LEMBAR OBSERVASI

A. Data Demografis
Petunjuk: Silahkan isi titik- titik dibawah ini, yang sesuai dengan jawaban
anda! Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti.
Catatan:
 Menarche: Menstruasi pertama kali
 Siklus Menstruasi: Jarak menstruasi antara bulan yang lalu dan sekarang.

1. Nama :
2. Usia :
3. Disminorea Hari Ke :
4. Usia berapakah kamu mengalami menarche?
5. Apakah siklus menstruasi kamu teratur?
6. Berapa lama jarak siklus menstruasi kamu?
7. Berapa hari kamu mengalami menstruasi?

B. Skala Pengukuran Nyeri Disminorea (Numeric Rating Scale)

Keterangan:

0 : Tidak nyeri

1 : Tidak ada rasa sakit

2 : Nyeri hampir tidak terasa

3 : Nyeri ringan seperti cubitan pada kulit

4 : Nyeri terasa sekali seperti pukulan pada hidung

5 : Nyeri kuat, dalam seperti rasa sakit tertusuk-tusuk

6 : Nyeri kuat, dalam dan menusuk seperti kaki terkilir

7 : Nyeri begitu berat sehingga mempengaruhi kegiatan, tidak focus,

komunikasi terganggu
8 : Nyeri begitu berat, tidak dapat berkomunikasi dengan baikdan tidak mampu
melakukan perawatan diri

9 : Nyeri sangat berat, tidak dapat lagi berfikir tenang dan perubahan
kepribadian parah jika nyeri dating dan lama

10: Nyeri sangat berat yang tidak terkontrol sehingga pasien tidak bisa
mentoleransi dan melakukan segala hal untuk menghilangkan rasa sakit
Skala Nyeri Disminorea Hari Ke 1 Sampai Hari Ke 3

Petunjuk : Tandai skala nyeri berikut ini dengan tanda silang (x) yang menurut
saudari dapat mewakili tingkat nyeri haid yang saudari asakan saat ini!

Hari Ke 1

Sebelum

Sesudah

Hari Ke 2

Sebelum

Sesudah
Hari Ke 3

Sebelum

Sesudah