PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KAWALU

Jln.Perintis Kemerdekaan Nomor 283 Kawalu Tasikmalaya, Tlp. (0265) 326006
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA

DI BIDANG KERJA YANG RELEVAN

Nomor : 445.4/ /PKM-KWL/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Budy Nugraha, M.M.Kes.
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama instansi : UPTD Puskesmas Kawalu Kota Tasikmalaya
Alamat : Jl.Perintis Kemerdekaan No. 283 Kelurahan Karsamenak
Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Adalah benar pegawai pada UPTD Puskesmas Kawalu dengan jabatan sebagai ........... yang
relevan dengan jabatan yang di lamar dan telah di angkat dalam jabatan tersebut selama ...
Tahun .... Bulan terhitung mulai tanggal ........( tanggal bulan tahun) sampai dengan saat ini,dengan
uraian tugas Jabatan /Job description yaitu sebagai berikut :
1. ..................................
2. ......................................
3. ...........................................
4. DST.
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
saya bersedia menerima sanksi baik perdata maupun pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku apabila di kemudian hari terbukti bahwa keterangan yang saya
buat ini tidak benar.

Tasikmalaya, 27 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kawalu

dr.Budy Nugraha, M.M.Kes.

NIP. 19800607 201408 1 001
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAWALU
Jln.Perintis Kemerdekaan Nomor 283 Kawalu Tasikmalaya, Tlp. (0265) 326006
TASIKMALAYA
Kode Pos 46182

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR

PADA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

Nomor : 445.4/ /PKM-KWL/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Budy Nugraha, M.M.Kes.
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawalu Kota Tasikmalaya
Alamat : Jl.Perintis Kemerdekaan No. 283 Kelurahan Karsamenak
Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Telah melaksanakan tugas sebagai ..... selama ... tahun .... Bulan secara terus menerus,terhitung
mulai tanggal ... bulan ........ tahun ...... sampai dengan saat ini.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 27 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Kawalu

dr.Budy Nugraha, M.M.Kes.

NIP. 19800607 201408 1 001