CASE TOLVAPTAN

dr. Sherly Cancerita, M.Ked(Cardio), Sp.JP

„ The frequent flyer “
KASUS 1 Wanita, 65 tahun dengan HF dan DCM

Wanita, 65 tahun datang dengan sesak nafas ke IGD. Pasien memiliki riwayat DCM.

Dijumpai tanda perburukan HF: Sesak, TVJ↑, ronchi basah basal (+), ascites (+), edema kedua
tungkai, Orthopnea, riwayat diopname 3x dalam 4 bulan terakhir. Intake cairan sulit dinilai karena
komplians pasien jelek

RPT: Furosemide 2x40 mg, spironolactone 1x25 mg, aspilet 1x75 mg, atorvastatin 1x20 mg

Tanda vital : TD 100/70 mmHg ; HR 140 x/I, irreg ; SpO2 95 % (room air);
Laboratorium: Na 133 mEq/L ; K 3.4 mEq/L ; Ureum 40 mg/dl ; Creatinin 1,9 mg/dl ; Albumin 3.3 mg/dl
KASUS 1

CXR: Cardiomegaly, Ao dilatasi, bilateral

EKG: AF RVR pulmonary edema
Hari 1
• Bolus Furosemide 80 mg→ Drip. Furosemide 10 mg/jam
• Inj. Digoxin 1 amp
• Spironolactone 1x25 mg
• Candesartan 2x4 mg
• KSR 1X600 mg
• Aspilet 1x75 mg
• Atorvastatin 1x20 mg
• Warfarin 1x2 mg
• Output : 200 cc/6 jam
Pooling 1

• Apa tindakan selanjutnya yang sebaiknya dilakukan pada pasien ini?

a. Pantau dan observasi selama 12 jam
b. Cek fungsi ginjal serial
c. Gandakan dosis loop diuretic
d. Inisiasi beta blocker
e. Kombinasi dengan diuretic lainnya
• Apa tindakan selanjutnya yang sebaiknya dilakukan pada pasien ini?
a. Pantau dan observasi selama 12 jam
b. Cek fungsi ginjal serial
c. Gandakan dosis loop diuretic
d. Inisiasi beta blocker
e. Kombinasi dengan diuretic lainnya
Dosis ↑ Drip. Furosemide 20 mg/jam
Output : 500 cc/hari
Pooling 2
Apa kemungkinan yang menyebabkan urin output belum memberikan
respon seperti yang diharapkan?
a. Kelainan bawaan pada ginjal
b. Resistensi diuretik
c. Gangguan keseimbangan cairan
d. Dosis diuretik belum maksimal
e. Observasi kurang panjang
Apa kemungkinan yang menyebabkan urin output belum memberikan
respon seperti yang diharapkan?
a. Kelainan bawaan pada ginjal
b. Resistensi diuretik
c. Gangguan keseimbangan cairan
d. Dosis diuretik belum maksimal
e. Observasi kurang panjang
Resistensi diuretik

• Kongesti persisten walaupun sudah mendapat dosis diuretic yang

adekuat dan eskalasi loop diuretic setara dengan furosemide>80 mh
/hari.
• Tidak dapat mengeksresi setidaknya 90 mmol Natrium dalam waktu
72 jam dengan pemberian furosemide oral 160 mg yang diberikan
dua kali per hari.

Konsensus Tatalaksana Cairan pada Gagal Jantung-POKJA Gagal Jantung 2020

Pooling 3
• Apa tindakan yang dapat dilakukan bila pasien tidak merespon
terhadap pemberian loop diuretik?
a. Cek analisa gas darah
b. Kombinasi dengan beta blocker
c. Uptitrasi dosis loop diuretik
d. Cek fungsi ginjal serial
e. Kombinasi dengan tolvaptan
• Apa tindakan yang dapat dilakukan bila pasien tidak merespon
terhadap pemberian loop diuretik?
a. Cek analisa gas darah
b. Kombinasi dengan beta blocker
c. Uptitrasi dosis loop diuretik
d. Cek fungsi ginjal serial
e. Kombinasi dengan tolvaptan
Ditambahkan terapi tolvaptan di hari ke 2
Urine output: 2000 cc/hari
Hari 3
• Sesak (+), Edema (+)
• TD: 110/80 mmHg HR: 90x/I irreg
• Tolvaptan 1x15 mg
• Output : 2500 cc/hari
• Electrolyte : Na 135 mEq/L ; K 3.6 mEq/L, Cr: 1,3
Hari 4
• Sesak ↓
• ↓ Inj Furosemide 20 mg/6 jam
• Output : 3000 cc/hari
• Tolvaptan 1x15 mg

Hari 5
• Sesak ↓ ↓ ; edema ↓
• ↓ Inj Furosemide 20 mg/8 jam
• Tolvaptan stop
• Output : 2000 cc/hari
• Terapi lain diteruskan, mobilisasi bertahap
• Ur: 21, Cr: 1,2, Na :138, K: 3,8
3500

3000

2500

Tolvaptan 1x15 mg
2000

1500

1000

500

0
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Urine output
 2 138
1,8 137
1,6
136
1,4
1,2 135

1 134
0,8
133
0,6
132
0,4
0,2 131
0 130
Hari 1 Hari 3 Hari 5 Hari 1 Hari 3 Hari 5
Creatinin level Serum Na
KASUS 2 Pria, 52 tahun dengan riwayat HF, CAD, HHD

Pria, 52 tahun datang dengan sesak nafas ke IGD. Pasien mengaku memiliki riw. penyakit
jantung dan hipertensi.

Dijumpai tanda perburukan HF: Sesak, TVJ↑, edema kedua tungkai, ascites (+), PND,
Orthopnea, pasien mengaku intake cairan berlebih, tidak kontrol 2 bulan. RPO: Tidak jelas

Tanda vital : TD 160/80 mmHg ; HR 120 x/i ; SpO2 97 % (room air);

Laboratorium: Na 120 mEq/L ; K 3.6 mEq/L ; Ureum 38 mg/dl ; Creatinin 2,1 mg/dl ; Albumin
3.7 mg/dl
KASUS 2

EKG: ST + Iskemi Lateral CXR: Cardiomegaly, Ao dilatasi, pulmonary

edema
Pooling 4
• Tatalaksana awal yang tepat dilakukan pada pasien ini?
a. Cek analisa gas darah
b. Pemberian oksigen 10 l/i
c. Bolus loop diuretic 40 mg
d. Observasi selama 12 jam pertama
e. Inj. Digoxin 0,5 mg
• Tatalaksana awal yang tepat dilakukan pada pasien ini?
a. Cek analisa gas darah
b. Pemberian oksigen 10 l/i
c. Bolus loop diuretic 40 mg
d. Observasi selama 12 jam pertama
e. Inj. Digoxin 0,5 mg
Inj. Furosemide 40 mg/6 jam
Candesartan 1x8 mg
KSR 1X1
Output : 2000 cc/hari
Hari 2
• Sesak ↓, edema(+)
• TD 120/70 mmHg, HR 90 x/i
• Tambahkan Tolvaptan 1x15 mg
• Output : 3000 cc/hari

Hari 3
• Sesak ↓ ; edema ↓, TD 110/80 mmHg
• Tolvaptan1x15 mg
• Output : 3500 cc/hari
• Electrolyte : Na 123 mEq/L ; K 3.4 mEq/L, Cr: 1,8
Pooling 5
• Pemantauan apa pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan pada pasien
yang telah diberikan tolvaptan?
• a. elektrolit
• b. albumin
• c. AGDA
• d. CKMB
• e. Troponin T
• Pemantauan apa pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan pada pasien
yang telah diberikan tolvaptan?
• a. elektrolit
• b. albumin
• c. AGDA
• d. CKMB
• e. Troponin T
Safe in normonatremia and beneficial in hyponatremia
Safe in normonatremia and beneficial in hyponatremia
Hari 4
• Sesak ↓
• Tolvaptan 1x15 mg
• KSR 2X1
• Output : 4000 cc/hari

Hari 5
• Sesak ↓ ↓ ; edema ↓
• ↓ Inj Furosemide 40 mg/ 8 jam iv
• Tolvaptan stop
• Output : 3000 cc/hari
Hari 6
• Sesak ↓ ↓ ; edema ↓
• Inj. Furosemide 20 mg/8 jam
• Electrolyte : Na 126 mEq/L ; K 3.5 mEq/L, Cr: 1,4
• Output : 2000 cc/hari
• Mobilisasi bertahap
4500

4000

3500
Tolvaptan 1x15 mg
3000

2500

2000

1500

1000

500

0
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6
Urine output
2,5 127
126
2 125
124
1,5 123
122
1 121
120
0,5 119
118
0 117
Hari 1 Hari 3 Hari 5 Hari 1 Hari 3 Hari 6
Creatinin level Serum Na
Pooling 6
Di bawah penyataan yang benar mengenai Tolvaptan adalah:
a. Meningkatkan produksi urin
b. Menurunkan lama rawatan di rumah sakit
c. Renoprotective
d. Menurunkan kejadian rehospitalisasi
e. Semua benar
Pooling 6
Di bawah penyataan yang benar mengenai Tolvaptan adalah:
a. Meningkatkan produksi urin
b. Menurunkan lama rawatan di rumah sakit
c. Renoprotective
d. Menurunkan kejadian rehospitalisasi
e. Semua benar
AQUAMARINE STUDY
 Pretol SCORE

Preventing Rehospitalization with

Tolvaptan
Take Home Message
• Kongesti adalah masalah utama rehospitalisasi pada pasien heart
failure.

• Dekongesti awal yang cepat dan tepat akan membantu menekan

angka rehospitalisasi dan menurunkan mortalitas pada pasien heart
failure.
Pooling untuk dr. Sasmaya, Sp.JP
1. Apakah anda pernah mendengar atau mengetahui tentang Tolvaptan?
a. Ya sudah
b. Sudah pernah tapi belum paham

2. Apakah anda pernah menggunakan Tolvaptan pada pasien dalam praktek?

a. Ya sudah
b. Belum pernah

3. Apabila anda pernah menggunakan Tolvaptan, atas indikasi apa anda menggunakannya?
a. hipervolemik hyponatremia
b. resistensi diuretic
c. keduanya