Laporan Kasus

Reumatoid Artritis

Ditujukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah KMB II

Disusun oleh :

Intan Sari E.0105.19.018

Silvia Rahmawati E.0105.19.028

D3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUDI LUHUR CIMAHI
 SKENARIO KASUS SYSTEM MUSKULOSKELETAL

KASUS 4
NY R usia 54 tahun seorang ibu rumah tangga datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada seluruh
persendian yang sudah dirasakan lebih dari 4 bulan dan semakin memberat. Keluhan disertai adanya
panas badan yang tidak terlalu tinggi, berkurangnya nafsu makan dan badan terasa lemah. Sejak 2
minggu yang lalu klien merasakan cepat merasa cape bila berjalan. Keluhan awalnya hanya nyeri
dipergelangan tangan lama kelamaan hampir seluruh persendian terasa sakit. lebih dari 1 bulan sering
terjadi kekakuan dipagi hari selama lebih dari 1 jam pada lutut atau pada persendian lain yang biasa
digerakkan. BB turun > 10 kg dalam 2 bulan terakhir. Klien sudah berobat ke beberapa klinik dan dokter
umum tetapi nyeri berkurang selama minum obat, setelah itu nyeri lagi.
Obat yang pernah diminum adalah parasetamol, peroksikam, deksametason, prednisone.
 FORMAT ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY R DENGAN

GANGGUAN POSSIBLE REUMATOID ARTRITIS

A. PENGKAJIAN

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas

1) Identitas pasien

Nama : Ny.R

Umur : 54 Tahun

Jenis kelamin :-

Agama :-

Pendidikan :-

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku bangsa :-

Status perkawinan :-

Golongan darah :-

No. CM :-

Tanggal masuk :-

Tanggal pengkajian :-

Diagnose medis :-

Alamat :-

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :-
Umur :-
Jenis kelamin :-

Agama :-

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Suku Bangsa :-

Hubungan dengan klien :-

Alamat :
b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Mengeluh nyeri pada seluruh persendian yang sudah dirasakan lebih dari 4 bulan dan
semakit memberat.

2) Riwayat Penyakit sekarang ( alasan masuk RS dan PQRST)

Klien datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada seluruh persendian yang sudah
dirasakan lebih dari 4 bulan dan semakin memberat. Keluhan disertai adanya panas badan
yang tidak terlalu tinggi, berkurangnya nafsu makan dan badan terasa lemah. Sejak 2
minggu yang lalu klien merasakan cepat merasa cape bila berjalan. Keluhan awalnya
hanya nyeri dipergelangan tangan lama kelamaan hampir seluruh persendian terasa sakit.
lebih dari 1 bulan sering terjadi kekakuan dipagi hari selama lebih dari 1 jam pada lutut
atau pada persendian lain yang biasa digerakkan. BB turun > 10 kg dalam 2 bulan
terakhir. Nyeri berkurang apabila minum obat.

3) Riwayat Penyakit dahulu

Perawatan di RS: sudah pernah berobat ke beberapa klinik dan dokter umum

c. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

d. Lingkungan
e. Pola Aktivitas sehari- hari

NO Jenis pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit

A Pola
Nutrisi

1. Makan
2.
Frekuensi
Jenis
Porsi
Cara
Keluhan Nafsu makan berkurang
3. Minum

Frekuensi

Jenis Cara

Keluhan
B Pola Eliminasi

1. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Bau
Cara
Keluhan
2. BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna Bau
Cara
Keluhan
C Pola Istirahat
Tidur

1. Malam
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
2. Siang
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
Kebiasaan menggunakan
obat tidur
D Personal Hygiene
Mandi
Gosok
gigi
Ganti pakaian
Cara
Keluhan
E Pola Aktivitas

 Kegiatan dalam
pekerjaan

 Waktu bekerja
 Kegiatan waktu luang
 Keluhan dalam
beraktivitas
 Olahraga
Keterbatasan dalam hal
menggunakan pakaian,
berhias
F Pola Kebiasaan Yang
Mempengaruhi
Kesehatan
1. Merokok
Frekuensi
Jumlah/hari Lama
pemakaian
2. Minuman keras
Frekwensi
Jumlah/hari Lama
pemakaian
Ketergantungan
obat
Jumlah
Warna
Bau
Cara
Keluhan
C Pola istirahat tidur

1. Malam

Lama tidur
Kwalitas
tidur Keluhan
2. Siang

Lama tidur
Kwalitas
tidur Keluhan
Kebiasaan menggunakan

obat tidur
D Personal Hygiene

Mandi
Gosok
gigi
Ganti pakaian
Cara
Keluhan
E Pola Aktivitas

- Kegiatan dalam pekerjaan

- Waktu bekerja

- Kegiatan waktu luang

- Keluhan dalam
beraktivitas
- Olah raga
- Keterbatasan dalam hal
Menggunakan pakaian,
Berhias
f. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

 Kesadaran : ...................

 Tekanan Darah.......................mmHg

 Nadi..........................................X/mnt

 Respirasi...................................X/mnt

 Suhu........................................ oC

 BB/TB........................................Cm/Kg

2. Pemeriksaan Fisik Persistem

3. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Niai Normal

1. Penatalaksanaan

a) Penatalaksanaan Medis

Nama Obat Fungsi

Parasetamol

Peroksikam

Deksametason

Prednisone

b) Penatalaksanaan Keperawatan
Analisa Data

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS :
Sinovlii
- Kien mengeluh nyeri Nyeri Akut
↓
pada persendiaan yang
sudah dirasakan lebih Hiperemia &
dari 4 bulan semakin pembengkakan
memberat ↓
- Keluhan disertai adanya
Nekrosis & kerusakan dalam
panas badan yang tidak
ruang sendi
terlalu tinggi
- Keluhan awalnya klien ↓

hanya nyeri Nyeri Akut

dipergelangan tangan
lama kelamaan hampir
seluruh persendiaan
terasa sakit
DO:

2. DS: Berkurangnya masukan Defisit Nutrisi

- Nafsu makan berkurang makanan
- Berat badan turun >10kg
↓
dalam 2 bulan
Intake makanan tidak
adekuat

↓
Penurunan berat badan

↓
Defisit nutrisi
3 DS :
Tenosinovitis
- Klien merasakan cepat Intoleransi aktivitas
↓
cape bila berjalan
- Klien lebih dari 1 bulan Invasi kotagen
sering terjadi kekakuan
 dipagi hari selama lebih ↓
dari 1 jam pada lutut atau
ptur tendo secara parsial atau
pada persendian lain yang
lokal
biasa digerakkan
- Badan terasa lemas ↓

Erosi tulang & kerusakan

DO : pada tulang rawan
-
↓
Intoleransi aktifitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d agen pecedera fisik d.d Klien mengeluh nyeri pada persendiaan yang sudah dirasakan
lebih dari 4 bulan semakin memberat
2. Defisit Nutrisi B.d faktor psikologis D.d nafsu makan berkurang, berat badan menurun
3. Intoleransi Aktivitas B.d Kelemahan D.d cepat capek jika berjalan, badan terasa lemah, kekakuan
pada lutut atau persendian yang biasa digerakan
 C. INTERVENSI

Hari / Tujuan
No tanggal Dx (SMART) Intervensi Rasional
kep
1. Selasa Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Intervensi utama: Manjemen Nyeri
20-04-2021 pecedera fisik d.d Klien tindakan keperawatan
mengeluh nyeri pada selama 2x24 jam maka
persendiaan yang sudah tingkat nyeri menurun Observasi Observasi
dirasakan lebih dari 4 dengan kriteria dan 1. identifikasi lokasi, karakteristik 1. untuk mengetahui lokasi lamanya
bulan semakin dan durasi nyeri, dan intensitas nyeri
hasil:
memberat 1. keluhan nyeri cukup
Terapeutik Terapeutik
menurun
1. fasilitasi istirahat dan tidur 1. untuk memfasilitasi istirahat dan tidur
2. meringis menurun
,Keluhan disertai yang nyaman
adanya panas badan Edukasi
yang tidak terlalu 1. jelaskan strategi meredakan nyeri Edukasi
tinggi,Keluhan awalnya 1. untuk mengurangi dan memonitor
klien hanya nyeri Kolaborasi nyeri secara mandiri
dipergelangan tangan 1. mengkolaborasi pemberian anlgetik,
lama kelamaan hampir jika perlu
seluruh persendiaan
terasa sakit.
2. Selasa
Setelah dilakukan Intervensi utama: status nutrisi
20-04-2021 Defisit Nutrisi B.d
tindakan keperawatan
faktor psikologis D.d
selama 2x24 jam Observasi
nafsu makan berkurang, Observasi
maka status nutrisi 1. untuk mengetahui status nutrisi klien
berat badan menurun 1. identifikasi status nutrisi
membaik dengan 2. untuk mengetahui perkembangan
2. monitor berat badan
kriteria dan hasil: berat badan
1. nafsu makan
Terapeutik
membaik Terapeutik
1. berikan suplemen makanan
2. frekuensi makan 1. untuk menambah nafsu maknan
membaik
Edukasi
Edukasi
1. ajarkan diet yang diprogram
1. agar nutrisi terkontrol dengan baik

kolaborasi
Kolaborasi
1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1. untuk membantu meningkatkan
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi dan berat badan
nutrien yang dibutuhkan

3 20-04-2021 Intoleransi Aktivitas B.d Setelah dilakukan Intervensi utama: managemen energi
Kelemahan D.d cepat tindakan keperawatan
Observasi Observasi
capek jika berjalan, selama 2x24 jam
badan terasa lemah, 1. identifikasi gangguan fungsi tubuh 1. untuk mengidentifikasi gangguan
maka toleransi
kekakuan pada lutut atau aktivitas meningkat yang mengakibatkan kelelahan fungsi tubuh

persendian yang biasa dengan kriteria dan 2. monitor kelelahan fisik 2. untuk mengetahui akibat kelelahan
digerakan hasil: fisik

1. jarak berjalan
Terapeutik
meningkat
Terapeutik
1. lakukan latihan rentang gerak
2. keluhan lelah
aktif/pasif 1. untuk membantu gerakan secara
menurun
bertahap
3. perasaan lemah
Edukasi
menurun
Edukasi
1. anjurkan aktivitas secara bertahap
1. agar tidak terjadinya
kram/kekakuan/kelelahan
Kolaborasi

1. kolaborasi dengan ahli gizi tentang

Kolaborasi
cara meningkatkan asupan nutrisi
1. Untuk membantu penyembuhan
D. IMPLENTASI KEPERAWATAN

Implementasi
Diagnosa Kep Tanggal/jam Evaluasi Paraf

Nyeri b .d agen 20/04/2021

Intervensi utama: Manjemen Nyeri
20/04/2021
pecedera fisik d.d
Kien mengeluh Diharapkan setelah dilakukan tindakan
nyeri pada Observasi keperawatan 2x24 jam pasien
persendiaan yang 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : pasien mengatakan nyeri pada persendian
sudah dirasakan durasi, frekuensi O:-
lebih dari 4 bulan A : nyeri pada persendian menurun b.d
semakin Terapeutik pacedera fisik
memberat 1. mengontrol lingkungan istirahat dan
P : harapan nyeri pada persendian menurun
tidur

Edukasi
1. menjelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi
1. mengkolaborasi pemberian anlgetik, jika
perlu
Defisit Nutrisi B.d 20/04/2021
Intervensi utama: status nutrisi
faktor psikologis 20/04/2021
Observasi
D.d nafsu Diharapkan setelah dilakukan tindakan
1. Identifikasi status nutrisi
makan keperawatan 2x24 jam pasien
2. monitor berat badan
berkurang, berat S : pasien mengatakan nafsu makan
badan menurun berkurang, berat badan menurun
Terapeutik
O:-
1. berikan suplemen makanan
A : defisit nutrisi B.d faktor fisiologis d.d
nafsu makan berkurang berat badan menurun
Edukasi
P : harapan nafsu makan meningkat, berat
1. ajarkan diet yang diprogram
badan kembali normal

kolaborasi
1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan

Intoleransi 20-04-2021 20/04/2021

Intervensi utama: managemen energi
Aktivitas B.d Diharapkan setelah dilakukan tindakan
Observasi
Kelemahan D.d keperawatan 2x24 jam pasien
cepat capek jika 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi S: klien mengatakan cepat capek jika
berjalan, badan tubuh yang mengakibatkan kelelahan berjalan, badan terasa lemah, kekakuan pada
terasa lemah, 2.Memonitor kelelahan fisik lutut atau persendian yang biasa digerakan
kekakuan pada O: -
lutut atau A: Intoleransi Aktivitas B.d kelemahan D.d
persendian yang Terapeutik cepat capek jika berjalan, badan terasa lemah
biasa digerakan P: harapan cepat capek jika berjalan
1. Melakukan latihan rentang gerak
menurun, badan terasa lemah menurun
aktif/pasif

Edukasi

1.Menganjurkan aktivitas secara bertahap

Kolaborasi

1. Mengkolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan asupan nutrisi
E. CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Hari / tanggal

Kep Catatan Perkembangan Paraf

1 20-04-2021 S : klien mengatakan nyeri dibagian persendian

O:-

A : masalah nyeri akut

P : intervensi dilanjutkan

1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi

2. kontrol lingkungan istirahat dan tidur
3. jelaskan strategi meredakan nyeri
4. kolaborasi pemberian anlgetik

I:

1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi

2. mengontrol lingkungan istirahat dan tidur
3. menjelaskan strategi meredakan nyeri
4. berkolaborasi pemberian anlgetik
E:

1. rasa nyeri pada persendian menurun

2. meringis menurun

R: masalah teratasi, intervensi dihentikan

 20-04-2021 S: klien mengatakan nafsu makan berkurang, berat badan menurun
2. O: -
A: masalah defisit nutrisi
P: identifikasi dilanjutkan

1. Identifikasi status nutrisi

2. monitor berat badan
3. berikan suplemen makanan
4. ajarkan diet yang diprogram
5. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
I:

1. Mengidentifikasi status nutrisi

2. Memonitor berat badan
3. Memberikan suplemen makanan
4. Mengajarkan diet yang diprogram
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan

E:

1. Nafsu makan meningkat

2. Berat badan kembali normal

 R: masalah teratasi, intervensi dhentikan

3 20-04-2021 S: klien mengatakan cepat capek jika berjalan, tubuh terasa lemah, kekakuan pada lutut atau
persendian yang biasa digerakan
O:
A: masalah intoleransi aktivitas
P: identifikasi dilanjutkan

1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

2. Monitor kelelahan fisik

3. Lakukan latihan rentang gerak aktif/pasif

4. Anjurkan aktivitas secara bertahap

5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan nutrisi

I:

1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

2. Memonitor kelelahan fisik

3. Melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif

4. Menganjurkan aktivitas secara bertahap

5. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan nutrisi

E:

1. cepat capek jika berjalan menurun

2. merasa lemah menurun

R: masalah teratasi, intervensi dihentikan.