Pedoman Pengendalian Dokumen

PENGENDALIAN DOKUMEN 2023 PUSKESMAS SUKOREJO I
Nomor PED/ADMEN/I/02/I/2023
Revisi ke 3
Berlaku Tgl 3 Januari 2023
PEDOMAN
PENGENDALIAN DOKUMEN
Ditetapkan :
Kepala Puskesmas Sukorejo I
MOH JAMALUDHIN, SKM, MM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL

PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.4 Sukorejo 51363 Telp.(0294)451024-451314
Email : pusksukorejo01@gmail.com
File/pusk.sukorejo I/2023 1
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat dan hidayah-Nya,
sehingga penyusunan Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas Sukorejo I
dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan pedoman yang

mengatur tentang Tata aturan penulisan dan penomoran dokumen sehingga tata
penulisan dan penomoran yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat Pedoman
Pengendalian Dokumen Puskesmas Sukorejo I, yang akan dijadikan sebagai acuan
dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan Puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas Sukorejo

I, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak
yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari pedoman ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan
saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Allah SWT memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua.
Kepala Puskesmas Sukorejo I
Moh Jamaludhin, SKM, MM

NIP.196507191992011001
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ……….……………………………………………………… i
Daftar isi ………………………………….…………………………………… ii
1. Bab I Pendahuluan …………………………………………………………. 1

2. Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas …………………………. 2
A. Identifikasi Penyusunan ………………………………………….
B. Proses Penyusunan ………………………………………….
3. Bab III Pengesahan dan Pemberlakuaan Dokumen …………………. 4
A. Alur Pengesahan ……………………………………………….…
B. Tabel Pengesahan ………………………………………………….
C. Pemberlakuan Dokumen ………………………………………….
4. Bab IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi
dan Penarikan Dokumen …………………………………………. 5
A. Pencatatan Dokumen …………………….……………………………
B. Penomoran Dokumen ………………………………….………………
C. Sosialisasi Dokumen .…………………………………………………
D. Distribusi Dokumen ………………………………………………….
E. Penarikan Dokumen ………………………………………………….
5. Bab V Tata Cara Penyimpanan Dokumen …………………………. 11
6. Bab VI Penataan, Pencarian Kembali dan Perubahan /
Revisi Dokumen …………………………………………………. 12
7. Bab VII Penutup ………………………………………………………… 13
8. Daftar Pustaka …………………………………………………………. 14
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh
terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan,
pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen dan
operasional Puskesmas. Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan
pengendalian dokumen yang dapat dijadikan acuan di lingkungan Puskesmas.
Panduan ini dimaksudkan untuk memastikan dokumen yang beredar adalah
dokumen yang sesuai.
B. Tujuan
Tujuan pedoman ini agar terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
C. Sasaran
Pengendalian dokumen di puskesmas meliputi proses penyusunan
dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/
revisi dan pemusnahan dokumen.
D. Ruang Lingkup
1. Pengendalian dokumen mencakup pengendalian dokumen internal dan
eksternal.
2. Pengendalian catatan mutu mencakup pembuatan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan pemusnahan catatan mutu di bagian/bidang/instansi yang
terkait.
BAB II
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. Identifikasi Penyusunan
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektiff atau tidak.
B. Proses Penyusunan Dokumen

Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik
Pratama dan Tempat Praktek Mandiri Dokter/Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identiﬁkasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/akreditasi Puskesmas
dengan mekanisme sebagai berikut:
1. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/akreditasi,
2. Fungsi tim mutu/akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,
c. Tim mutu melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
1) Pemegang program bersama koordinator administrasi
manajemen/upaya kesehatan/klinis
a) Membuat draft dokumen
b) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut
dengan unit terkait
c) Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen
Mutu.
2) Penanggung jawab Manajemen Mutu

a) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun
oleh pemegang program dan koordinator.
b) Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
c) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
BAB III
PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN DOKUMEN
A. Alur Pengesahan
1. Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
penanggung jawab Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
2. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
3. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
penanggung jawab Manajemen Mutu untuk direvisi.
B. Tabel Pengesahan
Tabel Pengesahan Dokumen :
Penanggung
No Level Dokumen Diperiksa Disahkan
Jawab
1 Surat Keputusan Kasubag TU Ketua Tim Kepala
(Paraf sebelah Mutu Puskesmas
kiri) (Paraf seb
kanan)
2 Pedoman/ Panduan Ketua Pokja Ketua Tim Kepala
kiri) (Paraf seb
kanan)
3 SOP Ketua Pokja Ketua Tim Kepala
kiri) (Paraf seb
kanan)
4 KAK Ketua Pokja Kepala
(Paraf sebelah Puskesmas
kanan)
C. Pemberlakuan Dokumen
1. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Master list Dokumen.
2. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
BAB IV
PENCATATAN, PENOMORAN, SOSIALISASI, DISTRIBUSI,
DAN PENARIKAN DOKUMEN
A. Pencatatan Dokumen
1. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
2. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
3. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Sukorejo I ditandai dengan logo
Puskesmas Sukorejo I, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen,
nomor revisi, tanggal dibuat, halaman, dan penjelasan keabsahan
dokumen.
4. Dokumen eksternal dikendalikan dengan pemberian stempel “Eksternal“
5. Dokumen asli disimpan secara hardcopy kemudian didistribusikan sesuai
dengan Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel
“DOKUMEN TERKENDALI”
6. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Sukorejo I dan atau tidak
tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai
tanda stempel asli “DOKUMEN TERKENDALI”, maka dokumen tersebut
merupakan ”DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”
7. Dokumen kertas yang tidak berlaku langsung dimusnahkan.
8. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap bagian/unit kerja, dan setiap
dokumen dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal serta jika terjadi
updating dokumen, maka akan dilakukan oleh bagian/unit kerja masing-
masing.
B. Penomoran Dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1. Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a. Semua dokumen harus diberi nomor,
b. Puskesmas Sukorejo I agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c. Pemberian nomor mengikuti tata naskah pada pedoman penyusunan
Dokumen Puskesmas Sukorejo I, atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
2. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat. Metode

penomoran/numerisasi dokumen ditetapkan sebagai berikut :
a. Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : AA/CC/KODE PUSK/YY

Keterangan :
Contoh : NOMOR : 001 TAHUN 2023
CC : NOMOR
XX : Nomor Urut Surat
YY : TAHUN 2023
b. Pedoman menggunakan formasi : PED/AA/BB/CC//XX/YY

Keterangan :
Contoh : PED/UKP-UGD/II/09/VI/2023
PED : Kode Pedoman
AA : Jenis pedoman (Standar Admen ditulis
ADM,UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
BB : BAB
CC Nomor Urut
XX : Bulan
YY : Tahun
c. Panduan menggunakan formasi : PAN/AA/BB/CC//XX/YY

Keterangan :
Contoh : PAN/UKP-UGD/II/09/VI/2023
PAN : Kode Panduan
BB : BAB
CC Nomor Urut
XX : Bulan
YY : Tahun
d. Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi:

SOP/AA/BB/CC//XX/YY
Keterangan :
Contoh : SOP/UKP-UGD/II/09/VI/2023
SOP : Standart Operasional Prosedur

BB : BAB
CC : Nomor Urut
XX : Bulan
YY : Tahun
KETERANGAN :(KATEGORI POKJA)
UKP :
PDF = PENDAFTARAN
KSR = KASIR
KSN = KONSULTASI SANITASI / KESLING
MTBS = PELAYANAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
LANSIA = PELAYANAN LANSIA
BPU = PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
FAR = PELAYANAN FARMASI
BPG = PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
LAB = PELAYANAN LABORATORIUM
UGD = PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
IMN = PELAYANAN KIA IMUNISASI
ANC = PELAYANAN KIA-ANC
KB = PELAYANAN KIA-KB
GZ = KONSULTASI GIZI
FT = PELAYANAN FISIOTERAPI
TB = PELAYANAN TB
PP = PELAYANAN PERSALINAN
RI = PELAYANAN RAWAT INAP
UKM:
P2 = PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
IMUN = IMUNISASI
PTM = PENYAKIT TIDAK MENULAR
P2B2 = PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG
SURV = SURVEYLENS
GIZI = PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
PROMKES = PROMOSI KESEHATAN
UKS = USAHA KESEHATAN KESEHATAN
KESLING = KESEHATAN LINGKUNGAN
KRR = KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
KETERANGAN :(KATEGORI POKJA)
UKP :
PDF = PENDAFTARAN
KSR = KASIR
KSN = KONSULTASI SANITASI / KESLING
MTBS = PELAYANAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
BPU = PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
FAR = PELAYANAN FARMASI
BPG = PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
LAB = PELAYANAN LABORATORIUM
UGD = PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
IMN = PELAYANAN KIA IMUNISASI
ANC = PELAYANAN KIA-ANC
KB = PELAYANAN KIA-KB
GZ = KONSULTASI GIZI
FT = PELAYANAN FISIOTERAPI
TB = PELAYANAN TB
PP = PELAYANAN PERSALINAN
RI = PELAYANAN RAWAT INAP
UKM:
P2 = PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
IMUN = IMUNISASI
PTM = PENYAKIT TIDAK MENULAR
P2B2 = PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER BINATANG
SURV = SURVEYLENS
GIZI = PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
PROMKES = PROMOSI KESEHATAN
UKS = USAHA KESEHATAN KESEHATAN
KESLING = KESEHATAN LINGKUNGAN
KRR = KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
KESWA = KESEHATAN JIWA
KESORGA = KESEHATAN OLAHRAGA
PKMS = KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
KESGA = KESEHATAN KELUARGA (IBU, ANAK, UKS, REMAJA,
LANSIA)
PIS – PK = PROGRAM INDONESIA SEHAT PENDEKATAN
KELUARGA
KESWA = KESEHATAN JIWA

KESORGA = KESEHATAN OLAHRAGA
PKMS = KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
ADM:
TU = KEPEGAWAIAN DAN TATA USAHA
INV = PENGELOLAAN BARANG
PLK = PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA
e. Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/AA/CC

Keterangan ;
Contoh : DE/PMK/005
DE : Dokumen Eksternal
AA : Kategori Dokumen Eksternal
CC : Nomor Urut
Keterangan :
Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau
peraturan yang dijadikan referensi untuk
melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : Nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau Panduan : PED/PAN-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
f. Kerangka Acuan Kegiatan menggunakan formasi :

KAK/AA/BB/CC/XX/YY
Keterangan :
Contoh : KAK/UKP-UGD/II/09/VI/2023
KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
BB : BAB
CC : Nomor Urut
XX : Bulan
YY : Tahun
Keterangan :
1. Pemberlakuan Pedoman Pengendalian Dokumen sesuai dengan
diterimanya dokumen Pedoman Penyusunan Akreditasi tahun 2017
pada bulan nopember 2017.
2. Dokumen Akrdeditasi sebelum januari 2023 masih menggunakan
Tata naskah dan pengendalian dokumen tahun 2015 yang ada
pada buku manual mutu tahun 2015.
C. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan perlahan.
D. Distribusi Dokumen
Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
1. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
pedoman tata naskah.
2. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
4. Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-ﬁle maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di
setiap unit kerja,
5. Sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
E. Penarikan Dokumen
1. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
2. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
3. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan :
a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif
b. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang
rekam medis, serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan
dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
c. Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register
pemusnahan.
d. Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar.
e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas.
BAB V
TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN
A. Dokumen Asli
Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori)
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) dan sudah ditandatangani agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas Sukorejo I atau Bagian Tata Usaha Puskesmas Sukorejo I, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
B. Dokumen Foto Copy

Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas Sukorejo
I, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di
unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas Sukorejo I.
BAB VI
PENATAAN, PENCARIAN KEMBALI, DAN PERUBAHAN / REVISI DOKUMEN
A. Penataan Dokumen
Dokumen di unit upaya Puskesmas Sukorejo I harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
Penataan Dokumen Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas Sukorejo I dikelompokan masing-masing bab/ kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan daftar secara berurutan
B. Pencarian Kembali
Puskesmas memiliki Master List Dokumen baik untuk dokumen internal
maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk
mengendalikan pendistribusian dokumen.
C. Perubahan/revisi Dokumen
1. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
2. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
3. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
Cara Revisi Dokumen :
a. Karyawan terkait
 Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan
dokumen dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan
Dokumen
 Meminta persetujuan Tim Mutu/Koordinator bagian mengenai
usulan perubahan/penambahan dokumen tesebut.
b. Tim Mutu/Koordinator Bagian
 Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau
penambahan dokumen
 Jika setuju maka memberikan persetujuan atas usulan
perubahan/penambahan dokumen dengan menandatangani form
Usulan Perubahan/ Penambahan Dokumen.
 Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan
perubahan/penambahan dokumen
BAB VII
PENUTUP
Hal-hal yang belum/belum cukup diatur di dalam Pedoman Pengendalian

Dokumen ini bisa diatur lebih lanjut oleh masing-masing gugus tugas terkait.
Pedoman ini dapat ditinjau sewaktu-waktu untuk direvisi sesuai dengan kebutuhan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang No 32 Tahun 2014 tentang pemerintah Daerah
3. Peraturan menetri Kesehatan nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan kesehatan nasional
4. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Mandiri.
5. Peraturan Bupati Kendal Nomor 440/I/2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Kendal
6. Peraturan Bupati Kendal Nomor 75 Tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas
Kabupaten Kendal
7. Perubahan Peraturan Bupati Kendal Nomor 84 Tahun 2019 tentang Tata
Naskah Dinas Kabupaten Kendal
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal Nomor
065.1/2.365/Dinkes/2022.
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.04 Sukorejo Kendal 51363 Telp.(0294)451024-451314
Email:pusksukorejo01@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

NOMOR : 003 TAHUN 2023
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan

pelayanan dan upaya Puskesmas, perlu
didukung oleh suatu mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan dilaksanakan secara efisien, minimal
dari kesalahan dan mencegah keterlambatan
dalam pelaksanaan;
b. bahwa untuk menjamin terselenggaranya
pelayanan dan upaya Puskesmas, maka
dipandang perlu penetapan pengendalian
dokumen dan rekaman;
c. bahwa sebagai mana yang dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, maka ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Sukorejo I;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950

tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi
Jawa Tengah sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
1965 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II Batang dengan mengubah
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi
Jawa Tengah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor
52, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2757);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003
tentang Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
tentang Informasi dan Transaksi
Elektronik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4846);
tentang Keterbukaan Informasi Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4846);
tentang Kearsipan (Lembaran Negara
152 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5071)
tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara
82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 15 Tahun 2019 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan
Nomor 6398);
tentang Pemerintahan Daerah
Nomor 5589) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679 );
8. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun
1976 tentang Perluasan Kotamadya
Daerah Tingkat II Semarang (Lembaran
Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara
2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 53
2019 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 42,
11. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011
tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang- undangan (Lembaran
Nomor 199);
12. Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun
2018 tentang Sistem Pemerintahan
Berbasis Elektronik (Lembaran Negara
18);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
14. Peraturan Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 6 Tahun
2011 tentang Pedoman Umum Tata
Naskah Dinas Elektronik di Lingkungan
Instansi Pemerintah
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
16. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2
Tahun 2014 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas (Berita Negara Republik
Indonesia Nomor 432 Tahun 2014);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Kendal
Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Kendal (Lembaran
Daerah Kabupaten Kendal Tahun 2016
Nomor 8 Seri D No. 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Kendal
Nomor 159);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Kendal
Nomor 6 Tahun 2016 tentang Urusan
Pemerintahan yang Menjadi
Kewenangan Pemerintah Daerah
Kabupaten Kendal (Lembaran Daerah
Kabupaten Kendal Tahun 2016 Nomor
6 Seri E No.3, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Kendal Nomor 157);
19. Peraturan Bupati Kendal Nomor 79
Tahun 2016 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kendal (Berita
Daerah Kabupaten Kendal Tahun 2016
Nomor 79 Seri E No. 46);
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Seluruh dokumen Puskesmas baik kebijakan,
prosedur maupun pedoman dan panduan
pelaksanaan program maupun pelayanan serta
hasil rekaman kegiatan Puskesmas harus disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan;
KEDUA : Pengendalian dokumen dan rekaman sebagaimana
dimaksud pada dictum KESATU merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan

dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Sukorejo
Pada tanggal : 2 Januari 2023
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SUKOREJO I
MOH JAMALUDIN, SKM, MM

Pembina/IVa
NIP. 196507191992011001
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN
No. Dokumen : SOP/ADMEN/I/020 /I/2022
No. Revisi : 1
SOP Tanggal terbit :16 Januari 2023
Halaman :1-4
Puskesmas Moh Jamaludin, Skm, MM

Sukorejo I NIP : 196507191992011001
1. Pengertian Dokumen yang dimaksud dalam proses ini adalah semua

dokumen yang terkait dengan sistem managemen mutu yang
digunakan sebagai acuan dalam kegiatan pengendalian mutu
1. Pengendalian Dokumen adalah kegiatan pengelolaan
dan pengendalian dokumen-dokumen, sistem
managemen mutu yang mencakup pembuatan
distribusi, penggunaan, perubahan dengan mengikuti
ketentuan/ metode yang diatur dalam prosedur ini
2. Dokumen dikendalikan, dokumen dengan status
dikendalikan adalah bahwa dokumen acuan kerja
tersebut di update/ diperbarui secara berkala sesuai
perubahan-perubahan yang terjadi selama
pemakainannya
3. Dokumen tidak dikendalikan, dokumen dengan status
tidak dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut
sejak diterbitkan tidak diupdate/ diperbarui fdan
karenanya tidak diperuntukan sebagai acuan kerja
4. Dokumen tidak berlaku, dokumen dengan status
kadaluarsa artinya dalah bahwa dokumen tersebut
sudah tidak berlaku lagi dan selanjutnya diperlakukan
sebagai arsip
5. Pedoman mutu. Manual mutu adalah sistem
managemen mutu yang memuat ketentuan-
ketentuan/persyaratan-persyaratan/kebijakan-
kebijakan yang digunakan sebagai acuan uimum
dalam menjalankan semua kegiatan operasional
organisasi
6. Prosedur Kerja adalah dokumen sistem managemen
mutu yang mengatur/ mengkkordinasikjan
kegiatan/proses secara lintas fungsi agar dicapaiu
sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
7. Program pendukung termasuk dokumen sistem mutu
yang memuat rencana aktifitas untuk mendukung
pelaksanaan sistem managemne mutu
2. Tujuan Pengendalian Dokumen dan rekaman ini dibuat untuk

memastikan semua dokumen yang terkait dengan sistem
managemen mutu dapat dikelola dan dikendalikan secara
efektif sehingga memenuhi persyaratan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 003 TAHUN 2023 tentang
Pengendalian Dokumen dan Rekaman
4. Referensi 1. Perbup No.79 Tahun 2016 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Kabupaten Kendal.
5. Prosedur 1. Petugas Menetapkan jenis dokumen dan rekaman
Kepala Puskesmas/pemegang Program?koordinator unit
menetapkan jenis dokumen dan rekaman terkendali,
meliputi : Manual mutu, SOP, Kerangka Acuan,dll
2. Petugas membuat dokumen dan rekaman
Wakil managemen menetapkan sistematika pembuatan
dokumen antara lain :
Prosedur kerja terdiri dari Pengertian, tujuan,kebijakan,
referensi, prosedur/langkah-langkah, diagram alir, unit
bterkait, catatan perubahan
3. Petugas mengesahkan isi dokumen
4. Petugas memberikan Identitas dokumen
5. Petugas memberi penomoran
6. Petugas menerbitkan dan mendistribusikan dokumen dan
rekaman
7. Petugas merevisi dokumen dan rekaman
8. Petugas menerbitkan ulang dokumen dan rekaman
9. Petugas melakukan Penarikan dan pemusnahan
dokumen dan rekaman
10. Petugas melakukan Peninjauan ulang dokumen
11. Petugas melakukan pengendalian dokumen eksternal
6. Diagram Alir
Petugas Menetapkan jenis dokumen dan

rekaman
Petugas membuat dokumen dan rekaman
Petugas mengesahkan isi dokumen
Petugas memberikan Identitas dokumen
Petugas memberi penomoran
Petugas menerbitkan dan

mendistribusikan dokumen dan rekaman
Petugas menerbitkan ulang dokumen dan

rekaman
Petugas melakukan Penarikan dan pemusnahan

dokumen dan rekaman
Petugas melakukan Peninjauan ulang dokumen
Petugas melakukan
pengendalian dokumen
eksternal
7.Unit Terkait 1. Formulir Penerimaan Dokumen
2. Daftar Induk Dokumen
3. Usulan Revisi
4. Bukti penarikan Dokumen
5. Berita Acara Pemusnahan Dokumen
6. Daftar Induk Dokumen Eksternal
8.Rekaman Histori Perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

1 Daftar Tilik Pada TB 16 Januari 2023
dihilangkan
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN
No. Dokumen :
DT/ADMEN/I/020/I/2023
No. Revisi : 1
DAFTAR
TILIK Tanggal terbit :16 Januari 2023
Halaman :1-4

Sukorejo I NIP : 196507191992011001
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
APAKAH
1. Petugas Menetapkan jenis dokumen dan rekaman

Kepala Puskesmas/pemegang Program?koordinator
unit menetapkan jenis dokumen dan rekaman
terkendali, meliputi : Manual mutu, SOP, Kerangka
Acuan,dll
2.
3. Prosedur kerja terdiri dari Pengertian, tujuan,kebijakan,

6.
Petugas menerbitkan dan mendistribusikan dokumen
dan rekaman
Petugas merevisi dokumen dan rekaman
7.
Petugas menerbitkan ulang dokumen dan rekaman
8.
9
dokumen dan rekaman
DISTRIBUSI DOKUMEN
No. Revisi : 1
Halaman :1-4

Sukorejo I NIP : 196507191992011001
1. Pengertian adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada

unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman
tata naskah.
2. Tujuan Pengendalian Pendistribusian dokumen ini dibuat untuk
memastikan semua dokumen yang terkait di sampaikan pada
unit atau bagian yang sesuai dengan pemberlakuan dokumen
tersebut.
4. Referensi Perbup No.79 Tahun 2016 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Kabupaten Kendal.
5. Prosedur 1. Petugas mengidentifikasi dan Menetapkan jenis
dokumen dan rekaman Kepala Puskesmas/pemegang
Program koordinator unit menetapkan jenis dokumen dan
rekaman terkendali, meliputi : Manual mutu, SOP,
Kerangka Acuan, pedoman, panduan, kerangka kegiatan
dll
2. Petugas memfoto kopi atau menggandakan dokumen utk
didistribusikan sesuai unit kerja yang akan diberikan.
3. Petugas mengesahkan dengan stempel puskesmas dan
menstempel “terkendali” dengan mengisi tanggal
distribusi, dikeluarkan oleh, dan tanda tangan tanda
terima dibuku distribusi .
4. Petugas mendistribusikan dokumen ke unit yang
bersangkutan dengan mengisi buku tanda terima
dokumen dan tandatangan penerima.
6. Diagram Alir

rekaman
Petugas menggandakan dokumen
Petugas mengesahkan isi dokumen dengan

stempel puskesmas dan stempel terkendali
Petugas memberikan Identitas dokumen
Petugas menerbitkan dan

mendistribusikan dokumen dan rekaman
Petugas melakukan Penarikan dokumen
Petugas melakukan pengendalian

dokumen dmelalui buku distribusi di
bagian sekertariat Tata
7.Unit Terkait 1. Buku Penerimaan/Distribusi Dokumen

2. Daftar Induk Katalog Dokumen
3. Unit kerja yang bersakutan (Elemen Penilaian, Unit
Kerja (ugd, Rawat Inap, Programer dls) Nama/Tim
yang bersangkutan

dihilangkan
DISTRIBUSI DOKUMEN
No. Dokumen :
No. Revisi : 1
DAFTAR
Halaman :1

Sukorejo I NIP : 196507191992011001
APAKAH

Acuan,dll
Petugas membuat buku distribusi
2.
Prosedur kerja terdiri dari Pengertian, tujuan,kebijakan,
3.
terkait, distribusi dokumen.
4. Petugas menggandakan dokumen dengan melihat
tujuan dokumen di distribusikan.
Petugas memberi penomoran dan menstempel
6. puskesmas dan terkendali.
7.
Petugas mendistribusikan dokumen sesuai unit terkait
8.
dengan menandatangani buku tanda terima dokumen.
9.
dokumen dan rekaman
10.
11.
Petugas melakukan pengendalian dokumen melalui
katalog dokumen.
PENATAAN DOKUMEN
No. Revisi : 1
Halaman :1-4

Sukorejo I NIP : 196507191992011001
1. Pengertian adalah kegiatan pengolahan arsip dari kondisi yang masih

belum tersusun dan terklasifikasi secara sistematis untuk
diolah dan ditata menurut kaidah kearsipan sehingga mudah
ditemukan kembali.
2. Tujuan Agar arsip terpelihara dengan baik, teratur, dan aman, bisa
dengan mudah ditemukan kembali arsip yang dibutuhkan
tersebut dengan cepat dan tepat, terhidari dari pemborosan
tenaga dan waktu dalam kegiatan pencarian arsip yang
dibutuhkan,
4. Referensi Perbup No.79 Tahun 2016 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Kabupaten Kendal.
5. Prosedur Dalam penataan dokumen kantor dengan sistem nomor, arsip
– arsip yang dimiliki disimpan berdasarkan pada urut-urutan
nomor dari warkat yang terkait. Penataan dokumen dengan
sistem nomor terbagi dalam beberapa bentuk lagi, yaitu
sistem nomor urut, terminal digit filling, middle digit filling, dan
duplex numerical filling.
Penataan dokumen sistem nomor merupakan sautu cara
penyimpanan arsip berdasarkan urut-urutan nomor dari
warkat yang bersangkutan. Dalam penataan dokumen sistem
nomor, terdapat beberapa pengembangan.
Pengembangan sistem nomor :
2. Petugas memberi penomoran
3. Petugas menerbitkan dan mendistribusikan dokumen dan
rekaman
4. Petugas menyimpan dokumen pada tempat yang telah
disediakan berdasarkan nomor arsip dan tempat.
6. Petugas melakukan pengendalian dokumen secara
berkala.
6. Diagram Alir

rekaman
Petugas menyimpan dokumen dan rekaman

berdasarkan nomor arsip
Petugas melakukan
pengendalian dokumen secara
berkala
7.Unit Terkait 1. Bagian Tata Usaha

dihilangkan
PENATAAN DOKUMEN
No. Dokumen :
No. Revisi : 1
DAFTAR
Halaman :1-4

Sukorejo I NIP : 196507191992011001
APAKAH

Acuan,dll
2.
3. Prosedur kerja terdiri dari Pengertian, tujuan,kebijakan,

6.
Petugas menerbitkan dan mendistribusikan dokumen
dan rekaman
Petugas merevisi dokumen dan rekaman
7.
Petugas menerbitkan ulang dokumen dan rekaman
8.
9
dokumen dan rekaman

Pedoman Pengendalian Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pengendalian Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGENDALIAN DOKUMEN 2023 PUSKESMAS SUKOREJO I

Berlaku Tgl 3 Januari 2023

MOH JAMALUDHIN, SKM, MM

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan pedoman yang

Dengan tersusunnya Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas Sukorejo

Kepala Puskesmas Sukorejo I

Moh Jamaludhin, SKM, MM

Kata Pengantar ……….……………………………………………………… i

Daftar isi ………………………………….…………………………………… ii

1. Bab I Pendahuluan …………………………………………………………. 1

B. Proses Penyusunan Dokumen

2) Penanggung jawab Manajemen Mutu

2. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat. Metode

a. Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : AA/CC/KODE PUSK/YY

b. Pedoman menggunakan formasi : PED/AA/BB/CC//XX/YY

c. Panduan menggunakan formasi : PAN/AA/BB/CC//XX/YY

d. Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi:

AA : Jenis pedoman (Standar Admen ditulis

KETERANGAN :(KATEGORI POKJA)

KETERANGAN :(KATEGORI POKJA)

KESWA = KESEHATAN JIWA

e. Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/AA/CC

f. Kerangka Acuan Kegiatan menggunakan formasi :

2. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

B. Dokumen Foto Copy

Hal-hal yang belum/belum cukup diatur di dalam Pedoman Pengendalian

1. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950

KETIGA : Dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan

MOH JAMALUDIN, SKM, MM

SOP Tanggal terbit :16 Januari 2023

Puskesmas Moh Jamaludin, Skm, MM

1. Pengertian Dokumen yang dimaksud dalam proses ini adalah semua

2. Tujuan Pengendalian Dokumen dan rekaman ini dibuat untuk

Petugas Menetapkan jenis dokumen dan

Petugas membuat dokumen dan rekaman

Petugas mengesahkan isi dokumen

Petugas memberikan Identitas dokumen

Petugas memberi penomoran

Petugas menerbitkan dan

Petugas menerbitkan ulang dokumen dan

Petugas melakukan Penarikan dan pemusnahan

Petugas melakukan Peninjauan ulang dokumen

8.Rekaman Histori Perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan

Puskesmas Moh Jamaludin, Skm, MM

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1. Petugas Menetapkan jenis dokumen dan rekaman

3. Prosedur kerja terdiri dari Pengertian, tujuan,kebijakan,

SOP Tanggal terbit :16 Januari 2023

Puskesmas Moh Jamaludin, Skm, MM

1. Pengertian adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada

Petugas Menetapkan jenis dokumen dan

Petugas menggandakan dokumen

Petugas mengesahkan isi dokumen dengan

Petugas memberikan Identitas dokumen

Petugas menerbitkan dan

Petugas melakukan Penarikan dokumen