INFORMED CONSENT

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Dengan Judul Penelitian : ”Hubungan Konsumsi Rokok dengan Kejadian Gastritis di

Puskesmas Berbek Tahun 2023”

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :

Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
Pinaufal, peserta Dokter Internsip Indonesia periode Mei 2023.
Demikian pernyataan dibuat tanpa adanya unsur paksaan dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Berbek, September 2023

Peneliti Subjek Penelitian

(……………………………) (……………………………)
A. Konsumsi rokok
1. Apakah anda merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Merokok sudah berapa tahun?
Jawab:
3. Berapa batang konsumsi rata-rata rokok per hari?
Jawab:
B. Kejadian gastritis
1. Dalam 6 bulan terakhir, apakah anda pernah merasa nyeri ulu hati/rasa terbakar di ulu
hati/kembung setelah makan/ cepat kenyang?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda makan setidaknya 3x sehari?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda sering mengonsumsi makanan pedas & bersifat asam?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda sering mengonsumsi kopi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda memiliki beban kerja yang berat di lingkungan kerja/rumah tangga?
a. Ya b. Tidak