PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU
JL. Yos Sudarso No. 02 Bulu Sukoharjo Jawa Tengah, kode pos 57563
Telp. (0271) 7881001 Email : sik_bulu@yahoo.co.id

INSTRUMEN KAJI BANDING

I. Instrumen Kaji Banding terkait Kebijakan-kebijakan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding

A Admen

B.1 Kebijakan-kebijakan

1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis

pelayanan sesuai prioritas
2 Apakah ada SK tim Perencanaan
Tingkat Puskesmas
3 Apakah ada SK penetapan indikator-
indikator dan target kinerja Puskesmas
(baik admin, UKM, dan UKP)
4 Apakah ada RUK dan RPK Tahuan dan
5 Tahunan
B.2 Kebijakan-kebijakan

1 Apakah ada SK Izin Operasional

Puskesmas
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas
3 Apakah ada SK tentang persyaratan
kompetensi tiap-tiap jabatan yang ada di
puskesmas
4 Apakah ada SK tentang struktur
organisasi
5 Apakah ada SK tentang penanggung
jawab UKM dan UKP
6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang komunikasi internal
7 Apakah ada SK tentang visi, misi, tujuan,
dan tata nilai di Puskesmas
8 Apakah ada SK tentang pengendalian
dokumen (tata naskah)
9 Apakah ada SK penetapan penanggung
jawab inventaris barang di puskesmas
10 SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi
bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
11 SK Kepala Puskesmas tentang
pendelegasian wewenang dengan
kriteria yang jelas

INSTRUMEN KAJI BANDING PUSKESMAS BULU 1

 12 SK Kepala Puskesmas tentang
penerapan manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.
13 SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
14 SK pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab
15 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
16 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal
17 SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

B.3 Kebijakan-kebijakan

1 Apakah ada SK penanggung jawab

manajemen mutu
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan mutu.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding

B UKM

B.4 Kebijakan-kebijakan

1 Apakah ada SK tentang media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.
2 Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target pencapaian
kinerja UKM

B.5 Kebijakan-kebijakan

1 Apakah ada SK persyaratan kompetensi

Penanggung jawab UKM Puskesmas.
2 Apakah ada SK penetapan Penanggung
jawab UKM.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban mengikuti program
orientasi.
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana untuk

INSTRUMEN KAJI BANDING PUSKESMAS BULU 2

 memfasilitasi peran serta masyarakat.
5 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang kajian ulang uraian tugas
6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program.
7 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang peraturan, kebijakan, dan
prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
8 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
9 Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM

10 Apakah ada SK hak dan kewajiban

sasaran.
11 Apakah ada SK aturan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

B.6 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang peningkatan kinerja.
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas,
tentang pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding

C UKP
B.7 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice)
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan
penanganan keluhan
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap dalam
rekam medis:
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
6 Apakah ada SK tentang tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi
lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam pemulangan
pasien

B.8 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis

INSTRUMEN KAJI BANDING PUSKESMAS BULU 3

 pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
2 Apakah ada SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium
3 Apakah ada SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)
4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
5 Apakah ada SK tentang menyatakan
kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
6 Apakah ada SK rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
7 Apakah ada SK tentang pengendalian
mutu laboratorium
8 Apakah ada SK dan SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
9 Apakah ada SK Penanggung jawab
pelayanan obat
10 Apakah ada SK tentang persyaratan
petugas yang berhak memberi resep
11 Apakah ada SK tentang persyaratan
petugas yang berhak menyediakan obat
12 Apakah ada SK tentang penanganan
obat kedaluwarsa/rusak
13 Apakah ada SK Penanggung jawab
tindak lanjut pelaporan
14 Apakah ada SK dan SOP penyediaan
obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar
obat emergensi di unit pelayanan
15 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan
obat emergensi di unit pelayanan
16 Apakah ada SK tentang standarisasi
kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
17 Apakah ada SK dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
18 Apakah ada SK pelayanan rekam medis
dan metode identifikasi
19 Apakah ada SK pelayanan rekam medis
memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
20 Apakah ada SK pelayanan rekam medis
memuat kebijakan penyimpanan dan
masa retensi rekam medis.
21 Apakah ada SK tentang isi rekam medis
22 Apakah ada SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
23 Apakah ada SK dan SOP memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang

INSTRUMEN KAJI BANDING PUSKESMAS BULU 4

 membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
24 Apakah ada SK tentang keterlibatan
petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
25 Apakah ada SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas

B.9 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang kewajiban
tenaga klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien.
2 Apakah ada SK tentang indikator mutu
layanan klinis
3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
4 Apakah ada SK peningatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien,
memuat kewajiban semua pihak yang
terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim
5 Apakah ada SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

II. Instrumen Kaji Banding terkait Pedoman Eksternal yang digunakan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan
Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan tentang pengelolaan barang
dan bahan berbahaya.
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator mutu
dan kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.

INSTRUMEN KAJI BANDING PUSKESMAS BULU 5

 Pedoman (Manua) Mutu
Pedoman Pengelolaan SDM
Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
Pedoman Pendidikan Pasien
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman Pelayanan Obat
Pedoman Pelayanan Reakm Medis
Pedoman Kerja untuk tiap
Pelayanan/UKM & UKP Puskesmas

III. Instrumen Kaji Banding terkait Kerangka Acuan yang dipersyaratkan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Kerangka acuan Identifikasi kebutuhan
masyarakat akan upaya/pelayanan
puskesmas
Kerangka acuan umpan balik
masyarakat
Kerangka acuan penilaian kinerja
Puskesmas
Kerangka acuan penilaian kinerja
penanggugn jawab dan pelaksana
berdasarkan uraian tugas
Kerangka acuan Kegiatan orientasi
karyawan
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas /
kinerja pimpinan
Kerangka acuan Rencana kaji banding
Kerangka acuan Pemberdayaan
masyarakat
Kerangka acuan Peran lintas program
dan lintas sector dalam program/upaya
puskesmas
Kerangka acuan program pelatihan
gawat darurat (triase)
Kerangka acuan program keselamatan
laboratorium
Kerangka acuan program keselamatan
pasien
Kerangka acuan tiap program/UKM

IV. Instrumen Kaji Banding terkait Asrip Implementasi yang dipersyaratkan

V. Instrumen Kaji Banding terkait SPO yang dipersyaratkan

VI. Instrumen Kaji Banding terkait RUK/RPK

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bulu

INSTRUMEN KAJI BANDING PUSKESMAS BULU 6

 SUMPONO, SKM, MM
NIP. 19640512 198501 1 002

INSTRUMEN KAJI BANDING PUSKESMAS BULU 7