepala Bidang Keperawatan
NAMA : dr. YUDDY RISWANDHY NOORA, M.Kes
NIP : 19770322 200604 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tingkat I / IV b
JABATAN : Wadir Medik dan Keperawatan
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
6 KEBERATAN
7 PENJELASAN PEJABAT PENILAI KINERJA ATAS KEBERATAN
8 KEPUTUSAN DAN REKOMENDASI ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
Banjarbaru, Paling Lama Tanggal 31 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Atasan Pejabat Penilai Kinerja

19901008 201402 1 001 19670711 199003 1 006
* periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja Pegawai yang berlaku pada
Instansi Pemerintah
** pilih salah satu

SKP MRS 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP MRS 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGELOLAAN KINERJA PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA

PERMENPAN RB NOMOR 6 TAHUN 2022

FORMAT DOKUMEN STATUS

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns

### PERIODE PENILAIAN: #REF!

#REF! PERIODE PENILAIAN: #REF!

2 Rencana Hasil Kerja Utama 2 IKI 2.1 Target 2.1 PILIHAN

3 Rencana Hasil Kerja Utama 3 IKI 3.1 Target 3.1 PILIHAN

4 Rencana Hasil Kerja Utama 4 IKI 4.1 Target 4.1 PILIHAN

5 Rencana Hasil Kerja Utama 5 IKI 5.1 Target 5.1 PILIHAN

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

#REF! PERIODE PENILAIAN: #REF!

SATUAN PENGUKURAN (Opsional

KUALITAS DAN TINGKAT KENDALI

PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

STRATEGI (KEY ACTIVITIES)

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

DATA PEJABAT PENILAI

DATA ATASAN PEJABAT PENILAI

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

PERAN HASIL PERAN HASIL

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

#REF! PERIODE PENILAIAN: #REF!

4 JABATAN #REF! 4 JABATAN #REF!

5 UNIT KERJA #REF! 5 UNIT KERJA #REF!

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Banjarmasin, 31 Januari 2022

MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns MUHAMMAD AINI, S.Kep

Banjarmasin, 31 Januari 2022

MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns MUHAMMAD AINI, S.Kep

Terlaksananya pelayanan keperawatan Rencana Aksi

MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns

Terlaksananya pelayanan keperawatan Rencana Aksi Realisasi dan Bukti Dukung :

MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

3 PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c 3 PANGKAT/GOL RUANG Penata Tingkat I / III d

HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI

Terlaksananya pelayanan keperawatan rawat inap sesuai SPO di ruang inte

Terlaksananya pelayanan keperawatan rawat inap sesuai SPO di ruang inte

HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN BUKTI

PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns MUHAMMAD AINI, S.Kep

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

*pilih salah satu (periode disesuaikan dengan periode evaluasi siklus

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

PERILAKU KERJA* UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns MUHAMMAD AINI, S.Kep

4 JABATAN Perawat Ahli Muda 4 JABATAN Kepala Bidang Keperawatan

…...................... …................ …................. …......................

FAKTA: DIMANA SAYA SEKARANG

…...................... …................ …................. …......................

PELUANG : APA YANG DAPAT SAYA LAKUKAN

LANGKAH KEDEPAN : APA YANG AKAN SAYA LAKUKAN KEDEPAN

…...................... …................ …......................

MAULANA RIDHA SAPUTRA, S.Kep.,Ns MUHAMMAD AINI, S.Kep

3 PANGKAT/GOL RUANG Penata / III c 3 PANGKAT/GOL RUANG

4 JABATAN Perawat Ahli Muda 4 JABATAN

5 UNIT KERJA RSUD Ulin Banjarmasin 5 UNIT KERJA

…...................... …................ …................. …......................

…...................... …................ …................. …......................