Modul JK Melakukan Pemilihan Penyedia Level 4 Versi 2 - KPBU

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Level 4 Versi II | i

KATA PENGANTAR
Segala Puji Bagi Tuhan Yang Maha Esa, berkat Rahmat-Nya modul ini
dapat diselesaikan dengan baik. Modul Jenis Kompetensi Melakukan
Peilihan Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Level 4 Versi 2 bagian Pengadaan
Badan Usaha Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha Menjelaskan proses
Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha.
Modul ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi para peserta pelatihan
dalam memahami proses Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Pemerintah
dengan Badan Usaha
Kami ucapkan terimakasih kepada Sdr. Blessmiyanda yang telah
menyusun modul ini. Kami juga menyampaikan terima kasih dan penghargaan
setinggi-tingginya kepada Pimpinan LKPP dan semua pihak yang memberikan
sumbangsih dan masukan konstruktifnya untuk kesempurnaan penulisan modul
ini.
Demikian modul ini dibuat, semoga bermanfaat untuk peningkatan
kompetensi SDM Pengadaan Barang/Jasa.
Jakarta, Januari 2023
Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan

Pengadaan Barang/Jasa
Hardi Afriansyah
NIP. 196904212002121001

Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Level 4 Versi II | ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................ iii
PETUNJUK PENGGUNAAN MODUL ............................................................ v
A. Petunjuk Bagi Peserta ............................................................................. v
B. Petunjuk Bagi Widyaiswara/Fasilitator ...................................................... v
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1
A. Latar Belakang ....................................................................................... 1
B. Deskripsi Singkat .................................................................................... 1
C. Tujuan Pembelajaran .............................................................................. 1
1. Kompetensi Dasar.............................................................................................. 1
2. Indikator Keberhasilan ....................................................................................... 1
D. Materi Pokok dan Sub Materi Pokok......................................................... 2

BAB II MELAKUKAN PEKERJAAN PENYUSUNAN DAN PENJELASAN
DOKUMEN PEMILIHAN PADA PENGADAAN BADAN USAHA PELAKSANA
KERJASAMA PEMERINTAH DENGAN BADAN USAHA ............................. 3
A. URAIAN MATERI.................................................................................... 3
1. Pengertian Pengadaan Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha (KPBU)
....................................................................................................................... 3
2. Tujuan dan Manfaat KPBU ............................................................................. 4
3. Pemrakarsa Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek KPBU ................ 11
4. Cara Penyusunan dan Pemberian Penjelasan Dokumen Pemilihan
Pengadaan Badan Usaha Pelaksana KPBU ................................................ 21
B. Latihan ................................................................................................. 61
C. Rangkuman .......................................................................................... 61
D. Umpan Balik dan Tindak Lanjut .............................................................. 61
BAB III MELAKUKAN PEKERJAAN EVALUASI PADA KERJASAMA
PEMERINTAH DENGAN BADAN USAHA ................................................ 63
A. Uraian Materi ........................................................................................ 63
1. Evaluasi Penawaran pada Pengadaan Pekerjaan KPBU ............................. 63
2. Model Evaluasi Dokumen Penawaran .......................................................... 70
3. Pemenang Pengadaan................................................................................. 74
4. Pembatalan Pengadaan, Pengadaan Ulang ................................................. 78
B. Latihan ............................................................................................... 121

Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Level 4 Versi II |iii
C. Umpan Balik dan Tindak Lanjut ........................................................... 121
BAB IV MELAKUKAN PEKERJAAN PENILAIAN KUALIFIKASI PADA
PENGADAAN PEKERJAAN KPBU ....................................................... 122
A. Uraian Materi...................................................................................... 122
1. Evaluasi Dokumen Kualifikasi .................................................................... 122
2. Hasil Prakualifikasi ..................................................................................... 123
3. Kriteria Prakualifikasi .................................................................................. 124
4. Kriteria Keuangan ...................................................................................... 126
5. Kriteria Teknis ............................................................................................ 128
6. Ketentuan Lain-Lain ................................................................................... 129
7. LAMPIRAN-LAMPIRAN ............................................................................. 129
B. Latihan............................................................................................... 149
C. Rangkuman ....................................................................................... 149
D. Umpan Balik dan Tindak Lanjut ........................................................... 150
BAB IV PENUTUP .................................................................................... 151
A. Simpulan............................................................................................ 151
B. Implikasi ............................................................................................ 152
C. Tindak Lanjut ..................................................................................... 152
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 153
GLOSARI ................................................................................................. 154

Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Level 4 Versi II | iv
PETUNJUK PENGGUNAAN MODUL
A. Petunjuk Bagi Peserta

Untuk memperoleh hasil belajar secara maksimal bagi peserta, maka
modul ini digunakan dengan langkah- langkah sebagai berikut:
1. Peserta membaca dan memahami dengan seksama uraian-uraian materi
dalam modul ini. Bila ada materi yang kurang jelas, peserta dapat
bertanya pada Widyaiswara/Fasilitator/Narasumber yang mengampu
kegiatan belajar.
2. Kerjakan setiap latihan dan evaluasi materi yang ada dalam modul ini,
untuk mengetahui seberapa besar pemahaman yang telah dimiliki
terhadap materi yang akan dibahas dalam kegiatan belajar.
B. Petunjuk Bagi Widyaiswara/Fasilitator

Dalam setiap kegiatan belajar Widyaiswara/Fasilitator harus:
1. Membaca dan memahami isi modul ini.

2. Menyusun bahan ajar dan skenario pembelajaran untuk mata pelatihan
dalam modul ini.
3. Membantu peserta dalam merencanakan proses belajar.
4. Membimbing peserta melalui tugas - tugas pelatihan yang dijelaskan
dalam tahap materi dalam modul.
5. Membantu peserta dalam memahami konsep, praktik dan menjawab
pertanyaan peserta mengenai proses belajar
6. Membantu peserta untuk menentukan dan mengakses sumber
tambahan lain yang diperlukan untuk belajar.
7. Mengorganisasikan kegiatan belajar kelompok jika diperlukan.

Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Level 4 Versi II | v
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kamus Kompetensi Teknis Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah merupakan
daftar jenis kompetensi teknis, definisi kompetensi teknis, deskripsi kompetensi
teknis dan indikator perilaku untuk setiap level kompetensi teknis di bidang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. Terdapat 4 (empat) jenis kompetensi
teknis Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, salah satunya adalah kompetensi
melakukan pemillihan penyedia barang/jasa pemerintah.
Modul pelatihan diharapkan dapat menjadi acuan bagi para peserta pelatihan
untuk mendalami hal-hal yang menjadi cakupan deskripsi kompetensi teknis
dan capaian indikator perilaku, sehingga dalam pelaksanaan tugas sesuai
ranah kewenangan di bidang pengadaan barang/jasa pemerintah dapat
dilaksanakan dengan standar pengetahuan yang tepat, khususnya dalam
melaksanakan pemilihan penyedia barang/jasa pada Level 4 khususnya
Modul ini disusun dengan mengacu pada pengaturan pengadaan barang/jasa
yang tertuang di dalam Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya, beserta peraturan
turunannya seperti pada Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah yang mengatur pemilihan penyedia.
B. Deskripsi Singkat
Mata pelatihan ini dimaksudkan agar peserta pelatihan mampu melakukan
pekerjaan penyusunan dan penjelasan dokumen pemilihan, melakukan
pekerjaan evaluasi dan melakukan pekerjaan penilaian kualifikasi pada
C. Tujuan Pembelajaran
1. Kompetensi Dasar
Setelah mengikuti pembelajaran ini Peserta dituntut untuk mampu
melakukan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Pengadaan Badan Usaha
Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha.
2. Indikator Keberhasilan
Setelah mengikuti pembelajaran ini peserta diharapkan dapat:

Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Level 4 Versi II | 1
a. Melakukan pekerjaan penyusunan dan penjelasan Dokumen
Pemilihan pada Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Pemerintah
dengan Badan Usaha.
b. Melakukan Pekerjaan Evaluasi pada Pengadaan Badan Usaha
Pelaksana Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha
c. Melakukan Pekerjaan Penilaian Kualifikasi pada Pengadaan Badan
Usaha Pelaksana Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha
D. Materi Pokok dan Sub Materi Pokok
Materi pokok pada modul ini adalah melakukan Pemilihan Penyedia
Barang/Jasa untuk pekerjaan Pengadaan Tender/Seleksi Internasional
meliputi:
1. Penyusunan dan Penjelasan Dokumen Pemilihan pada Pengadaan Badan
Usaha Pelaksana Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha.
2. Evaluasi Penawaran Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Kerjasama
Pemerintah dengan Badan Usaha.
3. pekerjaan Penilaian Kualifikasi pada Pengadaan Badan Usaha Pelaksana
Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha.

BAB II MELAKUKAN PEKERJAAN PENYUSUNAN DAN PENJELASAN
DOKUMEN PEMILIHAN PADA PENGADAAN BADAN USAHA PELAKSANA
KERJASAMA PEMERINTAH DENGAN BADAN USAHA
Indikator Keberhasilan: setelah mengikuti pembelajaran ini, peserta pelatihan

mampu melakukan pekerjaan penyusunan dan penjelasan Dokumen
Pemilihan pada Pengadaan Kerjasama Pemerintah dengan badan Usaha
A. URAIAN MATERI
1. Pengertian Pengadaan Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha
(KPBU)
Istilah "Kemitraan Pemerintah - Swasta" (KPBU) menggambarkan
berbagai kemungkinan hubungan antara entitas publik dan swasta dalam
konteks infrastruktur dan layanan lainnya. KPBU menyajikan kerangka
kerja yang sambil melibatkan sektor swasta mengakui dan menyusun
peran pemerintah dalam memastikan bahwa kewajiban sosial terpenuhi
dan reformasi sektor serta investasi publik yang berhasil tercapai. KPBU
yang kuat mengalokasikan tugas, kewajiban, dan risiko di antara mitra
publik dan swasta secara optimal. Mitra publik dalam KPBU adalah entitas
pemerintah, termasuk kementerian, departemen, kota, atau badan usaha
milik negara.
Mitra swasta dapat lokal atau internasional dan dapat mencakup
bisnis atau investor dengan keahlian teknis atau keuangan yang relevan
dengan proyek. KPBU juga dapat mencakup organisasi non - pemerintah
(LSM) dan/atau organisasi berbasis masyarakat (CBO) yang mewakili
pemangku kepentingan yang terkena dampak langsung proyek. KPBU
yang efektif mengakui bahwa sektor publik dan swasta masing- masing
memiliki keunggulan tertentu, relatif terhadap yang lain, dalam
melaksanakan tugas - tugas tertentu.
Kontribusi pemerintah dalam KPBU dapat berupa:
a. Modal untuk Investasi (tersedia melalui penerimaan pajak),
b. Pengalihan aset, atau komitmen lain atau kontribusi natura yang
mendukung kemitraan.
c. Pemerintah juga memberikan tanggung jawab sosial, kesadaran

lingkungan, pengetahuan lokal, dan kemampuan untuk memobilisasi
dukungan politik.
Peran sektor swasta dalam kemitraan ini adalah untuk memanfaatkan
keahliannya dalam:
a. Perdagangan, manajemen, operasi dan Inovasi untuk menjalankan
bisnis secara efisien.
b. Mitra swasta juga dapat memberikan kontribusi modal investasi
tergantung pada bentuk kontrak.
Struktur kemitraan harus dirancang untuk mengalokasikan risiko
kepada mitra yang paling mampu mengelola risiko tersebut dan dengan
demikian meminimalkan biaya sambil meningkatkan kinerja. Kerja sama
antara pemerintah dan badan usaha dalam penyediaan infrastruktur
memegang peran yang cukup strategis dan penting dalam mendukung
peningkatan pembangunan perekonomian nasional mewujudkan
kehidupan masyarakat yang sejahtera, adil, dan Makmur. Dalam upaya
menjamin keikutsertaan badan usaha dalam kerja sama dengan
pemerintah dapat berjalan dengan baik, pengadaan badan usaha
pelaksana harus dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip pengadaan yang
baik dan dipertanggungjawabkan. Tiga kebutuhan utama yang memotivas
pemerintah untuk mengadakan KPBU untuk infrastruktur adalah:
a. untuk menarik investasi modal swasta (reringkali untuk melengkapi
sumber daya publik atau melepaskannya untuk kebutuhan publik
lainnya);
b. meningkatkan efisiensi dan menggunakan sumber daya yang tersedia
secara lebih efektif; dan
c. melakukan reformasi sektor melalui realokasi peran, insentif, dan
akuntabilitas.
2. Tujuan dan Manfaat KPBU
Menurut Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2015 Tentang Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha
Dalam Penyediaan Infrastruktur: Kerjasama Pemerintah dan Badan
Usaha yang selanjutnya disebut sebagai KPBU adalah Kerjasama antara
pemerintah dan Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur untuk

kepentingan umum dengan mengacu pada spesifikasi yang telah
ditetapkan sebelumnya oleh Menteri/Kepala Lembaga/Kepala
Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah yang
sebagian atau seluruhnya menggunakan sumber daya Badan Usaha
dengan memperhatikan pembagian risiko diantara para pihak.
Selanjutnya disebutkan Badan Usaha adalah Badan Usaha Milik
Negara, Badan Usaha Milik Daerah, badan usaha swasta yang berbentuk
Perseroan Terbatas, badan hukum asing, atau koperasi. Badan Usaha
Pelaksana KPBU, yang selanjutnya disebut dengan Badan Usaha
Pelaksana, adalah Perseroan Terbatas yang didirikan oleh Badan Usaha
pemenang lelang atau ditunjuk langsung. KPBU dilakukan dengan Tujuan
untuk:
a. Mencukupi kebutuhan pendanaan secara berkelanjutan dalam
Penyediaan Infrastruktur melalui pengerahan dana swasta;
b. Mewujudkan Penyediaan Infrastruktur yang berkualitas, efektif,
efisien, tepat sasaran, dan tepat waktu;
c. Menciptakan iklim investasi yang mendorong keikutsertaan Badan Usaha
dalam Penyediaan Infrastruktur berdasarkan prinsip usaha secara
sehat;
d. Mendorong digunakannya prinsip pengguna membayar pelayanan yang
diterima, atau dalam hal tertentu mempertimbangkan kemampuan
membayar pengguna; dan/atau
e. Memberikan kepastian pengembalian investasi Badan Usaha dalam
Penyediaan Infrastruktur melalui mekanisme pembayaran secara
berkala oleh pemerintah kepada Badan Usaha.
KPBU dilakukan berdasarkan prinsip:
a. Kemitraan, yakni kerjasama antara pemerintah dengan Badan Usaha
dilakukan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dan
persyaratan yang mempertimbangkan kebutuhan kedua belah pihak;
b. Kemanfaatan, yakni Penyediaan Infrastruktur yang dilakukan oleh
pemerintah dengan Badan Usaha untuk memberikan manfaat
sosial dan ekonomi bagi masyarakat;
c. Bersaing, yakni pengadaan mitra kerjasama Badan Usaha dilakukan

melalui tahapan pemilihan yang adil, terbuka, dan transparan, serta
memperhatikan prinsip persaingan usaha yang sehat;
d. Pengendalian dan pengelolaan risiko, yakni kerja sama Penyediaan
Infrastruktur dilakukan dengan penilaian risiko, pengembangan strategi
pengelolaan, dan mitigasi terhadap risiko;
e. Efektif, yakni kerja sama Penyediaan Infrastruktur mampu
mempercepat pembangunan sekaligus meningkatkan kualitas
pelayanan pengelolaan dan pemeliharaan infrastruktur; dan
f. Efisien, yakni kerja sama Penyediaan Infrastruktur mencukupi
kebutuhan pendanaan secara berkelanjutan dalam Penyediaan
Infrastruktur melalui dukungan dana swasta.
Jenis Infrastruktur ekonomi dan infrastruktur sosial KPBU mencakup:
a. Infrastruktur transportasi;
b. Infrastruktur jalan;
c. infrastruktur sumber daya air dan irigasi;
d. infrastruktur air minum;
e. infrastruktur sistem pengelolaan air limbah terpusat;
f. infrastruktur sistem pengelolaan air limbah setempat;
g. infrastruktur sistem pengelolaan persampahan;
h. infrastruktur telekomunikasi dan informatika;
i. infrastruktur ketenagalistrikan;
j. infrastruktur minyak dan gas bumi dan energi terbarukan;
k. infrastruktur konservasi energi;
l. infrastruktur fasilitas perkotaan;
m. infrastruktur fasilitas pendidikan;
n. infrastruktur fasilitas sarana dan prasarana olahraga, serta kesenian;
o. infrastruktur kawasan;
p. infrastruktur pariwisata;
q. infrastruktur kesehatan;
r. infrastruktur lembaga pemasyarakatan; dan
s. infrastruktur perumahan rakyat.
KPBU dapat merupakan Penyediaan Infrastruktur yang merupakan
gabungan dari 2 (dua) atau lebih jenis infrastruktur sebagaimana dimaksud

di atas. Dalam rangka meningkatkan kelayakan KPBU dan/atau
memberikan manfaat yang lebih besar kepada masyarakat, KPBU dapat
mengikutsertakan kegiatan penyediaan sarana komersial. Sebagai bagian
dari penilaian diagnostik, pengaturan dan hasil komersial, keuangan, dan
ekonomi saat ini dari sektor tersebut harus dipahami dan dinilai.
Pertimbangan Komersial dan Keuangan dapat menginformasikan
keputusan tentang hasil sektor yang diinginkan dan bagaimana hal ini
dapat dicapai.
Pertimbangan komersial berkaitan dengan orientasi bisnis layanan
infrastruktur penyedia yang dapat menjadi mitra dalam KPBU. Dalam
persiapan KPBU, perbaikan awal pada sistem penagihan, database
pelanggan, status piutang, dan pengaturan pendanaan mungkin
diperlukan. Ini diperlukan untuk memahami sepenuhnya atau untuk
meningkatkan posisi keuangan penyedia layanan sebelum mengadakan
KPBU.
Pertimbangan keuangan berkaitan dengan desain strategi
penetapan harga yang terperinci dan realistis (termasuk tarif pelanggan,
perjanjian lepas landas, dll). Tujuannya adalah untuk menyediakan
layanan yang terjangkau, mendorong penggunaan, sambil memberikan
pendapatan yang cukup bagi mitra swasta untuk operasi yang layak
secara komersial. Kadang-kadang, pemberian dukungan keuangan dari
pemerintah melalui kontribusi investasi atau bentuk lain dari dukungan
“kesenjangan kelangsungan hidup” atau bahkan subsidi berkelanjutan
dapat mencapai keseimbangan ini.
Alat utama untuk mendukung Analisis, adalah Model Keuangan.
Untuk mengembangkan model keuangan, pemodel harus meninjau data
yang tersedia, memastikan bahwa asumsi yang konsisten mendukung
semua masukan ke model, mengidentifikasi poin-poin penting dari
sensitivitas, dan terus-menerus menantang dan memperbarui asumsi dan
hasil kritis melalui tinjauan berkelanjutan saat transaksi berkembang.
Langkah pertama dalam analisis dan pemodelan keuangan adalah
pengumpulan dan analisis data historis, termasuk keuangan serta
organisasi (misalnya, tingkat pekerjaan), operasional (misalnya, volume

yang diproduksi dan ditagih), dan teknis (misalnya, jenis dan kapasitas
aset operasional) informasi. Data yang diperlukan mencakup:
a. Laporan keuangan y ang telah diaudit serta laporan keuangan saat ini
(tidak diaudit) dan rencana/anggaran;
b. Jadwal Tarif (Sejarah dan Saat Ini);
c. Tenaga Kerja, Jumlah dan Jenis (misalnya, operasional, administratif,
permanen, kontrak)
d. Database Pelanggan;
e. Jadwal Utang Dan Biaya Modal;
f. Jadwal Aset Operasi (informasi mengenai kapasitas produksi,
riwayat volume produksi, biaya operasi); dan
g. Rincian Dari Setiap Program Investasi Modal Yang Sedang
Berlangsung Dan Direncanakan.
Pengumpulan data informasi Makro Ekonomi (misalnya, tingkat
inflasi, produk domestik bruto, nilai tukar, dan suku bunga) dan Informasi
Demografis (tingkat pertumbuhan penduduk) adalah penting. Data makro
ekonomi dan demografi ini diperlukan untuk memproyeksikan elemen
kunci seperti permintaan, penyesuaian tarif yang diperlukan, biaya
operasional, pendapatan, investasi, dan pembayaran utang. Model
keuangan umumnya dibangun dalam program spreadsheet standar
(seperti Excel) dan mencakup lembar kerja untuk hal-hal berikut:
a. Masukan dan asumsi seperti:
1) Data Ekonomi (inflasi, tingkat pajak, dll.);
2) Data Konstruksi (biaya konstruksi dan investasi yang mengalir
dari waktu ke waktu, dll.);
3) Belanja Modal Yang Sedang Berlangsung (baik yang terkait
dengan pemeliharaan maupun pertumbuhan);
4) Tingkat Dan Jenis Pendanaan (ekuitas, kredit, obligasi, subsidi,
dll.);
5) Data keuangan (seperti persyaratan instrumen pembiayaan); dan;
6) Data Operasional (biaya operasional, prakiraan
permintaan, tarif tol, harga transfer, dll.).
7) Laporan arus kas, laporan laba rugi, dan neraca perusahaan

proyek. Hasil dan kertas kerja ringkasan. kertas kerja ini
menunjukkan hasil arus kas proyek dari asumsi yang berbeda.
Hasil ini biasanya diilustrasikan dalam bentuk indikator keuangan
seperti:
➢ Tingkat Pengembalian Internal Proyek (atau IRR Proyek)
Ini mewakili pengembalian proyek terlepas
dari struktur pembiayaannya. Tingkat Pengembalian Internal
Proyek (r) dihitung dari persamaan berikut:
di mana:
o Ri adalah pendapatan usaha pada tahun i.
o Ii adalah jumlah yang diinvestasikan pada tahun i.
o Ci adalah biaya operasi pada tahun i.
di mana:
o CBDSi adalah arus kas sebelum pembayaran utang pada tahun i
(sisa kas di perusahaan proyek setelah biaya operasi dan pajak
dibayar).
o DSi adalah sisa pembayaran utang pada tahun ke i (pokok dan
bunga).
Proyek dapat dianggap layak bagi pemberi pinjaman
ketika ADSCR lebih besar dari satu untuk setiap tahun umur
proyek. Ini berarti bahwa jika pendapatan proyek di bawah apa
yang diperkirakan dalam model keuangan pada tahun i,
perusahaan proyek harus tetap dapat membayar utang.
Umumnya, ADSCR minimum harus lebih besar dari 1,1 atau 1,2.
➢ Loan Life Debt Service Cover Ratio (LLCR)
Rasio ini menunjukkan, untuk setiap satu tahun operasi,
kemampuan perusahaan proyek untuk mengakomodasi
kekurangan kas yang kadang- kadang terjadi, yang menyebabkan
ketidakmampuannya untuk membayar utang selama tahun-tahun
terakhir proyek.
Rasio ini dihitung sebagai:
dimana:
o NPV (CBDSi - end) adalah nilai sekarang bersih dari arus kas
sebelum pembayaran utang dari tahun i sampai dengan
berakhirnya jangka waktu pelunasan utang.
o DSi - akhir adalah jumlah sisa pembayaran utang pada tahun
ke-i (pokok dan bunga).
b. Penggunaan Model Keuangan:

Model keuangan mensimulasikan hasil keuangan dari proyek
dengan menunjukkan arus kas yang diantisipasi di bawah skenario
yang berbeda. Model tersebut mencerminkan asumsi yang dibuat
tentang risiko (dan biaya modal yang terkait) dan alokasi risiko. Hal ini
memungkinkan pengambil keputusan untuk membuat pilihan
berdasarkan informasi tentang struktur proyek dan lingkungan operasi,
termasuk dampak tarif (harga) dan tingkat subsidi yang berbeda serta
target cakupan yang berbeda. Informasi yang dihasilkan oleh model
keuangan memungkinkan pengambil keputusan untuk memahami
bagaimana pemberi pinjaman, mitra, dan konsumen dapat melihat
proyek tersebut.
Model ini dapat mensimulasikan kelebihan biaya konstruksi,
perubahan biaya operasi, perubahan permintaan yang diproyeksikan,
atau perubahan inflasi atau suku bunga. Model keuangan digunakan
selama proses KPBU (lihat bagan pada urutan proyek KPBU) untuk
terus menilai dampak dari skenario penetapan harga, pembiayaan, dan
layanan yang berbeda; dan untuk memperbarui atau meratifikasi
keputusan tentang struktur proyek. Model keuangan juga sering
digunakan untuk mengevaluasi proposal yang dibuat oleh calon mitra
swasta dan dapat digunakan untuk memantau kinerja setelah proyek
berjalan.

Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Level 4 Versi II |10
Model harus disertai dengan manual yang menjelaskan struktur
dan cara menggunakan model, dan mencantumkan asumsi yang
digunakan dalam model. Pertimbangan ekonomi berkaitan dengan
keseluruhan analisis biaya/manfaat dari KPBU yang diusulkan dan
proyeksi dampaknya terhadap sektor tersebut. Meskipun analisis ini
dimulai pada tahap diagnostik, analisis ini berlanjut selama proses
KPBU sebagai analisis berulang dari struktur KPBU seiring
perkembangannya. Harus ada analisis aliran keuangan di dalam
sektor, kesenjangan pembiayaan, dan hasil komersial. Jika sektor ini
tidak memenuhi harapan pemerintah dan konsumen, kesepakatan
harus dicapai untuk menetapkan harapan keuangan yang realistis dari
para pemangku kepentingan.
Proyek ini diperkirakan layak untuk pemberi pinjaman ketika
LLCR tinggi untuk setiap tahun umur proyek. Artinya, perusahaan
proyek harus mampu membayar kembali utangnya meskipun ada
periode kekurangan kas.
➢ Nilai Sekarang Bersih (Net Present Value - NPV) Subsidi
Jika sebuah proyek disubsidi selama beberapa tahun, nilai
sekarang bersih dari pembayaran ini memberikan jumlah
subsidi yang sebenarnya seolah-olah mereka dibayar sekaligus pada
tahun ini, menetralkan dampak inflasi. Menghitung NPV memerlukan
parameter yang disebut "tingkat aktualisasi" atau tingkat diskonto, yang
memiliki pengaruh besar pada hasil. Tingkat aktualisasi harus dipilih
dengan hati-hati.
3. Pemrakarsa Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek KPBU
Pemrakarsa Pengadaan Badan Usaha Pelaksana untuk Proyek
KPBU terdiri atas:
a. Prakarsa Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah (SOLICITED).
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 29 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Pemerintah dengan Badan
Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur atas Prakarsa Menteri/ Kepala
Lembaga/Kepala Daerah.

b. Prakarsa Badan Usaha mengajukan KPBU kepada Menteri/Kepala
Lembaga/Kepala Daerah (UNSOLICITED).
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Pemerintah dengan Badan
Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur*
*catatan: PASAL 1 sampai dengan PASAL 35 DINYATAKAN
TIDAK BERLAKU berdasarkan Peraturan Lembaga Kebijakan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 29 Tahun 2018
Pengertian Badan Usaha adalah Badan Usaha Milik Negara, Badan
Usaha Milik Daerah, Badan Usaha Swasta yang berbentuk Perseroan
Terbatas, Badan Hukum Asing, atau Koperasi. Penyediaan Infrastruktur
yang diprakarsai Badan Usaha adalah yang memenuhi kriteria sebagai
berkut:
a. Terintegrasi Secara Teknis Dengan Rencana Induk Pada Sektor Yang
Bersangkutan;
b. Layak Secara Ekonomi Dan Finansial; dan
c. Badan Usaha yang mengajukan prakarsa memiliki kemampuan
keuangan yang memadai untuk membiayai pelaksanaan Penyediaan
Infrastruktur.
Badan Usaha pemrakarsa wajib menyusun studi kelayakan atas
KPBU yang diusulkan. Badan Usaha Pelaksana KPBU, yang selanjutnya
disebut dengan Badan Usaha Pelaksana, adalah Perseroan Terbatas yang
didirikan oleh Badan Usaha pemenang lelang atau ditunjuk langsung.
Terhadap Badan Usaha pemrakarsa KPBU dapat diberikan alternatif
kompensasi sebagai berikut:
a. Pemberian tambahan nilai sebesar 10% (sepuluh per seratus);
b. Pemberian hak untuk melakukan penawaran oleh Badan Usaha
pemrakarsa terhadap penawar terbaik (right to match), sesuai dengan
hasil penilaian dalam proses pelelangan; atau
c. Pemberian prakarsa KPBU, antara lain hak kekayaan intelektual yang
menyertainya oleh Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah atau oleh
pemenang lelang.

• Contoh Model KPBU Solicited
➢ Bendungan Merangin
Bendungan Merangin terletak di daerah Sungai Batanghari yang
melintasi Provinsi Jambi dan Provinsi Sumatera Barat, khususnya di
Desa Simpang Parit, Kecamatan Renah Pembarap, Kabupaten
Merangin, Provinsi Jambi. Bendungan Merangin berfungsi bendungan
multiguna yang berpotensi untuk sumber daya air baku (PDAM) sekitar
2.000 liter/detik, pasokan air irigasi untuk lahan pertanian seluas
12.000 ha, pengendali banjir sebesar 583,5 m 3/detik dan potensi listrik
107,45 MW dan sebagai pariwisata.
Kategori Proyek Solicited
Sektor Sumber Daya Air
PJPK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat
Status Proyek Final Business Case
Lokasi Kab. Merangin, Provinsi Jambi
Tipe Proyek Build Operate Transfer (BOT)
Sumber Utama Availability Payment

Pengembalian Investasi
Masa Konsesi 20 Tahun
Kelayakan Finansial IRR 10%

➢ SPAM Kota Pekanbaru
SPAM Kota Pekanbaru meruapakan infrastruktur air minum yang akan
melayani Kota Pekanbaru (Kecamatan Payung Sekaki, Senapelan,
Sukajadi, Pekanbaru, Sail, Lima Puluh, Bukit Raya). Lingkup yang akan
dikerjasamakan dengan Badan Usaha antara lain rehabilitasi dan
peningkatan WTP dan reservoir yang untuk mencapai 500 l/d dan
pembangunan fasilitas intake baru, WTP, dan reservoir dengan
kapasitas 250 l/d.
Kategori Proyek Solicited
Sektor Permukiman
PJPK Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat
Status Proyek Financial Close (FC)
Lokasi Kota Pekanbaru, Riau
Sumber Utama Pengembalian Availability Payment
Investasi
Kelayakan Finansial IRR 12.73%
Struktur Pendanaan Equity Under Calculation
Debt Under Calculation

• Contoh Model KPBU UNSOLICITED
➢ Jakarta Outer Ring Road (JORR Elevated) Cikunir - Ulujami
Proyek Pembangunan Jalan Tol Jakarta Outer Ring Road (JORR)
Elevated Ruas Cikunir - Ulujami yang diajukan oleh Konsorsium PT.
Marga Metro Nusantara, PT. Adhi Karya (Persero) Tbk, dan PT. Acset
Indonusa Tbk merupakan bagian dari jalan tol Jabodetabek yang
berada di atas Jalan Tol Jakarta Outer Ring Road (JORR) Eksisting.
Proyek ini terbentang sepanjang 21,50 kilometer dengan titik awal
berlokasi di Jatiasih dan titik akhir berlokasi di Persimpangan Ulujami.
Kecepatan Rencana: 80 km/jam Lebar Lajur: 3,5 m Lebar Bahu Luar:
2,0 m Lebar Bahu Dalam: 1,0 m Lebar median (termasuk bahu dalam):
2,0 m Jumlah Junction: 2 (JC Antasari & JC Jati Asih) Jumlah On/Off
Ramp: 1 (On/Off Ramp Jagorawi)
Kategori Proyek Unsolicited
Sektor Jalan dan Jembatan
PJPK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat
Status Proyek Prakualifikasi
Lokasi Jawa Barat
Sumber Utama User Charge
Pengembalian
Investasi
Kelayakan IRR 12.54%
Finansial
Struktur Equity Under Calculation
Pendanaan Debt Under Calculation
Data Teknis Panjang Jalan : 21,5 KM

➢ Jalan Tol Dalam Kota Cikunir - Karawaci
Proyek Jalan Layang Tol Cikunir-Karawaci dengan Panjang ruas ± 40
km akan dibangun di atas ruas jalan tol dalam kota yang dapat
meningkatkan kinerja jaringan jalan di Jabotabek serta mengatasi
masalah kemacetan. Titik awal terletak di Cikunir (persimpangan antara
JORR dan jalan tol Jakarta-Cikampek) dan titik akhir setelah
persimpangan Alam Sutera. Jalan tol ini diprakarsai oleh PT Earth
Investment Indonesia dan PT Lintas Indonesia Sejahtera.
Kategori Proyek Unsolicited
Sektor Jalan dan Jembatan
PJPK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Status Proyek Persiapan Lelang
Lokasi Jawa Barat - Banten
Sumber Utama User Charge
Pengembalian Investasi
Kelayakan Finansial IRR 12.07%
Struktur Pendanaan Equity Under Calculation
Debt Under Calculation
Data Teknis Panjang Jalan : 40 KM

Gambar 2. 1 Tahapan KPBU
Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah mengidentifikasi Penyediaan
Infrastruktur yang akan dikerjasamakan dengan Badan Usaha. Identifikasi
Penyediaan Infrastruktur dilakukan dengan mempertimbangkan paling kurang:
a. Kesesuaian dengan Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional/Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah dan

Rencana Strategis sektor Infrastruktur;
b. Kesesuaian dengan Rencana Tata Ruang dan Wilayah;
c. Keterkaitan antar sektor infrastruktur dan antar wilayah;
d. Analisa biaya manfaat dan sosial; dan
e. Analisa nilai manfaat uang (Value for Money).
Pengadaan Infrastruktur yang akan dikerjasamakan dengan Badan Usaha
harus disertai dengan Studi Pendahuluan. Studi pendahuluan sebagaimana
dimaksud, memuat paling kurang:
a. Rencana bentuk KPBU;
b. Rencana skema pembiayaan proyek dan sumber dananya; dan
c. Rencana penawaran kerjasama yang mencakup jadwal, proses, dan cara
penilaian.
Dalam melakukan identifikasi KPBU, Menteri/Kepala Lembaga/Kepala
Daerah melakukan konsultasi publik. Berdasarkan hasil studi pendahuluan
dan konsultasi publik tersebut, Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah
menetapkan daftar usulan rencana KPBU. Daftar usulan rencana KPBU
disampaikan oleh Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah kepada menteri
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang perencanaan
pembangunan nasional. Penyusunan daftar rencana KPBU dilakukan
berdasarkan daftar usulan yang disampaikan oleh Menteri/Kepala
Lembaga/Kepala Daerah. Penetapan daftar rencana KPBU dilakukan
berdasarkan tingkat kesiapan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang perencanaan pembangunan nasional. Daftar rencana
KPBU tersebut diumumkan dan disebarluaskan kepada masyarakat.
Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah yang melakukan penyiapan
KPBU, yang menghasilkan paling kurang:
a. Prastudi kelayakan;
b. Rencana Dukungan Pemerintah dan Jaminan Pemerintah;
c. Penetapan Tata Cara Pengembalian Investasi Badan Usaha Pelaksana;
dan
d. Pengadaan Tanah untuk KPBU.
Penyiapan KPBU dapat dilakukan bersama dengan Badan Usaha atau
lembaga/institusi/organisasi internasional berdasarkan kesepakatan dengan

Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah. Dalam hal terdapat lebih dari satu
Badan Usaha atau lembaga/institusi/organisasi internasional, Menteri/Kepala
Lembaga/Kepala Daerah dapat melakukan Seleksi.
Badan Usaha Pelaksana KPBU, yang selanjutnya disebut dengan Badan
Usaha Pelaksana, adalah Perseroan Terbatas yang didirikan oleh Badan
Usaha pemenang lelang atau ditunjuk langsung. Metode Pengadaan Badan
Usaha KPBU terdiri dari Seleksi, Pelelangan dan Penunjukan Langsung,
sebagai berikut:
a. Seleksi adalah metode pengadaan Badan Usaha dalam rangka
penyiapan KPBU dengan mengikutsertakan sebanyak-banyaknya peserta
melalui pengumuman secara luas atau undangan.
b. Pelelangan adalah metode pengadaan Badan Usaha Pelaksana dalam
rangka pelaksanaan KPBU dengan mengikutsertakan sebanyak-
banyaknya peserta melalui pengumuman secara luas atau undangan.
c. Penunjukan Langsung adalah metode pemilihan Badan Usaha
Pelaksana dalam rangka pelaksanaan KPBU melalui negosiasi dengan 1
(satu) peserta.
Penanggung Jawab Proyek Kerjasama yang selanjutnya disingkat PJPK
adalah Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah, atau Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah sebagai penyedia atau penyelenggara
infrastruktur berdasarkan peraturan perundang- undangan. PJPK
menetapkan bentuk pengembalian investasi yang meliputi penutupan. Biaya
Modal, Biaya Operasional, dan Keuntungan Badan Usaha Pelaksana.
Pengembalian investasi Badan Usaha Pelaksana atas Penyediaan Infrastruktur
bersumber dari:
a. Pembayaran oleh pengguna dalam bentuk tarif (User Charge);
b. Pembayaran Ketersediaan Layanan (Availability Payment); dan/atau
c. Bentuk lainnya sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan.
Dalam hal pengembalian investasi Badan Usaha Pelaksana bersumber
dari pembayaran oleh pengguna dalam bentuk tarif, PJPK menetapkan Tarif
Awal atas penyediaan infrastruktur. Tarif awal dan penyesuaiannya,
ditetapkan untuk memastikan pengembalian investasi yang meliputi penutupan

biaya modal, biaya operasional, dan keuntungan dalam kurun waktu tertentu.
Dalam hal berdasarkan pertimbangan PJPK, tarif sebagaimana dimaksud
belum dapat ditetapkan untuk mengembalikan seluruh investasi Badan Usaha
Pelaksana, tarif dapat ditentukan berdasarkan tingkat kemampuan pengguna.
Dalam hal tarif ditentukan berdasarkan kemampuan pengguna, PJPK
memberikan Dukungan Kelayakan sehingga Badan Usaha Pelaksana dapat
memperoleh pengembalian investasi.
Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah dapat memberikan Dukungan
Pemerintah terhadap KPBU sesuai dengan lingkup kegiatan KPBU.
Dukungan Pemerintah dicantumkan dalam dokumen pengadaan Badan
Usaha Pelaksana. Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintah di
bidang keuangan dan kekayaan negara dapat menyetujui pemberian
Dukungan Pemerintah dalam bentuk Dukungan Kelayakan dan/atau insentif
perpajakan, sesuai dengan peraturan perundang-undangan berdasarkan
usulan PJPK. Pemberian Dukungan Kelayakan diberikan bagi KPBU yang
mempunyai kepentingan dan kemanfaatan sosial, setelah Menteri/Kepala
Lembaga/Kepala Daerah melakukan kajian yang lengkap dan menyeluruh atas
kemanfaatan sosial.
Pemerintah dapat memberikan Jaminan Pemerintah terhadap
KPBU. Jaminan Pemerintah diberikan dalam bentuk Penjaminan Infrastruktur.
Jaminan Pemerintah diberikan dengan memperhatikan prinsip pengelolaan
dan pengendalian risiko keuangan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara. Pengendalian dan pengelolaan risiko atas Jaminan Pemerintah
dilaksanakan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintah di
bidang keuangan dan kekayaan negara. Dalam hal pengembalian investasi
Badan Usaha Pelaksana ditetapkan bersumber dari Pembayaran atas
Ketersediaan Layanan, PJPK menganggarkan dana Pembayaran Ketersediaan
Layanan untuk Penyediaan Infrastruktur yang dilakukan oleh Badan Usaha
Pelaksana pada masa operasi selama jangka waktu yang diatur dalam
Perjanjian Kerja Sama. Penganggaran dana Pembayaran Ketersediaan
Layanan dilakukan dengan memperhitungkan:
a. Biaya Modal;
b. Biaya Operasional; dan/atau

c. Keuntungan Badan Usaha Pelaksana.
Dalam hal Badan Usaha Pelaksana telah mengoperasikan
Infrastruktur yang dikerjasamakan sesuai dengan persyaratan yang ditentukan
dalam perjanjian KPBU, Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah melakukan
Pembayaran Ketersediaan Layanan kepada Badan Usaha Pelaksana, melalui
anggaran Kementerian/Lembaga/ Pemerintah Daerah. PJPK melakukan
Pembayaran Ketersediaan Layanan kepada Badan Usaha Pelaksana
apabila telah memenuhi kondisi sebagai berikut:
a. Infrastruktur yang dikerjasamakan telah dibangun dan dinyatakan siap
beroperasi; dan
b. Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah menyatakan bahwa infrastruktur
telah memenuhi indikator layanan infrastruktur sebagaimana diatur dalam
Perjanjian Kerja Sama.
4. Cara Penyusunan dan Pemberian Penjelasan Dokumen Pemilihan
Pengadaan Badan Usaha Pelaksana KPBU
a. Ketentuan Umum Pemilihan Penyedia Pekerjaan KPBU
Menurut Peraturan LKPP Nomor 29 Tahun
2018 Tentang Tata Cara Pengadaan Badan Usaha Pelaksana
Penyediaan Infrastruktur Melalui Kerjasama Pemerintah Dengan
Badan Usaha Atas Prakarsa Menteri/Kepala Lembaga/Kepala
Daerah, Pengadaan Badan Usaha Pelaksana yang selanjutnya
disebut Pengadaan adalah rangkaian kegiatan pemilihan Badan
Usaha untuk mendapatkan mitra kerja sama bagi penanggung jawab
proyek kerja sama dalam melaksanakan Proyek KPBU.
Badan Usaha adalah Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha
Milik Daerah, Badan usaha swasta yang berbentuk Perseroan
Terbatas, badan hukum asing, atau koperasi. Badan Usaha
Pelaksana KPBU yang selanjutnya disebut Badan Usaha Pelaksana
adalah Perseroan Terbatas yang didirikan untuk melaksanakan
Proyek KPBU oleh pemenang lelang atau badan usaha/konsorsium
yang ditunjuk langsung. Proyek KPBU adalah Penyediaan
Infrastruktur yang dilakukan melalui Perjanjian KPBU antara PJPK
dan Badan Usaha Pelaksana. Infrastruktur adalah fasilitas teknis,

fisik, sistem, perangkat keras dan lunak yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan kepada masyarakat dan mendukung jaringan
struktur agar pertumbuhan ekonomi dan sosial masyarakat dapat
berjalan dengan baik.
Penyediaan Infrastruktur adalah kegiatan yang meliputi
pekerjaan konstruksi untuk membangun atau meningkatkan
kemampuan infrastruktur dan/atau kegiatan pengelolaan infrastruktur
dan/atau pemeliharaan infrastruktur dalam rangka meningkatkan
kemanfaatan infrastruktur. Penyiapan KPBU yang selanjutnya disebut
Penyiapan adalah kegiatan yang dilakukan oleh Menteri/Kepala
Lembaga/Kepala Daerah/direksi Badan Usaha Milik Negara/direksi
Badan Usaha Milik Daerah sebagai PJPK yang menghasilkan antara
lain:
1) Prastudi Kelayakan,
2) Rencana Dukungan Pemerintah Dan/Atau Jaminan Pemerintah,
3) Penetapan Tata Cara Pengembalian Investasi, Dan
4) Pengadaan Tanah Untuk KPBU.
Transaksi KPBU yang selanjutnya disebut Transaksi adalah
kegiatan yang terdiri dari:
1) Pengadaan Badan Usaha Pelaksana,
2) Penandatanganan Perjanjian KPBU, dan
3) Pemenuhan Pembiayaan Penyediaan Infrastruktur Oleh Badan
Usaha Pelaksana.
Dalam Pemilihan Badan Usaha KPBU terdapat beberapa hal yang
harus dimengerti, yaitu:
1) Pemberitahuan Informasi Awal adalah informasi yang tidak
mengikat mengenai Proyek KPBU yang diumumkan oleh Panitia
Pengadaan mengenai Proyek KPBU yang akan dimulai proses
Pengadaannya.
2) Prakualifikasi adalah proses penilaian kompetensi dan
kemampuan usaha serta pemenuhan persyaratan tertentu lainnya
dari Peserta untuk mengikuti proses pemilihan.
3) Pelelangan adalah metode pemilihan Badan Usaha Pelaksana

yang dilakukan dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Peserta
yang lulus Prakualifikasi.
4) Penunjukan Langsung adalah metode pemilihan yang dilakukan
dalam hal Prakualifikasi hanya menghasilkan 1 (satu) Peserta
atau merupakan KPBU kondisi tertentu.
Dokumen Pengadaan dalam Proses Pemilihan KPBU adalah
dokumen yang disusun oleh Panitia Pengadaan yang terdiri dari
Dokumen Prakualifikasi (Request for Qualification/RfQ) dan
Dokumen Permintaan Proposal (Request for Proposal/RfP).
Dokumen yang perlu dipersiapkan oleh peserta pemilihan adalah
sebagai berikut:
1) Dokumen Kualifikasi adalah dokumen yang disampaikan oleh
Peserta untuk memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum
dalam Dokumen Prakualifikasi (Request for Qualification/RfQ).
2) Dokumen Penawaran adalah dokumen yang disampaikan oleh
Peserta sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen
Permintaan Proposal (Request for Proposal/RfP).
3) Dokumen Penawaran Optimalisasi adalah Dokumen Penawaran
yang disampaikan oleh Peserta Dialog setelah hasil Dialog
Optimalisasi.
Pada dokumen penawaran terdapat persyaratan Mimimum dan
Tambahan yang harus dipenuhi oleh peserta sebagai berikut:
1) Persyaratan Minimum yaitu persyaratan teknis, finansial
dan/atau ketentuan kontraktual pokok yang harus dipenuhi oleh
Peserta dalam Dokumen Penawaran dan dilaksanakan oleh
Badan Usaha Pelaksana.
2) Persyaratan Tambahan yaitu persyaratan teknis, finansial
dan/atau ketentuan kontraktual yang diharapkan dapat dipenuhi
oleh Peserta dalam Dokumen Penawaran dan dilaksanakan oleh
Badan Usaha Pelaksana.
Disamping itu dalam Pelelangan Dua Tahap dilakukan Dialog
Optimalisasi Penawaran antara Panitia Pengadaan dengan masing-
masing Peserta Dialog untuk mendiskusikan optimalisasi atas

Dokumen Penawarannya dengan tujuan menghasilkan penawaran
paling bermanfaat bagi PJPK dengan memperhatikan nilai manfaat
uang (value for money).
PJPK perlu membentuk Tim KPBU untuk membantu
pengelolaan KPBU pada tahap Penyiapan dan pada tahap Transaksi
KPBU. Selain itu PJPK juga membentuk Panitia Pengadaan yang
berperan dan bertanggung jawab untuk mempersiapkan dan
melaksanakan proses Pengadaan Badan Usaha Pelaksana, membantu
persiapan penandatanganan Perjanjian KPBU dan persiapan
pemenuhan pembiayaan. Dalam pelaksanaan KPBU, Pemerintah
memberikan dukungan kontribusi fiskal dan/atau bentuk lainnya yang
diberikan oleh Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah dan/atau
menteri yang menyelenggarakan urusan Pemerintah di bidang
keuangan dan kekayaan negara sesuai kewenangan masing-masing
berdasarkan peraturan perundang - undangan dalam rangka
meningkatkan kelayakan finansial dan efektifitas KPBU.
Pemerintah juga memberikan Jaminan dalam bentuk kompensasi
finansial yang diberikan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan
Pemerintah di bidang keuangan dan kekayaan negara kepada Badan
Usaha Pelaksana melalui skema pembagian risiko untuk Proyek
KPBU. Adapun Peserta Pengadaan adalah Badan Usaha Tunggal atau
Konsorsium yang mengikuti Proses Pengadaan dari tahap
pemasukan Dokumen Kualifikasi hingga Penetapan Pemenang atau
Penetapan hasil Penunjukan Langsung. Pengadaan KPBU dilakukan
dengan prinsip:
1) efisien;
2) efektif;
3) transparan;
4) terbuka;
5) bersaing;
6) adil/tidak diskriminatif; dan
7) akuntabel.
• Efisien mengandung makna bahwa Pengadaan harus diusahakan

dengan menggunakan dana dan daya yang minimum untuk
mencapai kualitas, sasaran dan waktu yang ditetapkan atau
menggunakan dana yang telah ditetapkan untuk mencapai hasil
dan sasaran dengan kualitas yang maksimum.
• Efektif mengandung makna bahwa Pengadaan harus sesuai
dengan kebutuhan dan sasaran yang telah ditetapkan serta
memberikan manfaat yang sebesar-besarnya.
• Transparan mengandung makna bahwa semua ketentuan dan
informasi mengenai Pengadaan diungkapkan secara lengkap,
jelas dan dapat diketahui secara luas oleh Peserta yang berminat
serta oleh masyarakat pada umumnya.
• Terbuka mengandung makna bahwa Pengadaan dapat diikuti
oleh semua Peserta yang memenuhi persyaratan/kriteria tertentu
berdasarkan ketentuan dan prosedur yang jelas.
• Bersaing mengandung makna bahwa Pengadaan harus dilakukan
melalui persaingan yang sehat diantara sebanyak mungkin
Peserta yang setara dan memenuhi persyaratan, sehingga dapat
diperoleh infrastruktur/layanan yang ditawarkan secara kompetitif
dan tidak ada intervensi yang mengganggu terciptanya
mekanisme pasar dalam Pengadaan.
• Adil/Tidak Diskriminatif mengandung makna bahwa semua
Peserta Pengadaan diberikan perlakuan yang sama dan tidak
memberi keuntungan kepada pihak tertentu, dengan tetap
memperhatikan kepentingan nasional
• Akuntabel mengandung makna bahwa Pengadaan harus dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.

b. Penyusunan Dokumen Pemilihan
Pada saat penyusunan Dokumen Pemilihan, dilakukan Persiapan
Pengadaan meliputi kegiatan sebagai berikut:
I. Konfirmasi kesiapan Proyek KPBU untuk dilanjutkan ke tahapan
Pengadaan:
a) Konfirmasi kesiapan Proyek KPBU dilakukan dengan cara
melakukan checklist (contoh terlampir) terhadap kelengkapan
dokumen/data kesiapan Proyek KPBU.
b) Kelengkapan dokumen/data sebagaimana dimaksud mengacu
pada peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang perencanaan pembangunan nasional.
c) Dalam hal data kesiapan Proyek KPBU belum memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud, Panitia Pengadaan
mengembalikan dokumen/data tersebut kepada PJPK melalui
Tim KPBU untuk dilakukan perbaikan atau dilengkapi.
d) Jangka waktu untuk melengkapi atau memperbaiki data
sebagaimana dimaksud paling lambat sebelum proses
Pengadaan dimulai.
II. Konfirmasi minat pasar (Market Interest Confirmation) jika
diperlukan
a) Jika diperlukan, Panitia Pengadaan dapat melakukan konfirmasi
minat pasar (market interest confirmation) untuk memperoleh
informasi terkini mengenai minat Badan Usaha terhadap Proyek
KPBU.
b) Konfirmasi minat pasar dapat dilakukan dalam berbagai bentuk,
antara lain dengan meninjau kembali hasil penjajakan minat
pasar (market sounding) yang dilakukan oleh PJPK atau melalui
diskusi dalam forum Badan Usaha.
III. Penerbitan Pemberitahuan Informasi Awal Jika diperlukan,
Panitia Pengadaan menerbitkan Pemberitahuan Informasi Awal
untuk memberikan informasi singkat mengenai rencana
Pengadaan Proyek KPBU kepada Badan Usaha. Pemberitahuan

Informasi Awal bukan merupakan ataupun dianggap sebagai
pengumuman resmi dimulainya Pengadaan.
➢ CONTOH CHECKLIST
CHECKLIST DOKUMEN PRASTUDI KELAYAKAN KPBU SEKTOR PERSAMPAHAN
Checklist Dokumen Prastudi Kelayakan KPBU (Dokumen) ini bukan merupakan template yang
bersifat “WAJIB” melainkan lebih kepada arahan mengenai hal-hal yang sebaiknya ada dalam
Dokumen tersebut
Tidak
Ada
Ada
1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Kondisi Pengelolaan Sampah saat ini
2. Target dan rencana program pengelolaan sampah
Kemampuan anggaran daerah (APBD) dan kendala pencapaian
3. target dan rencana program pengelolaan sampah
4. Kesimpulan diperlukannya KPBU

B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud dari penyusunan dokumen
2. Tujuan dari penyusunan dokumen
3. Sistematika Pembahasan
2. KAJIAN KEBUTUHAN DAN KEPATUHAN
A. Kajian Kebutuhan
Menggambarkan kebutuhan akan ketersediaan proyek
B. Kajian Kepatuhan
Menggambarkan kesesuaian proyek KPBU terhadap dokumen-
dokumen perencanaan yang ada
3. KAJIAN HUKUM DAN KELEMBAGAAN
A. Kajian Hukum
1. Analisis Peraturan Perundang - undangan
Pembagian kewenangan pemerintah dalam sub urusan
- persampahan UU 23/2014
Kesesuaian rencana kerjasama, penetapan PJPK, dan

- tahapan/tata cara
pelaksanaan serta persyaratan pengembangan proyek dengan
- skema KPBU Perpres 38/2015
PerMen PPN 4/2015
Kesesuaian rencana kerjasama dengan peraturan terkait sektor

persampahan serta batasan yang perlu diperhatikan
UU18/2008
- PP 81/2012
PerMenDagri 33/2010
Mekanisme dan persyaratan pendirian badan usaha sebagai

- Badan Usaha Pelaksana Proyek
KPBU UU 40/2007

Kebutuhan dokumen pendukung terkait lingkungan (AMDAL,
UKL/UPL, atau Izin Lingkungan)
- UU 32/2009
PP 27/2012
PerMen LH 5/2012
Tata cara pelaksanaan pengadaan proyek KPBU
- PerKa LKPP 19/2015
Daftar bidang usaha yang tertutup atau terbuka dengan
- persyaratan, batas kepemilikan modal asing
Perpres 39/2014
Larangan praktek monopoli dan persaingan usaha tidak sehatUU

- 5/1999 dan perturan pelaksananya
Kesesuaian proyek KPBU dari sisi ketenagakerjaan
- UU 13/2003
Kesesuaian serta proses dan prosedur pengadaan tanah
UU 2/2012
- PerPres 71/2012 dan perubahannya Perka BPN 5/2012 dan
perubahannya PerMenDagri 72/2012
PerMenKeu 13/PMK.02/2013
Kesesuaian serta tata cara pelaksanaan pemanfaatan barang milik
negara/daerah
- PP 27/2014
Kesesuaian model pembiayaan proyek KPBU dengan peraturan
- perundang-undangan berlaku
Kesesuaian serta tata cara penentuan dan penetapan tarif
- berdasarkan peraturan perundang - undangan yng berlaku
Pengenaan pajak yang berkaitan langsung dengan pengusahaan
- persampahan oleh Badan Usaha serta identifikasi kemungkinan
pemberian insentif perpajakan (jika dibutuhkan)
Persyaratan serta tata cara pemberian Dukungan Pemerintah (jika
- diperlukan) Permenkeu 223/PMK.011/2012 (untuk pemberian
Dukungan Pemerintah atas sebagian biaya konstruksi)
Persyaratan serta tata cara pemberian Jaminan Pemerintah (jika
diperlukan)
- Perpres 78/2010
Permenkeu 260/PMK.011/2010
2. Risiko hukum dan strategi mitigasinya
3. Perijinan - perijinan yang dibutuhkan
4. Rencana dan jadwal pemenuhan persyaratan peraturan dan hukum
B. Kajian Kelembagaan
1. Analisa Kewenangan PJPK
Pemetaan peran dan tanggung jawab setiap pemangku
kepentingan yang terlibat (PJPK, Tim KPBU, Badan Usaha
2. Pelaksana, DPRD, Pengelola Persampahan, Badan Regulator, PT
PII (jika dibutuhkan), dsb).
Penjelasan kebutuhan perangkat regulasi untuk mendukung peran

3. dan tanggung jawab lembaga terkait, serta untuk pembentukan
lembaga baru (jika diperlukan).
4. Kerangka acuan pengambilan keputusan

4. KAJIAN TEKNIS
Kajian Pengelolaan Persampahan Eksisting
A.
Kajian cakupan layanan sarana dan prasarana pengelolaan
1. sampah yang ada
2. Kajian sumber, jumlah, komposisi dan karakteristik sampah
3. Kajian sistem pengelolaan sampah eksisting
B. Kajian Rencana Sistem Pengelolaan Sampah
Perhitungan proyeksi timbulan sampah hingga akhir tahun proyek
1. KPBU berdasarkan proyeksi penduduk, dan sebagainya
Penetapan jumlah timbulan sampah yang akan diolah dan wilayah
2. pelayanannya
C. Rencana Teknis Operasional
1. Penetapan standar pelayanan minimal yang akan diberikan
Rencana sistem pengelolaan sampah mulai dari pemilahan hingga
2.
pengolahan akhir
3. Teknologi pengolahan yang akan diterapkan
4. Ketersediaan lahan untuk TPS/TPST hingga TPA
5. Perhitungan kebutuhan sarana dan prasarana
D. Kajian Kesesuaian dengan dokumen Rencana Induk Sistem Pengelolaan Sampah
Kesesuian dokumen Rencana Induk Sistem Pengelolaan Sampah
1. wilayah Kab/Kota, Lintas Kab/Kota dan Lintas Propinsi untuk
kategori Kota Besar/Metropolitan
Kesesuaian dokumen Perencanaan Teknis dan Manajemen
2. Persampahan (PTMP) untuk wilayah Kota Sedang dan Kecil
E. Spesifikasi Keluaran
1. Unit-unit pengelolaan sampah yang akan dikerjasamakan.
2. Spesifikasi teknis pengolahan
Terdapat jadwal pelaksanaan konstruksi dan rencana tahapan
3. operasional
4. Mitigasi permasalahan jadwal pelaksanaan konstruksi

5. Spesifikasi aset pada saat serah terima setelah selesainya KPBU
5. KAJIAN EKONOMI DAN KOMERSIAL
A. Analisis Permintaan (Demand)
Survei Kebutuhan Nyata (Real Demand Survey - RDS) telah
1.
dilakukan
Kajian kondisi timbulan sampah dan tingkat pelayanan yang
2. diharapkan
3. Kajian Willingness to Pay (WTP)

4. Kajian Affordability to Pay (ATP)
B. Analisis Pasar
Tanggapan dan pendapat investor potensial (hasil market
1.
sounding)
2. Tanggapan dan pendapat dari lembaga keuangan
3. Tanggapan dan pendapat dari lembaga penjaminan
4. Kajian risiko pasar dan strategi untuk mengurangi risiko pasar
5. Kajian struktur pasar
C. Ananlsis Truktur Pendapatan KPU

Potensi-potensi sumber pendapatan proyek KPBU bagi setiap
1.
pihak
Besaran tarif serta mekanisme penyesuaiannya pada setiap
2. sumber pendapatan
Identifikasi dampak terhadap pendapatan jika terjadi kenaikan
3. biaya KPBU (cost over run)
Identifikasi dampak terhadap pendapatan jika pembangunan KPBU
4. selesai lebih awal
Identifikasi dampak terhadap pendapatan jika pengembalian KPBU
melebihi tingkat maksimum yang ditentukan sehngga
5. dimungkinkan pemberlakuan mekanisme penambahan pembagian
keuntungan (clawbac mechanism)
Identifikasi dampak terhadap pendapatan jika terjadi pemberian
6. insentif atau pemotongan pembayaran dalam hal pemenuhan
kewajiban
D. Analisis Biaya Manfaat Sosial (ABMS)
1. Asumsi, termasuk faktor konversi
2. Identifikasi biaya
3. Identifikasi manfaat yang akan dikuantifikasi
Konversi biaya dan manfaat ke dalam nilai ekonomi menggunakan
4. faktor konversi
Kajian kelayakan ekonomi proyek KPBU melalui parameter EIRR,
5. ENPV, dan BCR
6. Analisis sensitivitas
E. Analisis Keuangan
Infomasi ekonomi makro yang digunakan sebagai asumsi dan
1. asumsi lainnya
2. Rincian pendapatan selama periode evaluasi

3. Rincian biaya investasi, biaya O&M, dan biaya lainnya
Kajian kelayakan keuangan proyek melalui parameter IRR, NPV,
4. dan DSCR
Proyeksi kinerja keuangan Badan Usaha Pelaksana (laba rugi,
5. arus kas, neraca)
6. Analisis sensitivitas
F. Analisis Nilai Manfaat Uang (Value for Money - VFM)
1. Perhitungan NPV PSC
2. Perhitungan NPV KPBU
3. Besar VFM dan kesimpulannya
6. KAJIAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
A. Pengamanan Lingkngkungan
Proses penapisan (analisis kebutuhan dokumen pendukung: wajib
1. AMDAL atau UKL-UPL atau SPPL)
2. Kajian awal lingkungan

B. Pengamanan Sosial dan Pengadaan Lahan
1. Potensi dampak sosial dan rencana mitigasinya
2. Kajian kegiatan pengadaan lahan
7. KAJIAN BENTUK KPBU
A. Alternatif Skema KPBU

Alternatif skema KPBU yang mungkin diterapkan beserta kelebihan
1. dan kekurangannya
B. Pemilihan Skema KPBU
1. Pertimbangan penetapan skema KPBU
2. Penjelasan tentang skema KPBU terpilih
- Lingkup kerjasama KPBU, termasuk pembagian tanggung jawab
antara PJPK dan Badan Usaha, faktor-faktor kritis yang akan
menentukan suksesnya proyek KPBU
- Jangka waktu dan pentahapan KPBU

- Keterlibatan pihak ketiga
- Penggunaan aset daerah
- Alur finansial operasional
- Status kepemilikan aset dan pengalihat aset
8. KAJIAN RESIKO
A. Identifikasi Risiko
B. Prinsip Alokasi Risiko
C. Metode Penilaian Risiko
D. Mitigasi Risiko
9. KAJIAN KEBUTUHAN DUKUNGAN PEMERINTAH DAN/ATAU JAMINAN PEMERINTAH
A. Kajian Kebutuhan Dukungan Pemerintah
Uraian kebutuhan Dukungan Pemerintah, termasuk bentuk
1. dukungannya
Uraian proses dan strategi untuk mendapatkan Dukungan

2. Pemerintah
3. Kajian kesiapan proyek untuk mendapatkan Dukungan Pemerintah
B. Kajian Kebutuhan Jaminan Pemerintah
1. Uraian kebutuhan Jaminan Pemerintah, termasuk cakupannya
Uraian proses dan strategi untuk mendapatkan Jaminan
2.
Pemerintah
3. Kajian kesiapan proyek untuk mendapatkan Jaminan Pemerintah
10. KAJIAN MENGENAI HAL-HAL YANG PERLU DITINDAKLANJUTI (OUTSTANDING
ISSUES)
A. Identifikasi hal-hal kritis
B. Rencana penyelesaian hal-hal kritis
11. KAJIAN PENGADAAN
A. Landasan hukum pengadaan KPBU
B. Pembentukan panitia pengadaan
C. Tahapan dalam pengadaan KPBU
D. Proses pengadaan
E. Jadwal dan kontak
Pemberitahuan Informasi Awal berisi antara lain:

a. Nama PJPK;
b. Nama Proyek KPBU;
c. Bentuk dan Ruang lingkup Proyek KPBU;

d. Lokasi Proyek KPBU; dan
e. Rencana jadwal Pengadaan Proyek KPBU.
Pemberitahuan Informasi Awal diterbitkan oleh Panitia Pengadaan
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum pelaksanaan
Pengadaan melalui pengumuman di media cetak dan/atau media
elektronik.
IV. Penyusunan jadwal Pengadaan dan rancangan pengumuman
a) Penyusunan jadwal Pengadaan harus memberikan alokasi
waktu yang cukup untuk melakukan semua tahapan
Pengadaan.
b) Panitia Pengadaan menyiapkan pengumuman dan menentukan
media pengumuman yang dapat menjangkau calon Peserta
secara luas.
V. Penyusunan dan penetapan Dokumen Pengadaan
a) Panitia Pengadaan menyusun Dokumen Pengadaan yang
terdiri atas Dokumen Prakualifikasi (Request for
Qualification/RfQ) dan Dokumen Permintaan Proposal (Request
for Proposal/RfP).
b) Dokumen Pengadaan disusun berdasarkan hasil Penyiapan dan
Penjajakan Minat Pasar (Market Sounding).
c) Dokumen Pengadaan ditetapkan Panitia Pengadaan setelah
mendapatkan persetujuan dari PJPK.
d) Dokumen Prakualifikasi (Request for Qualification/RfQ)
sekurang - kurangnya memuat hal sebagai berikut:
(1) latar belakang dan uraian singkat Proyek KPBU;
(2) tujuan Proyek KPBU;
(3) ruang lingkup Proyek KPBU;
(4) informasi penting terkait Proyek KPBU;
(5) Persyaratan kualifikasi dan Uraian proses Prakualifikasi
termasuk jadwal, kriteria dan tata cara penilaian kualifikasi,
termasuk hal yang dapat menggugurkan, bentuk dan format
pengisian Dokumen Kualifikasi.

VI. Dokumen Permintaan Proposal (Request for Proposal/RfP),
Pemilihan Badan Usaha Pelaksana dilakukan melalui:
a) Pelelangan; atau
b) Penunjukan Langsung.
Pelelangan adalah metode pemilihan Badan Usaha
Pelaksnna yang dilakukan dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu)
Peserta yang lulus Prakualifikasi. Dokumen Permintaan Proposal
terdiri dari Pelangan Satu Tahap atau Pelelangan Dua Tahap.
Pemilihan Badan Usaha Pelaksana melalui Pelelangan satu
tahap, dilakukan untuk Proyek KPBU yang memiliki karakteristik:
a) Seluruh persyaratan Penyediaan Infrastruktur dapat dirumuskan
dengan jelas; dan
b) Tidak diperlukan Persyaratan Tambahan dan Dialog
Optimalisasi untuk mendapatkan penawaran yang paling
bermanfaat dengan nilai manfaat uang (value for money) yang
terbaik.
Evaluasi Dokumen Penawaran pada pemilihan Badan Usaha
Pelaksana melalui Pelelangan satu tahap menggunakan metode
sebagai berikut:
a) Sistem Gugur Dan Penawaran Finansial Terbaik; atau
b) Sistem Nilai.
Pemilihan Badan Usaha melalui Pelelangan satu tahap
sebagaimana dimaksud paling sedikit meliputi kegiatan:
1) Pengiriman undangan kepada Peserta yang lulus tahap
Prakualifikasi dengan melampirkan formulir Surat
Kerahasiaan;
2) Penyampaian Surat Kerahasiaan oleh Peserta dan
Penyampaian Dokumen Permintaan Proposal (Request for
Proposal/RfP) oleh Panitia Pengadaan;
3) Pemberian penjelasan (termasuk tinjauan lokasi, jika
diperlukan);
4) pemasukan Dokumen Penawaran (sampul I dan sampul II);
5) Pembukaan Dokumen Penawaran sampul I (Dokumen

Penawaran administrasi dan Dokumen Penawaran teknis);
6) Evaluasi Dokumen Penawaran sampul I;
7) Pemberitahuan hasil evaluasi Dokumen Penawaran sampul I;
8) Pembukaan Dokumen Penawaran sampul II (Dokumen
Penawaran finansial);
9) Evaluasi Dokumen Penawaran sampul II;
10) Penerbitan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP);
11) Penetapan pemenang;
12) Pengumuman hasil Pelelangan;
13) Sanggah terhadap hasil Pelelangan;
14) Penerbitan Surat Penunjukan Pemenang Lelang (letter of
award);
15) Persiapan penandatanganan Perjanjian KPBU; dan
16) Persiapan pemenuhan pembiayaan.
Untuk percepatan proses Pemilihan Badan Usaha
Pelaksana KPBU, maka dapat dilakukan terlebih dahulu
pemilihan Panel Badan Usaha, yaitu satu atau lebih Badan
Usaha dalam satu panel yang terdiri dari beberapa calon Badan
Usaha Pelaksana dalam pelaksanaan Proyek Strategis
Nasional serta dipilih dan ditetapkan oleh kementerian/lembaga
melalui proses Prakualifikasi. Ketentuan Tata Cara Pemilihan
Panel Badan Usaha Dan Pemilihan Badan Usaha Pelaksana
Pada Proyek Strategis Nasional Mengacu Kepada Per LKPP No
8 Tahun 2021.
Pemilihan Panel Badan Usaha adalah proses
Prakualifikasi terhadap Badan Usaha untuk menjadi anggota
Panel Badan Usaha. Pemilihan Badan Usaha Pelaksana adalah
proses seleksi terhadap anggota Panel Badan Usaha dan/atau
Badan Usaha yang telah lulus Prakualifikasi untuk ditetapkan
menjadi pemenang.
Selanjutnya Menteri/Kepala Lembaga melakukan Kontrak
Payung (framework contract) dengan Badan Usaha tunggal
atau konsorsium yang telah lulus Prakualifikasi, selama jangka

waktu paling lama 3 (tiga) tahun untuk bersedia mengikuti
proses Pemilihan Badan Usaha Pelaksana. Proses pemilihan
Anggota Panel sebagai Badan Usaha Pelaksana menggunakan
pelelangan 1 (satu) tahap. Berdasarkan hasil konfirmasi pasar,
Panitia Pengadaan menyusun usulan daftar Panel Badan.
Jumlah dan bentuk Panel Badan Usaha dapat terdiri dari satu
panel atau beberapa panel sesuai bidang usahanya.
Misalnya, Kementerian Perhubungan memiliki kebutuhan
Panel Badan Usaha sektor kereta api dan bandar udara. Panitia
Pengadaan menyusun daftar panel untuk sektor kereta api
berjumlah 1 (satu) panel dengan jumlah 5 (lima) anggota panel
dan untuk sektor bandar udara dibentuk 3 (tiga) Panel yang
terdiri dari Panel Badan Usaha bidang konstruksi, Panel Badan
Usaha bidang pembiayaan, dan Panel Badan Usaha bidang
operasi dan pemeliharaan.
➢ Contoh Panel Sektor Kreta Api (tanpa terbagi dalam bidang)
➢ Contoh Panci Sektor Bandar Udara terbagi dalam 3 Panel

(Konstruksi, Pembiayaan dan Operasi dan Pemeliharaan)

Penentuan jumlah dan bentuk Panel Badan Usaha
didasarkan kebutuhan masing-masing kementerian/lembaga
dan jumlah badan usaha potensial yang akan masuk dalam
Panel Badan Usaha yang ada di pasar. Untuk bentuk Badan
Usaha yang masuk sebagai anggota Panel Badan Usaha dapat
berbentuk Badan Usaha tunggal atau konsorsium. Jumlah
anggota Panel Badan Usaha yang akan dibentuk minimal 5
(lima) Badan Usaha. Dalam hal diperlukan, Menteri/Kepala
Lembaga dapat menentukan batas maksimal jumlah anggota
Panel Badan Usaha. Masa berlaku Panel Badan Usaha paling
lama 3 (tiga) tahun. Penentuan masa berlaku Panel Badan
Usaha sesuai kebutuhan masing-masing kementerian/lembaga.
Untuk Pelelangan Satu Tahap, Dokumen Pemilihan
susunannya terdiri dari:
1) Penjelasan umum dari Proyek KPBU;
2) Instruksi kepada Peserta mencakup:
(a) Instruksi umum, antara lain namun tidak terbatas:
(1) Ketentuan konsorsium, termasuk ketentuan
mengenai perubahan komposisi konsorsium;

(2) uji tuntas (due diligence);
(3) jadwal Pengadaan;
(4) penyediaan Ruangan Data dan Informasi; dan
(5) penandatanganan Perjanjian KPBU.
(b) Penyiapan Dokumen Penawaran, mencakup:
(1) Bahasa yang akan digunakan;
(2) Struktur dan Isi Dokumen Penawaran.
Isi dokumen penawaran sekurang-kurangnya
mencakup sebagaimana diuraikan Pada Bab II
C.1.D.5 Peraturan LKPP Nomor 29 Tahun 2018
(Terlampir)
(3) Formulir Keuangan untuk digunakan pada Dokumen
Penawaran Finansial;
(4) Masa berlaku Dokumen Penawaran;
(5) Format surat penawaran; dan
(6) Pernyataan minat yang harus disampaikan oleh para
peserta.
(c) Pemasukan Dokumen Penawaran, mencakup:
(1) batas waktu pemasukan Dokumen Penawaran; dan
perlakuan terhadap pemasukan Dokumen
(2) Penawaran yang terlambat
(d) Hal terkait kerahasiaan
(e) Pertentangan kepentingan, larangan praktek Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dan penipuan;
(f) Persyaratan persaingan usaha yang sehat;
(g) Metode komunikasi dengan Panitia Pengadaan;
(h) Tanggung jawab Peserta; dan
(i) Struktur konsorsium.
3) Ketentuan pembukaan dan evaluasi Dokumen Penawaran,
termasuk pembobotan kriteria evaluasi;
4) Persyaratan Penyediaan Infrastruktur yang mencakup antara
lain, namun tidak terbatas pada:
➢ Spesifikasi Keluaran (Output Based) Yang disertai Dengan

Penjelasan Mengenai Parameter Pengukuran Kinerja
Secara Kuantitatif dan Kualitatif;
➢ Spesifikasi Masukan (Input Based), dalam Hal Penggunaan
Spesifikasi Keluaran Tidak Efektif Atau Tidak Praktis;
➢ Spesifikasi Yang Meliputi Kondisi Dari Aset Ketika Aset
Diserahkan Kepada Pjpk Sesuai Dengan Perjanjian Kpbu;
Dan/Atau
➢ Harga Dan Persyaratan Finansial Lainnya.
5) Matriks alokasi risiko;
6) Mekanisme pembayaran atas layanan KPBU yang meliputi
pemberian insentif dan penalti;
7) Model keuangan termasuk sumber pendanaan;
8) Persyaratan dan format surat tinjauan (review) model
keuangan;
9) Persyaratan untuk melampirkan surat dukungan dan
kerangka acuan dari calon pemberi pinjaman;
10) Pemenuhan persyaratan yang terkait aspek hukum
(peraturan perundang-undangan), sosial, dan lingkungan;
11) Ketentuan, persyaratan, dan format jaminan penawaran dan
jaminan pelaksanaan;
12) Hal lain yang dianggap perlu oleh Panitia Pengadaan untuk
dicantumkan dan disyaratkan di dalam Dokumen
Permintaan Proposal (Request for Proposal/RfP); dan
Berkas rancangan Perjanjian KPBU yang terdiri atas:
➢ Rancangan Perjanjian KPBU;
➢ Rancangan Perjanjian Pemanfaatan Barang Milik Negara
dan/atau Barang Milik Daerah sebagaimana diperlukan
sesuai dengan Peraturan Perundang - Undangan yang
berlaku;
➢ Ketentuan Utama Perjanjian Penjaminan (jika membutuhkan
jaminan pemerintah); dan
➢ Rancangan consent letter antara PJPK, Badan Usaha
dengan pemberi dana/pemberi pinjaman yang memberikan

hak tertentu bagi pemberi pinjaman atas Proyek KPBU.
➢ Dokumen lain yang diperlukan.
Pemilihan Badan Usaha melalui Pelelangan dua tahap
dilakukan untuk Proyek KPBU yang memiliki karakteristik:
1) Persyaratan Minimum dari Penyediaan Infrastruktur telah
dirumuskan dengan jelas dan tidak dapat diubah; dan
2) diperlukan Persyaratan Tambahan dan Dialog Optimalisasi
untuk mendapatkan penawaran yang memiliki nilai manfaat
uang (value for money) yang terbaik.
Persyaratan Tambahan sebagaimana dimaksud hanya
dapat diubah berdasarkan hasil Dialog Optimalisasi. Respons
terhadap Persyaratan Tambahan sebagaimana dilakukan
melalui pemasukan Dokumen Penawaran dan dapat diubah
melalui pemasukan Dokumen Penawaran Optimalisasi.
Evaluasi Dokumen Penawaran dan Dokumen Penawaran
Optimalisasi pada Pelelangan dua tahap menggunakan metode
evaluasi sistem gugur untuk pemenuhan Persyaratan Minimum
dan metode evaluasi sistem nilai untuk pemenuhan Persyaratan
Tambahan. Pemilihan Badan Usaha dengan Pelelangan dua
tahap, paling sedikit meliputi kegiatan:
1) Pengiriman Undangan Kepada Peserta Yang Lulus Tahap
Prakualifikasi Dengan Melampirkan Formulir Surat
Kerahasiaan;
2) Penyampaian Surat Kerahasiaan Dan Penyampaian
Dokumen Permintaan Proposal (Request For Proposal/Rfp)
Oleh Panitia Pengadaan;
3) Pemberian Penjelasan (Termasuk Tinjauan Lokasi, Jika
Diperlukan);
4) Pemasukan Dokumen Penawaran;
5) Pembukaan Dokumen Penawaran;
6) Evaluasi Dokumen Penawaran;
7) Pemberitahuan Hasil Evaluasi Kepada Masing-Masing
Peserta;

8) Sanggah Terhadap Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran;
9) Undangan Kepada Peserta Dialog;
10) Dialog Optimalisasi Atas Hasil Evaluasi Dokumen
Penawaran;
11) Pemasukan Dokumen Penawaran Optimalisasi;
12) Pembukaan Dokumen Penawaran Optimalisasi;
13) Evaluasi Dokumen Penawaran Optimalisasi;
14) Penerbitan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP):
15) Penetapan Pemenang;
16) Pengumuman Hasil Pelelangan;
17) Sanggah Terhadap Hasil Pelelangan;
18) Penerbitan Surat Penunjukan Pemenang Lelang (Letter Of
Award);
19) Persiapan Penandatanganan Perjanjian KPBU; Dan
20) Persiapan Pemenuhan Pembiayaan.
Untuk Pelelangan Dua Tahap Dokumen Pemilihan
Susunannya sebagai berikut:
1) Penjelasan umum dari Proyek KPBU;
2) Instruksi kepada Peserta yang mencakup:
a) Instruksi umum, antara lain namun tidak terbatas:
(1) ketentuan konsorsium, termasuk ketentuan
mengenai perubahan komposisi konsorsium;
(2) uji tuntas (due diligence);
(3) jadwal pengadaan;
(4) penyediaan Ruangan Data dan Informasi; dan
(5) penandatanganan Perjanjian KPBU.
b) Penyiapan Dokumen Penawaran, mencakup:
(1) bahasa yang akan digunakan;
(2) struktur dan isi Dokumen Penawaran. Isi Dokumen
Penawaran sekurang-kurangnya mencakup
sebagaimana diuraikan pada Bab IIC. 2. d. 5
Peraturan LKPP Nomor 29 Tahun 2018; terlampir

(3) formulir keuangan untuk digunakan pada Dokumen
Penawaran finansial;
(4) masa berlaku Dokumen Penawaran;
(5) format surat penawaran; dan
(6) pernyataan minat yang harus disampaikan oleh
para Peserta.
c) Pemasukan Dokumen Penawaran, mencakup:
(1) batas waktu pemasukan Dokumen Penawaran; dan
(2) perlakuan terhadap pemasukan Dokumen
Penawaran yang terlambat.
(3) hal terkait kerahasiaan;
(4) pertentangan kepentingan, larangan praktek
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dan
penipuan;
(5) metode komunikasi dengan Panitia Pengadaan;
(6) persyaratan persaingan usaha yang sehat;
(7) tanggung jawab Peserta; dan
(8) struktur Konsorsium.
3) Ketentuan pembukaan dan evaluasi Dokumen Penawaran,
termasuk pembobotan kriteria evaluasi;
4) Jumlah maksimum peserta dialog yang ditetapkan dengan
mempertimbangkan kompetisi yang sehat;
5) Penjelasan mengenai dialog optimalisasi yang mencakup
tujuan, ketentuan dan tata cara;
6) Ketentuan pembukaan dan evaluasi dokumen penawaran
optimalisasi;
7) Persyaratan penyediaan infrastruktur yang terdiri atas
persyaratan minimum dan persyaratan tambahan yang
mencakup antara lain, namun tidak terbatas pada:
a) Spesifikasi keluaran (output based) yang disertai dengan
penjelasan mengenai parameter pengukuran kinerja
secara kuantitatif dan kualitatif;

b) Spesifikasi masukan (input based), dalam hal penggunaan
spesifikasi keluaran tidak efektif atau tidak praktis;
c) Spesifikasi yang meliputi kondisi dari aset ketika aset
diserahkan kepada PJPK sesuai dengan perjanjian KPBU;
dan/atau
d) Harga dan persyaratan finansial lainnya.
8) Matriks alokasi risiko;
9) Mekanisme pembayaran atas layanan KPBU yang meliputi
pemberian insentif dan penalti;
10) Model keuangan termasuk sumber pendanaan;
11) Persyaratan dan Format Surat Tinjauan (Review) Model
Keuangan;
12) Persyaratan untuk melampirkan surat dukungan dan
kerangka acuan dari calon pemberi pinjaman;
13) Pemenuhan persyaratan yang terkait dengan aspek hukum
(Peraturan perundang-undangan), sosial, dan lingkungan;
14) Ketentuan, persyaratan, dan format jaminan penawaran dan
jaminan pelaksanaan;
15) Hal lain yang dianggap perlu oleh panitia pengadaan untuk
dicantumkan dan disyaratkan di dalam dokumen permintaan
proposal (Request For Proposal/Rfp); dan
16) Berkas Rancangan Perjanjian KPBU Yang Terdiri dari:
a) Rancangan Perjanjian KPBU;
b) Rancangan perjanjian pemanfaatan barang milik negara
dan/atau barang milik daerah sebagaimana diperlukan
sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang
berlaku;
c) Ketentuan utama perjanjian penjaminan (jika
membutuhkan Jaminan Pemerintah); dan
d) Rancangan consent letter antara PJPK, Badan Usaha
dengan pemberi dana/pemberi pinjaman yang
memberikan hak tertentu bagi pemberi pinjaman atau
Proyek KPBU.

e) Dokumen lain yang diperlukan.
17) Pengelolaan Ruangan Data dan Informasi (Data Room)
a) Peserta yang lulus Prakualifikasi dan telah menyerahkan
Surat Kerahasiaan, diberikan akses Ruangan Data dan
Informasi (Data Room).
b) Ruangan Data dan Informasi (Data Room) berisi antara
lain:
(1) Dokumen yang berkaitan dengan proyek KPBU;
(2) Dokumen pengadaan beserta perubahannya (jika
ada); dan
(3) Salinan dokumen terkait pengadaan yang telah
didistribusikan kepada peserta.
VII. Prakualifikasi
Prakualifikasi meliputi kegiatan sebagai berikut:
1) Pengumuman Prakualifikasi
a) Panitia Pengadaan melakukan pengumuman Prakualifikasi
dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Pengumuman disampaikan sekurang-kurangnya
melalui undangan kepada calon peserta potensial,
media cetak nasional, dan website resmi instansi PJPK.
(2) pengumuman dapat juga ditambahkan melalui portal
pengadaan nasional.
(3) Pengumuman pada media cetak nasional dilakukan
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali.
(4) pengumuman pada website instansi PJPK Dan/Atau
Portal pengadaan nasional dilakukan sekurang -
kurangnya 7 (tujuh) hari kerja.
(5) untuk proyek yang diperkirakan akan diminati oleh calon
peserta asing pengumuman dimuat pada media cetak
yang memiliki peredaran internasional dan/atau website
yang menyediakan informasi proyek infrastruktur pada
tingkat Internasional.

(6) Pengumuman sekurang-kurangnya memuat:
(a) nama dan alamat PJPK yang akan
melaksanakan pengadaan.
(b) uraian singkat mengenai proyek KPBU yang akan
dilaksanakan, meliputi:
o Dasar Hukum Proyek KPBU;
o Maksud Dan Tujuan Proyek KPBU;
o Ruang Lingkup Proyek KPBU; dan
o Bentuk Proyek KPBU.
o Perkiraan Nilai Proyek KPBU.
o Syarat Calon Peserta.
o Tempat, Tanggal, Dan Waktu Untuk Mengambil
Dokumen Prakualifikasi (Request For
Qualification/RFQ).
2) Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Prakualifikasi
(Request for Qualification/RfQ)
a) Calon peserta mendaftar dan mengambil Dokumen
Prakualifikasi (Request For Qualification/Rfq) sesuai dengan
hari, tanggal, waktu dan tempat pengambilan yang
ditentukan dalam pengumuman.
b) Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Prakualifikasi
(Request For Qualification/Rfq) dimulai sejak tanggal
pengumuman sampai dengan sebelum batas akhir
pemasukan Dokumen Kualifikasi.
c) Pengambilan Dokumen Prakualifikasi (Request For
Qualification/Rfq) dilakukan oleh calon peserta atau
perwakilan calon peserta yang memiliki kewenangan untuk
mengambil Dokumen Prakualifikasi (Request For
Qualification/Rfq).
d) Panitia pengadaan harus memberikan waktu yang cukup
bagi calon peserta untuk menyiapkan Dokumen Kualifikasi.
e) Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Prakualifikasi
(Request For Qualification/Rfq) dapat dilakukan secara

elektronik.
3) Penjelasan Proyek KPBU, ruang lingkup kegiatan pelaksanaan
Proyek KPBU dan Dokumen Prakualifikasi (Request for
Qualification/RfQ)
a) Penjelasan dilakukan, secara terbuka, transparan dan tidak
diskriminatif.
b) pemberian penjelasan dilakukan dengan cara:
(1) penjelasan secara langsung pada rapat pemberian
penjelasan yang dihadiri oleh calon Peserta; dan
(2) Panitia Pengadaan memberikan kesempatan kepada
seluruh calon Peserta untuk menyampaikan pertanyaan
secara tertulis.
c) Rapat pemberian penjelasan secara langsung yang dihadiri
oleh calon peserta dilakukan pada tempat dan waktu yang
telah ditetapkan.
d) Rapat pemberian penjelasan dilakukan dengan ketentuan
sebagai berikut:
• Panitia Pengadaan menyampaikan penjelasan secara
langsung kepada seluruh calon Peserta secara
bersamaan;
• Calon Peserta dapat memberikan pertanyaan dan/atau
tanggapan terhadap Dokumen Prakualifikasi (Request for
Qualification/RfQ) dan/atau Proyek KPBU;
• ketidakhadiran calon Peserta pada rapat pemberian
penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk
menggugurkan/menolak Dokumen Kualifikasi;
• Panitia Pengadaan memberikan penjelasan secara
umum kepada calon Peserta sekurang-kurangnya
meliputi:
❖ tahapan Prakualifikasi;
❖ isi Dokumen Prakualifikasi (Request for
Qualification/RfQ);
❖ lingkup proyek; persyaratan yang ada dalam

tahapan Prakualifikasi; dan
❖ dokumen yang berkaitan dengan Proyek
KPBU.
• pemberian penjelasan dituangkan dalam Berita Acara
Rapat Pemberian Penjelasan Prakualifikasi;
• Berita Acara Rapat Pemberian Penjelasan Prakualifikasi
ditandatangani oleh Panitia Pengadaan dan calon
Peserta atau perwakilan calon Peserta yang hadir;
• jika tidak ada satupun calon Peserta/perwakilan calon
Peserta yang hadir, atau calon Peserta/perwakilan calon
Peserta yang hadir tidak bersedia menandatangani Berita
Acara Rapat Pemberian Penjelasan Prakualifikasi maka
Berita Acara Rapat Pemberian Penjelasan Prakualifikasi
cukup ditandatangani oleh Panitia Pengadaan yang
hadir; dan
• Berita Acara Rapat Pemberian Penjelasan Prakualifikasi
disampaikan kepada seluruh calon Peserta.
e) Pemberian penjelasan dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
(1) Calon peserta dapat menyampaikan pertanyaan
secara tertulis sejak pengambilan Dokumen
Prakualifikasi (Request For Qualification/Rfq) sampai
dengan batas akhir pengajuan pertanyaan
sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Prakualifikasi
(Request For Qualification/Rfq);
(2) Panitia pengadaan segera menjawab pertanyaan dari
calon peserta dan menyampaikan hasil jawaban kepada
seluruh calon peserta yang melakukan pendaftaran dan
pengambilan Dokumen Prakualifikasi (Request For
Qualification/Rfq); dan
(3) Seluruh pertanyaan dan jawaban yang
disampaikan dituangkan dalam daftar pertanyaan dan
jawaban yang selanjutnya menjadi lampiran dari Berita

Acara Rapat Pemberian Penjelasan Prakualifikasi.
f) Jika terdapat hal/ketentuan baru dan/atau perubahan
penting yang perlu dimasukkan dalam Dokumen
Prakualifikasi (Request for Qualification/RfQ), maka sebelum
batas akhir waktu pemasukkan Dokumen Kualifikasi
terlewati Panitia Pengadaan harus menuangkan
hal/ketentuan baru atau perubahan penting tersebut ke
dalam perubahan Dokumen Prakualifikasi (Request for
Qualification/RfQ) dan memberitahukan secara tertulis
dengan melampirkan perubahan Dokumen Prakualifikasi
(Request for Qualification/RfQ) kepada seluruh calon
Peserta.
g) Perubahan Dokumen Prakualifikasi (Request for
Qualification/RfQ) sebagaimana dimaksud pada huruf f
harus mendapatkan persetujuan dari PJPK. PJPK
memberikan persetujuan paling lambat 5 (lima) hari kerja
setelah perubahan diusulkan oleh Panitia Pengadaan.
h) Jika PJPK tidak memberikan jawaban dalam batas waktu
sebagaimana dimaksud pada huruf g maka PJPK dianggap
tidak menyetujui perubahan dokumen yang diusulkan.
i) Jika ketentuan baru dan/atau perubahan tersebut tidak
dituangkan dalam perubahan Dokumen Prakualifikasi
(Request for Qualification/RfQ) dan/atau tidak
diberitahukan secara tertulis kepada seluruh Peserta
maka ketentuan baru dan/atau perubahan tersebut dianggap
tidak ada, dan ketentuan yang berlaku adalah Dokumen
Prakualifikasi (Request for Qualification/RfQ) sebelumnya.
j) Setiap perubahan Dokumen Prakualifikasi (Request for
Qualification/RfQ) merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Dokumen Prakualifikasi (Request for Qualification/RfQ)
dan disampaikan kepada seluruh calon Peserta.
k) Dalam hal terdapat perubahan Dokumen Prakualifikasi
(Request for Qualification/RfQ), Panitia Pengadaan dapat

memberikan tambahan waktu batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi.
4) Pemasukan Dokumen Kualifikasi
a) Calon Peserta menyampaikan Dokumen Kualifikasi dan
surat kuasa terkait kewenangan untuk bertindak mewakili
Peserta (jika ada pemberian kuasa) kepada Panitia
Pengadaan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam Dokumen
Prakualifikasi (Request for Qualification/RfQ).
b) Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) calon
Peserta dalam pemasukan Dokumen Kualifikasi.
c) dalam hal terdapat perubahan pemberian kuasa selama
proses Pengadaan Badan Usaha Pelaksana, Peserta segera
menyampaikan pembaruan surat kuasa kepada Panitia
Pengadaan.
d) Panitia Pengadaan membuat tanda terima Dokumen
Kualifikasi dan membuat daftar Peserta yang memasukan
Dokumen Kualifikasi.
e) pemasukan, penambahan, penggantian, pengurangan,
penarikan Dokumen Kualifikasi (pengunduran diri) yang
telah disampaikan kepada Panitia Pengadaan hanya dapat
dilakukan sebelum batas akhir pemasukan Dokumen
Kualifikasi.
f) Dokumen Kualifikasi meliputi pemenuhan persyaratan:
(1) Dokumen Administrasi yang terdiri dari:
(a) Pakta Integritas, yang mencakup ketentuan antara
lain:
i. Pertentangan Kepentingan;
ii. Larangan Praktek Kkn Dan Penipuan; Dan
iii. Persyaratan Persaingan Usaha Yang sehat.
(b) formulir isian kualifikasi, meliputi:
i. izin usaha;
ii. pakta pendirian dan anggaran dasarnya,
termasuk perubahannya;

iii. kewenangan untuk menandatangani
Dokumen Kualifikasi; dalam hal Peserta
berbentuk:
✓ Badan Usaha, harus melampirkan susunan
direksi, dewan komisaris dan pemegang
saham; atau
✓ Koperasi, harus melampirkan susunan
pengurus, dewan pengawas dan anggota
koperasi.
iv. surat pernyataan tidak sedang dipailitkan,
kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan, dan/atau tidak sedang menjalani
perkara pidana yang berpotensi mengganggu
pelaksanaan Proyek KPBU.
v. Informasi mengenai perselisihan material
(material dispute) yang dalam proses
dan/atau sudah selesai;
vi. pengalaman dan kemampuan dalam
pelaksanaan Penyediaan Infrastruktur sejenis;
vii. pengalaman dan kemampuan pembiayaan
Penyediaan Infrastruktur; dalam hal
Peserta adalah suatu konsorsium maka:
✓ menyerahkan perjanjian konsorsium
yang di dalamnya terdapat ketentuan
mengenai tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota konsorsium
tersebut;
✓ persyaratan sebagaimana dimaksud
angka (i) hingga angka (vi) dipenuhi oleh
masing - masing anggota konsorsium;
✓ persyaratan pengalaman dan
kemampuan dalam pelaksanaan
Penyediaan Infrastruktur sejenis

sebagaimana dimaksud angka (vii)
sekurang-kurangnya dipenuhi oleh salah
satu anggota konsorsium; dan
✓ persyaratan pengalaman dan
kemampuan pembiayaan penyediaan
infrastruktur sebagaimana dimaksud
angka (viii) dapat dipenuhi secara
agregat.
viii. Dalam hal Peserta/anggota konsorsium
berbentuk badan hukum asing atau
Lembaga/institusi/organisasi internasional,
maka:
✓ dokumen yang diterbitkan di negara lain,

yang akan digunakan di Indonesia
dilegalisasi sesuai dengan ketentuan yang
diatur lebih lanjut dalam peraturan menteri
yang menyelenggarakan urusan pemerintah
di bidang pemerintahan luar negeri; dan
✓ harus memenuhi kewajiban perpajakan
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku di
negara yang bersangkutan.
(2) Kemampuan Teknis:
(a) Dokumen yang menunjukkan pengalaman
melakukan Penyediaan Infrastruktur sejenis; dan
(b) Jika Badan Usaha yang menjadi Peserta baru
berdiri kurang dari 1 (satu) tahun, maka harus
menyerahkan surat dukungan dari perusahaan
induk/pemegang saham dan melampirkan
persyaratan lainnya sebagaimana ketentuan dalam
persyaratan Prakualifikasi.

(3) Kemampuan Finansial:
Peserta harus menunjukkan kemampuan finansial
untuk melakukan investasi dan memiliki pengalaman
untuk membiayai dan/atau mencari sumber pembiayaan
untuk Penyediaan Infrastruktur, dengan ketentuan
sebagai berikut:
(a) Memenuhi Kriteria Kemampuan Finansial
Sebagaimana Ditetapkan Dalam Dokumen
Prakualifikasi (Request For Qualification/Rfq);
(b) Menyampaikan Laporan Keuangan Tahunan Untuk 3
(Tiga) Tahun Terakhir Yang Telah Diaudit Oleh
Akuntan Publik, Dan Laporan Keuangan Tersebut
Disusun Berdasarkan Standar Dan Prinsip Akuntansi
Yang Berlaku Secara Umum;
(c) Surat Referensi Dari Bank Yang Menjelaskan
Performa Keuangan Peserta Dalam Keadaan Baik
Dan Mampu Mendapatkan Pembiayaan Yang
Diperlukan Untuk Pelaksanaan Proyek; Dan
(d) Jika Badan Usaha Yang Menjadi Peserta Baru
Berdiri Kurang Dari 1 (Satu) Tahun Dan/Atau
Kemampuan Finansialnya Tidak Mencukupi Dari
Persyaratan Kemampuan Finansial, Maka Peserta
Menyerahkan Surat Dukungan Perusahaan
Induk/Pemegang Saham Dan Melampirkan
Persyaratan Lainnya Sebagaimana Ketentuan
Dalam Persyaratan Prakualifikasi.

MODEL DOKUMEN PENGADAAN
Sesuai SE LKPP No. 10 Tahun 2019
a. Model Dokumen Prakualifikasi (Versi Bahasa Indonesia)
b. Model Dokumen Permintaan Proposal/Request for Proposal (RfP)

(Versi Bahasa Indonesia);
c. Model Dokumen Prakualifikasi (Versi Bahasa Inggris);
d. Model Dokumen Permintaan Proposal/Request for Proposal (RfP)

(Versi Bahasa Inggris);
e. Model Perjanjian Kerjasama (Versi Bahasa Indonesia dan Bahasa

Inggris);
f. Model Lampiran Perjanjian Kerjasama (Versi Bahasa Indonesia dan

Bahasa Inggris).
Kriteria Prakualifikasi
[Kriteria yang ditunjukkan pada tabel di Bagian 5 – Kriteria Prakualifikasi di
bawah ini dapat disesuaikan atau diubah sesuai dengan pedoman yang telah
ditentukan oleh PJPK pada Manual Pengadaan. Kriteria yang ditunjukkan di
bawah ini didasari oleh praktik terbaik dan bisa jadi tidak relevan untuk
seluruh proyek. Mohon untuk melihat catatan kepada PJPK pada Bagian 5.II,
5.III, dan 5.IV.]
I. Kelayakan Peserta
1. Persyaratan Administrasi
Kriteria Persyaratan Dokumen10
Bukti keabsahan pendirian perusahaan 1. Surat Pengantar (Bagian 6.I)
dan kepesertaan secara administratif. 2. Formulir Informasi Peserta (Bagian
6.III)
3. Formulir Informasi Administratif
(Bagian 6.IV)
4. Salinan-salinan dokumen
administratif sebagai tercantum
dalam baris ke 3 Daftar Periksa
Dokumen Kualifikasi (Bagian 6.II)
2. Pertentangan Kepentingan
Kriteria Persyaratan Dokumen
Tidak ada pertentangan kepentingan, Pakta Integritas (Bagian 6.VI atau Bagian
sesuai dengan IKP I.2.7 dan IKP I.2.8. 6.VII)
10 Jika Peserta dalam bentuk badan hukum asing, dokumen yang dikeluarkan oleh negara lain
yang akan digunakan di Indonesia harus dikonsularisasi oleh Kedutaan Besar Indonesia atau
Konsulat di negara asal.
Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan Penyedia

Barang/Jasa Pemerintah Level 4 Versi II | 52
3. Kepemilikan Asing
Peserta dalam bentuk Badan Usaha Tidak diterapkan
tunggal harus menjelaskan rencana
mereka dalam memenuhi
ketentuan dalam Peraturan Daftar Negatif
Investasi.
Peserta dalam bentuk Konsorsium Tidak diterapkan
menyerahkan Perjanjian Konsorsium,
yang memuat ketentuan sebagaimana
dijelaskan dalam IKP I.2.3, serta harus
menjelaskan rencana mereka dalam
memenuhi ketentuan dalam Peraturan
Daftar Negatif Investasi dengan
mengumpulkan Perjanjian Konsorsium
(hal ini berhubungan dengan konsorsium
apapun, tidak hanya konsorsium dengan
anggota asing).
4. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dipailitkan, Kegiatan Usahanya Tidak

Sedang Dihentikan, dan/atau Tidak Sedang Menjalani Perkara Pidana
Peserta tidak sedang berada dalam kondisi Surat Pernyataan Tidak Sedang
yang dinyatakan dalam IKP I.2.10. Dipailitkan, Kegiatan Usahanya Tidak
Sedang Dihentikan, dan/atau Tidak
Sedang Menjalani Perkara Pidana
(Bagian 6.XII).
II. Performa Kontrak, Litigasi dan Arbitrase
1. Rekam Jejak Kontrak Wanprestasi
Peserta harus memiliki rekam jejak yang Formulir Litigasi, Arbitrase dan Proses
bebas dari wanprestasi pada perjanjian- Hukum Lainnya yang Sedang
perjanjian terkait dengan proyek Berjalan/Rekam Jejak Kontrak
Penyediaan Infrastruktur. Wanprestasi (Bagian 6.V).
Seluruh kejadian wanprestasi kontraktor Peserta harus menyerahkan:

terkait dengan perjanjian-perjanjian proyek
Penyediaan Infrastruktur yang telah terjadi 1. Semua informasi mengenai proses
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir litigasi, arbitrase, dan proses hukum
sebelum batas akhir pemasukan Dokumen lain yang sedang berlangsung;
Kualifikasi, di mana Peserta harus dan/atau
menyebutkan apakah wanprestasi
tersebut telah diselesaikan. Dalam hal ini, 2. Semua informasi mengenai proses
kejadian wanprestasi pada proyek-proyek litigasi, arbitrase, atau proses hukum
yang dilaksanakan melalui badan usaha lain yang telah diselesaikan
khusus (special purpose vehicle) atau sepenuhnya, yaitu sengketa atau
perusahaan patungan (joint venture) harus litigasi yang telah diselesaikan
diungkapkan. berdasarkan mekanisme
penyelesaian sengketa yang diatur
Catatan untuk Peserta: dalam kontrak yang bersangkutan,
dan seluruh upaya hukum yang
1. Rujukan terhadap “wanprestasi” tersedia telah dijalani.
mencakup keadaan berupa
pengakhiran lebih awal sebelum
masa kontrak berakhir (early
termination), terhadap suatu

perjanjian terkait dengan proyek
Penyediaan Infrastruktur, di mana
pengakhiran tersebut disebabkan
oleh wanprestasi kontraktor.
2. Rujukan terhadap “wanprestasi” tidak

termasuk kontrak di mana gugatan
wanprestasi oleh pihak lain dalam
kontrak tersebut tidak dimenangkan
melalui putusan yang bersifat final
dan mengikat oleh pengadilan atau
majelis arbitrase yang berwenang.
3. Dalam hal Peserta memberikan data

atau informasi yang diindikasikan
palsu, maka Peserta tersebut
digugurkan, Badan Usaha dan/atau
pengurus atau pihak yang terlibat
dilaporkan kepada pihak yang
berwenang.

2. Litigasi, Arbitrase dan Proses Hukum Lainnya yang Sedang Berjalan
Seluruh proses litigasi dan arbitrase1 yang Formulir Litigasi, Arbitrase dan Proses
bersifat material dan sedang berjalan tidak Hukum lainnya yang Sedang
mewakili lebih dari Berjalan/Rekam Jejak Kontrak
100% nilai kekayaan bersih Peserta. 11 Wanprestasi (Bagian 6.V).
Catatan untuk Peserta
1. Dalam hal ini, istilah “litigasi, arbitrase dan proses hukum lainnya yang
sedang berjalan” mengacu kepada setiap proses litigasi, arbitrase,
administrasi, atau proses hukum lainnya di hadapan pengadilan, badan
arbitrase, instansi, lembaga pemerintah, otoritas pajak, atau pihak lain
yang berwenang, yang, apabila ditetapkan suatu putusan terhadapnya,
dapat dianggap secara wajar mempengaruhi kegiatan usaha Peserta,
anggota Konsorsium, atau kemampuan Peserta untuk melaksanakan
Proyek ini, secara material;
2. Litigasi, arbitrase dan proses hukum lainnya yang sedang berjalan harus
diungkapkan jika dianggap bersifat material. Suatu litigasi, arbitrase, dan
proses hukum lainnya yang sedang berjalan akan dianggap material
apabila setiap perkara tersebut memiliki nilai gugatan sebesar lebih dari
50% dari nilai kekayaan bersih Peserta. Litigasi, arbitrase dan proses
hukum lainnya yang sedang berjalan, yang bersifat material, juga
mencakup litigasi, sengketa atau arbitrase yang masuk (atau akan masuk)
ke dalam catatan pada laporan keuangan yang diaudit. Gugatan yang
tidak material harus dikecualikan.
3. Peserta dapat disyaratkan untuk menyediakan informasi tambahan
mengenai proses litigasi, arbitrase dan proses hukum lainnya tersebut,
termasuk, sepanjang relevan, bukti yang menunjukkan bahwa mereka
telah memperbaiki/menyelesaikan dengan proses litigasi, arbitase, dan
proses hukum lainnya tersebut. Selain itu, jumlah nilai gugatan yang
diperkirakan/jumlah yang dipersengketakan dapat dimintakan untuk
disampaikan kepada Panitia Pangadaan, agar Panitia Pengadaan dapat
menilai dampak gugatan tersebut terhadap performa keuangan Peserta.
4. Panitia Pengadaan dapat (namun tidak diwajibkan untuk)
mengesampingkan pelanggaran atas kriteria ini apabila Peserta dapat
menunjukkan kemampuannya untuk memperbaiki/menyelesaikan proses
litigasi, arbitrase, dan proses hukum yang sedang berjalan tersebut.
[Petunjuk untuk PJPK: Sesuaikan kriteria ini dengan Proyek.]
11 Nilai aset bersih adalah selisih antara nilai harta (aset) dengan kewajiban.

III. Kemampuan Finansial
1. Rekam Jejak Performa Keuangan
Peserta menyampaikan laporan keuangan Formulir Rekam Jejak Performa
tahunan untuk 3 (tiga) tahun terakhir yang Keuangan (Bagian 6.X)
telah diaudit oleh akuntan publik, dan laporan
keuangan tersebut disusun berdasarkan
standar dan prinsip akuntansi yang berlaku
secara umum. Jika laporan keuangan terkini
belum diterbitkan, maka Peserta dapat
menyerahkan laporan interim atau rancangan
laporan audit untuk tahun yang paling terakhir
diselesaikan, sebagai tambahan dari laporan
keuangan untuk 2 (dua) tahun sebelumnya.
Rekam jejak performa keuangan diperoleh
berdasarkan penghitungan dalam persyaratan
di bawah ini:
1. Peserta dalam bentuk Badan Usaha
tunggal harus memiliki [sesuaikan dengan
kebutuhan proyek]:
a) Current ratio harus lebih dari 1 (satu)
untuk setiap tahun fiskal dalam 2
(dua) dari 3 (tiga) tahun terakhir;
b) Arus kas operasi harus positif untuk
setiap tahun fiskal selama 2 (dua) dari
3 (tiga) tahun terakhir;
c) Laba Sebelum Pajak dan Bunga
(“EBIT”) harus positif untuk setiap
tahun fiskal selama 2 (dua) dari 3
(tiga) tahun terakhir;
d) Nilai aset bersih (total aset – jumlah
kewajiban) minimal sebesar [3x]
nilai ekuitas Proyek atau ekuivalen
dalam mata uang lainnya12;
e) Total aset minimal 2x nilai Proyek13
atau ekuivalen dalam mata uang
lainnya14; dan
f) Gearing ratio <[2,5x] untuk setiap
tahun fiskal dalam 2 (dua) dari 3 (tiga)
tahun terakhir.
2. Peserta dalam bentuk Konsorsium, secara
agregat, harus memiliki:
setiap tahun fiskal selama 2 (dua)
dari 3 (tiga) tahun terakhir;
c) Laba Sebelum Pajak Bunga (“EBIT”)
harus positif untuk setiap tahun fiskal
selama 2 (dua) dari 3 (tiga) tahun
terakhir;
d) Nilai aset bersih (total aset – jumlah
kewajiban) minimal sebesar [3x]
nilai ekuitas Proyek atau ekuivalen
dalam mata uang lainnya15
e) Total aset minimal 2x nilai Proyek 16
lainnya17; dan

f) Gearing ratio <[2.5x] untuk setiap
tahun fiskal dalam 2 (dua) dari 3
(tiga) tahun terakhir.
3. Dalam hal Peserta dalam bentuk
Konsorsium, maka pimpinan Konsorsium,
secara individual, harus memiliki:
setiap tahun fiskal selama 2 (dua)
dari 3 (tiga) tahun terakhir;
c) Laba Sebelum Pajak Bunga (“EBIT”)
harus positif untuk setiap tahun fiskal
selama 2 (dua) dari 3 (tiga) tahun
terakhir;
d) Nilai asset bersih (total aset – jumlah
kewajiban) minimal sebesar [3x] nilai
ekuitas Proyek18 atau ekuivalen
dalam mata uang lainnya19;
e) Total aset minimal 2x nilai Proyek 20
lainnya; dan
f) Gearing ratio <[2.5x] untuk setiap
tahun fiskal dalam 2 (dua) dari 3
(tiga) tahun terakhir.
Peserta menyampaikan surat referensi dari Surat Referensi Bank (Bagian
bank yang menjelaskan performa keuangan 6.XI).
Peserta dalam keadaan baik dan mampu
mendapatkan pembiayaan yang diperlukan
untuk pelaksanaan Proyek.
Jika Badan Usaha yang menjadi Peserta Surat Dukungan Perusahaan
baru berdiri kurang dari 1 (satu) tahun Induk/ Pemegang Saham
dan/atau kemampuan finansialnya tidak (Bagian 6.IX).
mencukupi dari persyaratan kemampuan
finansial, maka Peserta menyerahkan surat
dukungan perusahaan induk/pemegang saham.
12 Nilai tukar harus diambil dari situs Bank Indonesia pada tanggal penyerahan Dokumen Kualifikasi
13 [Rekomendasi kepada PJPK: Angka ini harus setengah dari jumlah yang digunakan dalam persyaratan
agregat Konsorsium. Misalnya, jika persyaratan untuk total aset Peserta Konsorsium, secara keseluruhan
adalah 1,5x dari total perkiraan pengeluaran modal BUP, maka persyaratan untuk total aset pemimpin
Konsorsium harus sebesar 0,75x dari total estimasi belanja modal BUP]
16 [Rekomendasi kepada PJPK: Angka ini harus sesuai dengan risiko proyek. Misalnya, untuk Proyek
dengan mekanisme pembayaran sebesar 1,5x. Untuk proyek/sektor memiliki risiko permintaan lebih
tinggi, antara 2-3x. Hal ini dapat dinyatakan dalam angka nominal.]
18 [Rekomendasi kepada PJPK: Angka ini harus sesuai dengan risiko proyek. Misalnya, untuk Proyek
dengan mekanisme pembayaran sebesar 1,5x. Untuk proyek/sektor memiliki risiko permintaan lebih
tinggi, antara 2-3x. Hal ini dapat dinyatakan dalam angka nominal.]
20 [Rekomendasi kepada PJPK: Angka ini harus setengah dari jumlah yang digunakan dalam persyaratan
agregat Konsorsium. Misalnya, jika persyaratan untuk total aset Peserta Konsorsium, secara keseluruhan
adalah 1,5x dari total perkiraan pengeluaran modal BUP, maka persyaratan untuk total aset pemimpin
Konsorsium harus sebesar 0,75x dari total estimasi belanja modal BUP]

Catatan untuk Peserta:
1. Nilai kekayaan bersih dihitung dengan rumus berikut : Total aset – Total
liabilitas
2. Current Ratio dihitung dengan rumus :
3. Gearing ratio dihitung dengan rumus berikut :
2. Pengalaman Keuangan
Peserta harus menunjukkan kemampuan Formulir Pengalaman
finansial untuk melakukan investasi dan memiliki Pembiayaan Proyek Penyediaan
pengalaman untuk membiayai dan/atau mencari Infrastruktur (Bagian 6.XIII)
sumber pembiayaan untuk Penyediaan
Infrastruktur.
Peserta telah berhasil mengumpulkan dana

untuk pengembangan dan konstruksi, termasuk
commissioning dan pengujian sampai dengan
COD, dari paling sedikit [masukkan angka]
pengolahan sampah padat dan fasilitas
pembuangan akhir dalam sepuluh tahun
terakhir.
Pengalaman tidak langsung hanya dapat

disertakan jika Peserta memiliki Kepentingan
Pengendali (lihat halaman 5 untuk definisi) pada
entitas yang memiliki pengalaman.
Jika Peserta dalam bentuk Konsorsium, kriteria

di atas harus dipenuhi oleh setidaknya satu
anggota Konsorsium. [PJPK dapat membuat
persyaratan di atas menjadi lebih spesifik untuk
sector PLTSa]
[Instruksi untuk PJPK: Mohon sesuaikan kriteria ini sesuai dengan Proyek]
IV. Kemampuan Teknis
1. Pengalaman dan Kemampuan Konstruksi dalam Proyek Penyediaan
Infrastruktur Sejenis
[Tidak semua proyek KPBU melibatkan konstruksi, dan Proyek ini mungkin hanya berupa
penyediaan layanan, misalnya seperti penerapan proyek, fungsi back office, dan sebagainya.]
Menunjukan pengalaman dalam konstruksi pada Formulir Pengalaman dan
proyek Penyediaan Infrastruktur sejenis, paling Kemampuan dalam Proyek
tidak selama [x] tahun terakhir, mulai dari 1 Penyediaan Infrastruktur Sejenis
[masukkan bulan], [masukkan tahun] (Bagian 6.VIII)
[PJPK agar mendefinisikan tingkat pengalaman

konstruksi yang dipersyaratkan, dalam bentuk
kegiatan utama/spesifikasi proyek,
mengindikasikan skala proyek, tingkat produksi
yang diperlukan dari setiap kontrak, atau
pendekatan pengadaan.]

Peserta (dalam hal Konsorsium, maka pimpinan
Konsorsium atau anggotanya) telah berhasil
(baik sendiri atau melalui kontraktor), dalam [x]
tahun terakhir menyelesaikan rekayasa,
pengadaan, kontsruksi dan commissioning,
sampai ke COD, sekurang-kurangnya [x] fasilitas
pengolahan sampah padat dan fasilitas
pembuangan akhir setidaknya satu di Asia,
dengan ukuran dan sifat yang serupa.
Untuk proyek ini, “ukuran yang serupa”

didefinisikan sebagai fasilitas PLTSa dengan
kapasitas lebih besar dari atau sama dengan
proses [x] ton per hari.
Untuk proyek ini, “sifat yang serupa” didefinisikan

sebagai pembangunan semua fasilitas berikut:
[mohon menambahkan atau menghapus untuk
disesuaikan pada Proyek]
1. Instalasi pengolahan sampah dengan
teknologi Termal atau NonTermal;
2. Instalasi pengolahan residu;
3. Instalasi pengolahan air lindi; dan
4. Instalasi pengolahan air limbah.
Untuk tujuan menentukan kepatuhan terhadap

persyaratan, “berhasil” berarti proyek telah
selesai sesuai dengan spesifikasi proyek dan
juga memenuhi semua kriteria kinerja kritis pada
saat penyelesaian proyek. Proyek ini juga harus
mematuhi semua hal yang material dengan
semua hukum dan peraturan yang berlaku di
negara masing-masing.
1. Pengalaman tidak langsung hanya dapat
entitas yang memiliki pengalaman. [PJPK dapat
membuat persyaratan di atas menjadi lebih
spesifik untuk sektor PLTSa]
Jika Badan Usaha yang menjadi Peserta baru Surat Dukungan Perusahaan
berdiri kurang dari 1 (satu) tahun, maka harus Induk/ Pemegang Saham
menyerahkan surat dukungan dari perusahaan (Bagian 6.IX).
induk/pemegang saham.
2. Pengalaman dan Kemampuan Manajemen dan Operasional dalam

Proyek Penyediaan Infrastruktur Sejenis
Menunjukan pengalaman dalam pengelolaan, Formulir Pengalaman dan
pengoperasian, dan pemeliharaan pada proyek Kemampuan dalam Proyek
Penyediaan Infrastruktur sejenis, paling tidak Penyediaan Infrastruktur Sejenis
selama [x] tahun terakhir, mulai dari 1 (Bagian 6.VIII)
[masukkan bulan], [masukkan tahun]
[PJPK agar mendefinisikan tingkat pengalaman

operasi dan pemeliharaan yang dipersyaratkan
dalam bentuk kegiatan utama/ spesifikasi
proyek, mengindikasikan tipe layanan dan
kontrak, pendekatan pengadaan, durasi

pengalaman, pengelolaan rantai pasok, rekam
jejak pelaksanaan kontrak (termasuk konfirmasi
kontrak wanprestasi)]
Peserta (dalam hal Konsorsium, maka pimpinan

Konsorsium atau anggotanya) telah berhasil
(baik sendiri atau melalui kontraktor O&M),
mengelola, mengoperasikan, dan memelihara
selama lebih dari [x] dari [x] tahun terakhir,
setidaknya satu instalasi PLTSa di Asia dengan
kapasitas minimal lebih besar dari atau sama
dengan [x] ton per hari.
‘Pengoperasian’ mencakup minimal [x] kegiatan

dari yang berikut: [harap menambahkan atau
menghapus disesuaikan pada Proyek]
• Menimbang sampah yang masuk;
• Mengambil sampel dan screening
sampah yang masuk (untuk mencegah
masuknya sampah berbahaya);
• Menerima sampah yang masuk;
• Ketersediaan instalasi PLTSa untuk
mengolah sampah sesuai dengan
standar emisi yang dipersyaratkan;
• Mengolah sampah untuk menjadi produk
sampingan komersial untuk kontrak offtake;
• Mengolah residu pemrosesan (misalnya
bottom ash dan fly ash);
• Pengolahan dan pembuangan lumpur dan
air limbah secara aman; dan
• Penyediaan informasi kinerja dan pelaporan
reguler (bulanan dan tahunan).
Untuk tujuan menentukan kepatuhan terhadap
persyaratan, “berhasil” berarti proyek telah
selesai sesuai dengan spesifikasi proyek dan
juga memenuhi semua kriteria kinerja utama
pada saat penyelesaian proyek. Proyek ini juga
harus mematuhi semua hal yang material
dengan semua hukum dan peraturan yang
berlaku di negara masing-masing.
1. Pengalaman tidak langsung hanya dapat

entitas yang memiliki pengalaman. [PJPK dapat
membuat persyaratan di atas menjadi lebih
spesifik untuk sektor PLTSa]
Jika Badan Usaha yang menjadi Peserta baru Surat Dukungan Perusahaan
berdiri kurang dari 1 (satu) tahun, maka harus Induk/ Pemegang Saham (Bagian
menyerahkan 6.IX).
surat dukungan dari perusahaan
induk/pemegang saham.
Lampirkan juga isi dengan halaman sampul dari perjanjian terkait atau pernyataan dari
direktur klien/pemberi kerja sebagai pengalaman teknis sebagaimana disebutkan di atas.

B. Latihan
Jelaskan secara ringkas 4. Cara Penyusunan dan Pemberian Penjelasan
Dokumen Pemilihan Pengadaan Badan Usaha Pelaksana KPBU!
C. Rangkuman
Kerjasama Pemerintah dan Badan Usaha yang selanjutnya disebut
sebagai KPBU adalah Kerjasama antara pemerintah dan Badan Usaha dalam
Penyediaan Infrastruktur untuk kepentingan umum dengan mengacu pada
spesifikasi yang telah ditetapkan sebelumnya oleh Menteri/Kepala
Lembaga/Kepala Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah yang sebagian atau seluruhnya menggunakan sumber daya Badan
Usaha dengan memperhatikan pembagian risiko diantara para pihak. Badan
Usaha Pelaksana KPBU atau yang disebut Badan Pelaksana Usaha,
adalah Perseroan Terbatas yang didirikan oleh Badan Usaha pemenang lelang
atau ditunjuk langsung. Badan Usaha pemrakarsa wajib menyusun studi
kelayakan atas KPBU yang diusulkan.
Pemrakarsa Pengadaan Badan Usaha Pelaksana untuk Proyek KPBU
terdiri atas Prakarsa Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Daerah (SOLICITED)
dan Prakarsa Badan Usaha mengajukan KPBU kepada Menteri/Kepala
Lembaga/Kepala Daerah (UNSOLICITED).
Kegiatan yang dilakukan pada Persiapan Pengadaan yang dilakukan
dalam rangka Penyusunan Dokumen Pemilhan KPBU yaitu:
1. Konfirmasi kesiapan Proyek KPBU
2. Konfirmasi minat pasar (Market Interest Confirmation) jika diperlukan
3. Penerbitan Pemberitahuan Informasi Awal
4. Penyusunan jadwal Pengadaan dan rancangan pengumuman
5. Penyusunan dan penetapan Dokumen Pengadaan
6. VI. Dokumen Permintaan Proposal (Request for Proposal/RfP), Pemilihan
Badan Usaha Pelaksana
7. Prakualifikasi
D. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
Cocokkan jawaban Anda dengan kunci jawaban evaluasi materi pokok
yang terdapat di bagian akhir modul ini. Hitunglah jawaban Anda yang benar,
kemudian gunakan rumus di bawah ini untuk mengetahui tingkat penguasaan
anda terhadap materi pokok.

Rumus:
Tingkat Penguasaan = x 100%
Arti tingkat penguasaan yang anda capai:

100% = baik sekali
80% = baik
0-60% = kurang
Apabila tingkat penguasaan Anda mencapai 80% ke atas, bagus! Berarti
Anda telah memahami materi pokok pada BAB II. Tetapi bila tingkat
penguasaan Anda masih di bawah 80%, Anda harus mengulangi lagi materi
pokok pada BAB II terutama bagian yang belum Anda kuasai.

BAB III MELAKUKAN PEKERJAAN EVALUASI PADA KERJASAMA
PEMERINTAH DENGAN BADAN USAHA
Indikator Keberhasilan: setelah mengikuti pembelajaran ini, peserta pelatihan

mampu melakukan Pekerjaan Evaluasi pada Pengadaan Pekerjaan KPBU
A. Uraian Materi
1. Evaluasi Penawaran pada Pengadaan Pekerjaan KPBU
a. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul I
Panitia Pengadaan melakukan evaluasi Dokumen Penawaran sampul
I sesuai dengan ketentuan dan tata cara yang telah diatur dalam Dokumen
Permintaan Proposal (Request for Proposal/RfP). Jika diperlukan, Panitia
Pengadaan dapat meminta klarifikasi tertulis kepada Peserta atas Dokumen
Penawaran sampul I. Peserta menyampaikan jawaban atas permintaan
klarifikasi tersebut secara tertulis kepada Panitia Pengadaan. Disamping itu,
Panitia Pengadaan memberikan kesempatan yang sama kepada masing -
masing Peserta untuk menyampaikan presentasi atas aspek teknis dalam
Dokumen Penawaran sampul I. Ketentuan sebagaimana dimaksud) di atas
dicantumkan dalam Dokumen Penawaran Proposal (Request for
Proposal/RfP).
Evaluasi Dokumen Penawaran sampul I meliputi:
1) Evaluasi administrasi:
a) evaluasi administrasi dilakukan dengan sistem gugur terhadap
pemenuhan persyaratan administrasi.
b) Panitia Pengadaan hanya menggugurkan hal yang bersifat
substantif.
2) Evaluasi teknis:
a) Evaluasi Teknis Dilakukan Terhadap Peserta Yang Memenuhi
Persyaratan Administrasi.
b) Evaluasi Teknis Dilakukan Dengan Mempertimbangkan Kesesuaian
Penawaran Teknis Dengan Merujuk Pada Persyaratan Yang
Ditetapkan Dalam Dokumen Permintaan Proposal (Request For
Proposal/Rfp).

c) Panitia Pengadaan Akan Memberi Nilai Angka Tertentu Pada Setiap
Pemenuhan Unsur Persyaratan Teknis Sesuai Kriteria Evaluasi
Yang Telah Ditetapkan Dalam Dokumen Permintaan Proposal
(Request For Proposal/Rfp). Setiap Kriteria Evaluasi Diberi Bobot
Dengan Total Bobot Keseluruhan Unsur Berjumlah 100% (Seratus
Perseratus).
d) Panitia Pengadaan Menyusun Peringkat Berdasarkan Total Nilai
Hasil Evaluasi Terhadap Pemenuhan Persyaratan Teknis.
e) Penawaran dinyatakan Lulus Teknis Jika Nilai Untuk Setiap
Pemenuhan Unsur Persyaratan dan Total Nilai Keseluruhan Unsur
Memenuhi Ambang Batas Yang Ditetapkan Dalam Dokumen
Permintaan Proposal (Request For Proposal/Rfp).
Panitia Pengadaan menyusun Berita Acara Hasil Evaluasi Dokumen
Penawaran Sampul I yang merupakan hasil evaluasi administrasi dan
evaluasi teknis. Jika tidak terdapat Dokumen Penawaran Sampul I yang
memenuhi kriteria evaluasi maka:
1) Panitia Pengadaan menyampaikan laporan hasil evaluasi tersebut
kepada PJPK;
2) Berdasarkan laporan Panitia Pengadaan sebagaimana dimaksud, PJPK
menyatakan Pelelangan gagal dan menelaah rencana tindak lanjut atas
Pelelangan gagal.
3) Berdasarkan telaahan sebagaimana dimaksud, PJPK menindaklanjuti
dengan merujuk Pasal 21 ayat (3) Per LKPP no 29 Tahun 2018
4) Keputusan tindak lanjut Pelelangan disampaikan kepada seluruh
Peserta.
Pemberitahuan hasil evaluasi Dokumen Penawaran sampul I
1) Panitia Pengadaan menyampaikan pemberitahuan hasil evaluasi
Dokumen Penawaran sampul I kepada setiap Peserta.
2) Kepada Peserta yang tidak lulus evaluasi Dokumen Penawaran sampul
I, Panitia Pengadaan menyampaikan hasil evaluasi disertai dengan
alasannya.
3) Kepada Peserta yang lulus evaluasi Dokumen Penawaran sampul I,
Pemberitahuan hasil evaluasi Dokumen Penawaran sampul I

sebagaimana dimaksud angka 1) disertai dengan undangan pembukaan
Dokumen Penawaran Sampul II (Dokumen Penawaran finansial).
4) Penyampaian hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada angka 1)
dapat disampaikan melalui surat elektronik.
b. Pembukaan Dokumen Penawaran Sampul II (Dokumen Penawaran
Finansial)
Panitia Pengadaan dan Peserta yang lulus evaluasi Dokumen
Penawaran Sampul I menghadiri acara pembukaan Dokumen Penawaran
sampul II pada waktu dan tempat yang ditentukan.
1) Pembukaan Dokumen Penawaran sampul II dilakukan oleh Panitia
Pengadaan di hadapan Peserta yang lulus evaluasi Dokumen
Penawaran sampul I pada waktu dan tempat yang telah ditetapkan.
2) Panitia Pengadaan meminta kesediaan wakil dari Peserta yang hadir
sebagai saksi. Jika tidak ada atau hanya ada 1 (satu) saksi dari Peserta
yang hadir, maka pembukaan Dokumen Penawaran sampul II ditunda
oleh Panitia Pengadaan selama 1 (satu) jam.
3) Jika setelah ditunda selama 1 (satu) jam, tidak ada wakil dari Peserta
yang hadir atau hanya ada 1 (satu) Peserta sebagai saksi, acara
pembukaan Dokumen Penawaran sampul II tetap dilakukan dengan
disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi di luar Panitia Pengadaan, yang
ditunjuk secara tertulis oleh Panitia Pengadaan.
4) Pembukaan Dokumen Penawaran sampul II dituangkan dalam Berita
Acara Pembukaan Dokumen Penawaran sampul II dan ditandatangani
oleh seluruh Panitia Pengadaan yang hadir dan para saksi.
5) Salinan Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran sampul II
didistribusikan kepada seluruh Peserta yang lulus evaluasi Dokumen
Penawaran sampul I.
c. Evaluasi Dokumen Penawaran Sampul II
Panitia Pengadaan melakukan evaluasi Dokumen Penawaran sampul
II sesuai dengan ketentuan dan tata cara yang telah diatur dalam Dokumen
Permintaan Proposal (Request for Proposal/RfP). Jika diperlukan, Panitia
Pengadaan dapat meminta klarifikasi tertulis kepada Peserta atas Dokumen
Penawaran sampul II. Peserta menyampaikan jawaban atas permintaan
klarifikasi tersebut secara tertulis kepada Panitia Pengadaan.

Dalam hal evaluasi menggunakan Sistem Penawaran Finansial
Terbaik, Peserta yang menjadi pemenang adalah Peserta yang lulus
evaluasi Dokumen Penawaran sampul I dan berdasarkan ketentuan dalam
Dokumen Permintaan Proposal (Request for Proposal/RfP) menawarkan:
1) Harga Terendah;
2) Tarif Terendah;
3) Pembayaran Ketersediaan Layanan (Availability Payment) Terendah;
4) Dukungan Kelayakan Terendah;
5) Jangka Waktu KPBU Tersingkat; atau
6) Penawaran Terbaik Dalam Bentuk Nilai Moneter Lainnya.
Jika Nilai Moneter lainnya yang ditawarkan sebagaimana dimaksud
berbeda pada setiap tahunnya, maka evaluasi sistem penawaran finansial
terbaik didasarkan pada nilai uang sekarang (net present value) dari biaya
yang harus dikeluarkan oleh PJPK dan/atau pengguna sepanjang masa
Perjanjian KPBU yang terdiskonto oleh suku bunga sebagaimana ditetapkan
dalam Dokumen Permintaan Proposal (Request for Proposal/RfP).
Penawaran terbaik dalam bentuk Nilai Moneter lainnya berdasarkan Analisis
Finansial, Analisis finansial mengkaji beberapa analisis kelayakan finansial
yang digunakan yaitu, Net B/C Ratio, Net Present Value (NPV), Internal Rate
of Return (IRR) dan Payback Period (PP), Laba rugi dan Analisis
Sensitivitas.
• Net Present Value (NPV)
Net Present Value (NPV) adalah nilai sekarang dari keuntungan bersih
(manfaat neto tambahan) yang akan diperoleh pada masa mendatang,
merupakan selisih antara nilai sekarang arus manfaat dikurangi dengan
nilai sekarang arus biaya. Kriteria penilaian untuk Net Present Value
(NPV) adalah sebagai berikut:
1. Jika NPV > 0, maka usaha yang dijalankan layak untuk
dilaksanakan.
2. Jika NPV < 0, maka usaha yang dijalankan tidak layak untuk
dilaksanakan.
3. Jika NPV = 0, maka usaha yang dijalankan tidak rugi dan tidak
untung.

• Internal Rate of Return (IRR)
Internal Rate of Return (IRR) adalah tingkat suku bunga maksimum yang
dapat dibayar oleh bisnis untuk sumberdaya yang digunakan karena
bisnis membutuhkan dana lagi untuk biaya-biaya operasi dan investasi
dan bisnis baru sampai pada tingkat pulang modal. Internal Rate of
Return (IRR) digunakan untuk mencari tingkat bunga yang menyamakan
nilai sekarang dari arus kas yang diharapkan di masa datang, atau
penerimaan kas, dengan mengeluarkan investasi awal. Apabila IRR
sama dengan tingkat discount maka usaha tidak dapat mendapatkan
untung atau rugi, tetapi jika IRR < tingkat discount rate maka usaha
tersebut tidak layak diusahakan, sedangkan apabila IRR > tingkat
discount rate maka usaha tersebut layak untuk diusahakan.
• Net benefit cost ratio (Net B/C Ratio)
Net benefit cost ratio (Net B/C Ratio) adalah Perbandingan Present
Value dari Net Benefit Positip dengan present value dari net benefit yang
negative. Jika Net B/C ratio >1, maka proyek tersebut layak untuk
diusahakan karena setiap pengeluaran sebanyak Rp. 1 maka akan
menghasilkan manfaat sebanyak Rp. 1. Jika Net B/C < 1 maka proyek
tersebut tidak layak untuk diusahakan karena setiap pengeluaran akan
menghasilkan penerimaan yang lebih kecil dari pengeluaran.
• Payback Period (PP)
Payback period (PP) digunakan dengan tujuan untuk menghitung jangka
waktu pengembalian modal investasi yang digunakan untuk membiayai
bisnis. Payback period adalah suatu periode yang menunjukkan berapa
lama modal yang ditanamkan dalam bisnis tersebut dapat dikembalikan.
• Analisis Laba Rugi
Analisis laba rugi adalah laporan yang berisi tentang total penerimaan
pengeluaran dan kondisi keuntungan yang diperoleh suatu perusahaan
dalam satu tahun produksi. Laporan laba rugi menggambarkan kinerja
perusahaan dalam upaya mencapai tujuannya selama periode tertentu.
Laporan laba rugi mengandung sebuah informasi yang penting tentang
suatu usaha, yaitu laba atau rugi bersih.

• Penghasilan
Penghasilan perusahaan dapat diperoleh dari penjualan total terhadap
produk yang dihasilkan selama periode yang tertentu. Penjualan
merupakan sumber penghasilan utama bagi perusahaan. Penjualan
bersih diperoleh dari penjualan kotor dikurangi penjualan yang
dikembalikan (return).
• Biaya
Biaya mencakup semua pengeluaran yang dikeluarkan perusahaan.
Secara garis besar, macam- macam biaya yang termasuk didalamnya
adalah biaya tetap, biaya variabel, pajak, rugi yang diakibatkan
penjualan aktiva tetap dan penyusutan barang investasi.
• Laba atau Rugi Bersih
Laba bersih dapat diperoleh dari seluruh penghasilan dikurangi seluruh
biaya. Jika nilai selisih tersebut adalah positif, maka nilai tersebut
sebagai keuntungan perusahaan, sedangkan nilai yang negatif
menandakan kerugian perusahaan. Besarnya laba bersih yang dapat
dicapai akan menjadi ukuran sukses bagi perusahaan.
• Analisis Sensitivitas
Analisis sensitivitas adalah suatu analisa untuk dapat melihat pengaruh-
pengaruh yang akan terjadi akibat keadaan yang berubah - ubah. Bisnis
sensitive berubah-ubah misalnya akibat empat masalah utama yaitu
perubahan harga jual produk, keterlambatan pelaksanaan usaha,
kenaikan biaya dan perubahan volume produksi. Analisis sensitivitas
dicari beberapa nilai pengganti pada komponen biaya dan manfaat yang
terjadi, yang masih memenuhi kriteria minimum kelayakan investasi atau
masih mendapatkan keuntungan normal.
Keuntungan normal terjadi apabila nilai NPV sama dengan nol
(NPV=0). NPV sama dengan 0 akan membuat IRR sama dengan tingkat
suku bunga dan Net B/C sama dengan 1 (cateris paribus). Artinya, sampai
tingkat berapa usaha yang akan dijalankan mentoleransi peningkatan harga
atau penurunan input dan penurunan harga atau jumlah output. Parameter
harga jual produk, jumlah penjualan dan biaya dalam analisis finansial
diasumsikan tetap setiap tahunnya (cateris paribus). Namun, dalam keadaan

nyata ketiga parameter dapat berubah-ubah sejalan dengan pertambahan
waktu. Untuk itu, analisis sensitivitas perlu dilakukan untuk melihat sampai
berapa persen penuruan harga atau kenaikan biaya yang terjadi dapat
mengakibatkan perubahan dalam kriteria kelayakan investasi dari layak
menjadi tidak layak.
Batas-batas maksimal perubahan parameter ini sangat mempengaruhi
dalam hal layak atau tidaknya suatu usaha untuk dijalankan. Semakin besar
persentase yang diperoleh misalnya persentase kenaikan harga pakan dan
DOC maka menunjukkan usaha tersebut tidak peka atau tidak sensitif
terhadap perubahan parameter yang terjadi.
d. Evaluasi Sistem Nilai
Dalam hal evaluasi menggunakan sistem nilai, evaluasi dilakukan
dengan cara sebagai berikut:
1) Panitia Pengadaan memberi nilai angka tertentu pada setiap
pemenuhan unsur yang menjadi persyaratan dalam penilaian
penawaran teknis dan finansial berdasarkan kriteria evaluasi, bobot dan
tata cara evaluasi yang telah ditetapkan dalam Dokumen Permintaan
Proposal (Request for Proposal/RfP).
2) Masing-masing unsur teknis dan finansial yang ditetapkan sebagai
kriteria penilaian diberi bobot dan total bobot keseluruhan unsur
berjumlah 100% (seratus perseratus).
3) Penetapan peringkat disusun berdasarkan total jumlah capaian
kombinasi nilai teknis dan nilai finansial.
Panitia Pengadaan berdasarkan kewenangannya dapat meminta
Peserta melakukan koreksi harga/tarif/pembayaran Ketersediaan
Layanan/nilai atas kesalahan aritmetika atau inkonsistensi numerik dalam
Dokumen Penawaran masing-masing Peserta. Peserta hanya melakukan
koreksi terhadap kesalahan aritmetika atau inkonsistensi numerik yang telah
diidentifikasi oleh Panitia Pengadaan sebagaimana dituangkan dalam Berita
Acara Koreksi Aritmetika. Hasil koreksi kesalahan aritmetika atau
inkonsistensi numerik disampaikan oleh Peserta dengan menyertakan surat
yang menyatakan bahwa hasil koreksi adalah sesuai dengan Berita Acara
Koreksi Aritmetika. Hasil koreksi tersebut menjadi bagian dari Dokumen

Penawaran. Panitia Pengadaan menyusun Berita Acara Hasil Evaluasi
Dokumen Penawaran sampul II dan ditandatangani oleh seluruh anggota
Panitia Pengadaan.
2. Model Evaluasi Dokumen Penawaran
Panitia Pengadaan melakukan evaluasi atas Dokumen Penawaran
Administrasi dan Teknis (Sampul I) dan Dokumen Penawaran Komersial
(Sampul II). Evaluasi untuk administrasi menggunakan sistem gugur. Apabila
Peserta pengadaan memenuhi syarat/lulus administrasi, akan dilanjutkan
dengan evaluasi teknis yang menggunakan sistem penilaian. Bobot penilaian
evaluasi teknis dengan batas kelulusan 70 (tujuh puluh). Evaluasi Dokumen
Komersial dilakukan dengan sistem gugur terhadap Rencana Pembiayaan dan
Model Finansial. Peserta dengan Penawaran tarif air curah terendah akan
menjadi pemenang Pengadaan.
a. Evaluasi Dokumen Penawaran: Sampul I
Panitia Pengadaan melakukan Evaluasi atas Dokumen Penawaran
Administrasi yang terdapat dalam Sampul I Dokumen Penawaran dengan
sistem gugur, berdasarkan kriteria evaluasi yang tercantum dalam Lampiran
B.1 Dokumen Permintaan Proposal. Peserta pengadaan yang tidak memenuhi
persyaratan Sampul I bagian Administrasi maka Peserta pengadaan tidak lulus
kualifikasi Administrasi/ gugur. Selanjutnya bagi Peserta pengadaan yang telah
memenuhi/lulus kualifikasi Administrasi, Panitia Pengadaan melanjutkan
evaluasi terhadap Dokumen Penawaran Teknis berdasarkan kriteria evaluasi
yang tercantum dalam LampiranB.2. Dokumen Permintaan Proposal. Evaluasi
atas Dokumen Penawaran Teknis yang dalam Sampul I Dokumen Penawaran
dilakukan dengan sistem skoring.
Sampul I dianggap telah memenuhi persyaratan, apabila secara
substansi:
1) Sesuai dengan seluruh syarat, kondisi, dan spesifikasi Dokumen
Permintaan Proposal ini tanpa adanya penyimpangan material, pernyataan
reservasi atau kondisional yang dapat mempengaruhi ruang lingkup,
kualitas atau pelaksanaan Proyek atau dapat membatasi ketentuan-
ketentuan dalam Dokumen Permintaan Proposal, hak Panitia, kewajiban
Peserta pengadaan, dan kewajiban Perusahaan Pelaksana Proyek

berdasarkan Perjanjian Kerjasama; dan
2) Dianggap layak secara teknis, Peserta pengadaan yang Sampul I nya
secara substansi ditentukan memenuhi syarat, dipertimbangkan sebagai
Peserta yang Memenuhi Persyaratan.
Sampul I yang tidak memenuhi persyaratan/gugur adalah Sampul I yang
secara substansi tidak memenuhi kriteria sebagaimana ditetapkan pada
Lampiran B. Panitia, atas pertimbangannya sendiri, dapat menentukan apakah
setiap Sampul I memenuhi kriteria-kriteria tersebut. Dokumen Penawaran
Sampul I yang dinyatakan tidak memenuhi persyaratan maka dianggap sebagai
Peserta pengadaan yang tidak memenuhi persyaratan. Dokumen
Penawaran Peserta pengadaan yang tidak memenuhi persyaratan akan
dikembalikan kepada masing- masing Peserta pengadaan.
1) Klarifikasi/Verifikasi Dokumen Penawaran
Selama proses evaluasi terhadap isi Dokumen Penawaran
Administrasi dan Teknis, Panitia Pengadaan, atas pertimbangannya
sendiri, mengundang Peserta pengadaan secara tertulis ke suatu
pertemuan untuk memberikan klarifikasi dan/atau konfirmasi. Klarifikasi
hanya terbatas pada pemberian penjelasan, konfirmasi dan/atau
pemberitahuan dokumen-dokumen pendukung atas informasi dan
rencana dalam Dokumen Penawaran, namun tidak termasuk pada
penyampaian usulan tambahan atau suatu dokumen baru yang dapat
mengubah substansi Dokumen Penawaran.
Peserta pengadaan berkewajiban untuk memberikan klarifikasi
dan/atau konfirmasi sesuai dengan dengan permintaan Panitia Pengadaan
dalam bentuk tertulis, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kalender sejak
permintaan klarifikasi dan/atau konfirmasi tersebut disampaikan oleh
Panitia. Hasil klarifikasi dari Peserta pengadaan yang bersangkutan harus
dicantumkan dalam Berita Acara Klarifikasi/Konfirmasi yang disusun
oleh Panitia Pengadaan sebagai bagian dari Dokumen Penawaran Peserta
pengadaan.
Panita Pengadaan, atas kebijakannya sendiri, memiliki hak untuk
melakukan klarifikasi/konfirmasi kepada pihak lain selain Peserta
pengadaan yang berhubungan dengan informasi yang terdapat dalam
Dokumen Penawaran Peserta pengadaan. Hasil klarifikasi/konfirmasi

kepada pihak lain dimaksud dapat dijadikan bahan pertimbangan Panita
Pengadaan dalam pelaksanaan evaluasi Dokumen Penawaran
Administrasi dan Teknis.
2) Pemeriksaan dan Penilaian Dokumen Penawaran yang Responsif
Panitia Pengadaan melakukan pemeriksaan dan penilaian kesesuaian
isi Sampul I yang dianggap responsif sesuai dengan ketentuan pada
Lampiran B. Peserta pengadaan yang Sampul I dianggap substansial
responsif ditetapkan sebagai Peserta pengadaan yang memenuhi
persyaratan. Apabila dalam proses pemeriksaan dan penilaian sesuai
ketentuan pada Lampiran B, Panitia Pengadaan menemukan adanya
ketidaksesuaian dalam Sampul I, maka Peserta pengadaan yang
bersangkutan gugur sehingga tidak akan diikutsertakan dalam tahapan
Pengadaan selanjutnya. Peserta pengadaan yang menyampaikan Sampul I
tidak responsif maka akan ditetapkan sebagai Peserta pengadaan yang
tidak memenuhi persyaratan. Hasil pemeriksaan dan penilaian sesuai
ketentuan pada Lampiran B akan dituangkan dalam sebuah Berita Acara
Hasil Pengadaan dan ditandatangani oleh seluruh anggota Panitia.
3) Pengumuman Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran: Sampul I
Panitia Pengadaan mengumumkan/memberitahukan lulus atau
gugurnya Peserta Pengadaan berdasarkan hasil evaluasi Dokumen
Penawaran Sampul I (Dokumen Administrasi dan Teknis) kepada seluruh
Peserta pengadaan secara tertulis. Dokumen penawaran Sampul II dan
Jaminan Penawaran asli dari Peserta pengadaan yang gugur pada
evaluasi Sampul I, dikembalikan kepada yang bersangkutan setelah
dilaksanakannya penandatanganan Perjanjian Kerjasama antara
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) dan Perusahaan Pelaksana
Proyek. Kepada Peserta pengadaan yang berkeberatan atas hasil evaluasi
Sampul I, diberikan kesempatan untuk mengajukan sanggahan secara
tertulis dalam Masa Sanggah, yaitu selama 3 (tiga) Hari Kalender setelah
hasil evaluasi disampaikan.
b. Evaluasi Dokumen Penawaran: Sampul II
Panitia membuka, mengevaluasi, dan memberikan peringkat Sampul II
Dokumen Penawaran dari Peserta pengadaan Yang Memenuhi Persyaratan

sesuai dengan ketentuan pada Lampiran B.3. Panitia Pengadaan membuka
Sampul II dalam sebuah pertemuan terbuka pada waktu dan tanggal yang
ditentukan dalam Lampiran A Lembar Data Proses Pengadaan atau pada
tanggal kemudian yang mungkin diumumkan oleh Panitia. Wakil dari Peserta
pengadaan yang hadir wajib menandatangani Daftar Penerimaan sebagai bukti
kehadiran mereka. Ketentuan mengenai wakil dari Peserta pengadaan dalam
pembukaan Sampul I juga berlaku terhadap pembukaan Sampul II.
Panitia Pengadaan akan melakukan evaluasi bahwa Dokumen
Penawaran Komersial yang tercantum dalam Sampul II:
1) Disusun sesuai dengan format yang disyaratkan dalam Lampiran E
Dokumen Permintaan Proposal ini;
2) Menggunakan mata uang Rupiah;
3) Mengikat dan tidak merujuk pada persyaratan apapun.
Panitia Pengadaan berhak untuk meminta klarifikasi atas Model Finansial
Proyek yang dibuat secara substansi sesuai dengan Lampiran E.3. Perhitungan
Dokumen Penawaran Komersial dinyatakan sampai dengan nilai satuan
Rupiah. Dalam hal terdapat ketidaksesuaian antara huruf/terbilang dan angka
yang disampaikan maka penyampaian dalam huruf/terbilang yang akan
berlaku. Atas setiap Dokumen Penawaran Komersial yang tidak sesuai dengan
persyaratan Lampiran E, Panitia Pengadaan akan mengembalikan Jaminan
Penawaran asli kepada Peserta pengadaan yang bersangkutan setelah
Penerbitan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan.
1) Koreksi Aritmatik
Panitia Pengadaan tidak melakukan koreksi aritmatik terhadap
Dokumen Penawaran. Panitia Pengadaan hanya menggunakan nilai/
angka yang tertulis pada penawaran total yang terdapat di dalam Dokumen
Penawaran.
2) Kerahasiaan
Seluruh informasi yang telah tercakup dalam Surat Kerahasiaan dan
seluruh informasi dalam Dokumen Penawaran dianggap rahasia dan tidak
boleh diungkapkan kepada pihak lain yang tidak terkait dengan Proses
Pengadaan. Peserta pengadaan, dengan menyampaikan Dokumen
Penawaran, secara tegas telah mengesampingkan unsur kerahasiaan

tersebut dan mengizinkan pengungkapan hasil penawaran kepada seluruh
Peserta pengadaan sesuai dengan Dokumen Permintaan Proposal ini.
Setiap upaya oleh Peserta pengadaan atau salah satu anggota
konsorsiumnya atau Afiliasinya untuk mempengaruhi Panitia Pengadaan
dalam Proses Pengadaan, akan menyebabkan Dokumen Penawaran
Peserta pengadaan yang bersangkutan didiskualifikasi/tidak dapat diterima
dan Jaminan Penawaran dari Peserta pengadaan yang bersangkutan akan
dicairkan oleh Panitia Pengadaan. Berita Acara Hasil Pengadaan harus
dijaga kerahasiaannya sampai dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama.
3. Pemenang Pengadaan
a. Pengumuman Hasil Pengadaan
Panitia Pengadaan menetapkan calon Pemenang Pengadaan dan 2
(dua) cadangan pemenang (bila ada) berdasarkan hasil evaluasi terhadap
Dokumen Penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat sesuai dengan
ketentuan pada Lampiran B dan Lampiran E. Panitia Pengadaan menyusun
dan menyampaikan laporan hasil evaluasi kepada PENYELENGGARA
KERJASAMA (PK) disertai usulan penetapan Pemenang Pengadaan dan 2
(dua) cadangan pemenang (bila ada).
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) menetapkan Pemenang
Pengadaan dan 2 (dua) cadangan pemenang (bila ada) berdasarkan
usulan dari Panitia. Panitia Pengadaan akan mengumumkan Pemenang
Pengadaan dan 2 (dua) cadangan pemenang (bila ada) serta
memberitahukannya kepada seluruh Peserta pengadaan.
b. Sanggahan terhadap Hasil Pengadaan
Sanggahan hanya dapat disampaikan oleh Peserta pengadaan yang
memasukkan Dokumen Penawaran. Kepada Peserta pengadaan yang
berkeberatan atas pengumuman pemenang Pengadaan diberikan
kesempatan untuk mengajukan sanggahan secara tertulis dalam Masa
Sanggah, yaitu selama 3 (tiga) Hari Kerja setelah pengumuman
Pemenang Pengadaan. Sanggahan disampaikan kepada
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) disertai dengan bukti-bukti
terjadinya penyimpangan prosedur pelaksanaan Pengadaan.
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) tidak menerima Sanggahan

dan bukti pendukung yang disampaikan setelah berakhirnya Masa
Sanggah. PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) memeriksa keabsahan
dari setiap Sanggahan dan akan menyampaikan jawaban atas Sanggahan
secara tertulis dalam jangka waktu selama 5 (lima) Hari Kerja sejak Surat
Sanggahan diterima. Jawaban PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) atas
Sanggahan bersifat final dan proses Sanggahan tidak dapat menghentikan
Proses Pengadaan.
c. Keputusan Pemenang Pengadaan
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) akan menerbitkan Surat
Penetapan Pemenang Pengadaan kepada Peserta pengadaan dengan
ketentuan:
1) Tidak ada Sanggahan dari Peserta pengadaan; atau
2) Sanggahan yang diterima dalam Masa Sanggah dinyatakan tidak benar
oleh PENYELENGGARA KERJASAMA (PK), atau Sanggahan diterima
melewati waktu Masa Sanggah.
Peserta pengadaan yang ditetapkan sebagai Pemenang Pengadaan
wajib menerima keputusan PENYELENGGARA KERJASAMA (PK)
tersebut. Apabila Pemenang Pengadaan mengundurkan diri dan Jaminan
Penawarannya masih berlaku maka pengunduran diri tersebut hanya dapat
dilakukan berdasarkan alasan yang dapat diterima secara obyektif oleh
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK), dengan ketentuan bahwa Jaminan
Penawaran Pemenang Pengadaan tersebut akan dicairkan oleh Panitia
Pengadaan.
Terhadap Pemenang Pengadaan yang mengundurkan diri dengan
alasan yang tidak dapat diterima oleh PENYELENGGARA KERJASAMA
(PK) dan Jaminan Penawarannya masih berlaku, di samping Jaminan
Penawaran Pemenang Pengadaan yang bersangkutan dapat dicairkan oleh
Panitia Pengadaan. Apabila Pemenang Pengadaan mengundurkan diri,
maka penetapan dapat dilakukan kepada cadangan pemenang pertama
(bila ada), dengan ketentuan:
1) Cadangan pemenang pertama tersebut harus terlebih dahulu
mendapat penetapan dari PENYELENGGARA KERJASAMA (PK)
sebagai Pemenang Pengadaan;

2) Masa Berlaku Penawaran dan Jaminan Penawaran cadangan
pemenang pertama tersebut masih berlaku atau sudah diperpanjang.
Apabila cadangan pemenang pertama sebelum atau setelah
ditetapkan sebagai Pemenang Pengadaan juga mengundurkan diri dan
Jaminan Penawarannya masih berlaku maka pengunduran diri tersebut
hanya dapat dilakukan berdasarkan alasan yang dapat diterima secara
obyektif oleh PENYELENGGARA KERJASAMA (PK), dengan ketentuan
bahwa Jaminan Penawaran cadangan pemenang pertama tersebut akan
dicairkan oleh Panitia Pengadaan.
Apabila cadangan pemenang pertama baik sebelum atau setelah
ditetapkan sebagai Pemenang Pengadaan juga mengundurkan diri, maka
penetapan Pemenang Pengadaan dapat dilakukan kepada cadangan
pemenang kedua (bila ada), dengan ketentuan:
1) Cadangan pemenang kedua tersebut harus terlebih dahulu mendapat
penetapan dari PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) sebagai
Pemenang Pengadaan;
2) Masa Berlaku Penawaran dan Jaminan Penawaran cadangan
pemenang kedua tersebut masih berlaku atau sudah diperpanjang;
Apabila cadangan pemenang kedua mengundurkan diri, dengan
alasan yang tidak dapat diterima, maka Jaminan Penawaran cadangan
pemenang kedua tersebut akan dicairkan oleh Panitia Pengadaan. Panitia
Pengadaan dapat melakukan pengadaan ulang. Negosiasi kontrak
dilakukan setelah dikeluarkannya surat penetapan pemenang pengadaan
antara PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) dengan Badan Usaha atau
Perusahaan Pelaksana Proyek. Negosiasi dapat dilakukan terhadap syarat
dan ketentuan Perjanjian Kerjasama, kecuali terhadap Harga Penawaran
dan spesifikasi teknis parameter output/keluaran. Penandatanganan
Perjanjian Kerjasama dilakukan antara PENYELENGGARA KERJASAMA
(PK) dengan Perusahaan Pelaksana Proyek;
d. Tanggung Jawab Pemenang Pengadaan
Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak
diterbitkannya Surat Penetapan Pemenang Pengadaan, Pemenang
Pengadaan harus memberitahukan secara tertulis kepada

PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) bahwa Pemenang Pengadaan
telah mendirikan suatu badan hukum yang berfungsi khusus untuk
melaksanakan Proyek berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dengan disertai dokumen-dokumen terkait persyaratan pembentukan
suatu badan hukum sebagai bukti telah didirikannya Perusahaan Pelaksana
Proyek. Apabila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan tersebut Pemenang
Pengadaan belum dapat mendirikan Perusahaan Pelaksana Proyek dikarenakan
suatu hal di luar kendali dari Pemenang Pengadaan dan alasan tersebut dapat
diterima oleh PENYELENGGARA KERJASAMA (PK), maka PENYELENGGARA
KERJASAMA (PK) dapat memberikan waktu tambahan.
Perjanjian Kerjasama akan ditandatangani oleh PENYELENGGARA
KERJASAMA (PK) dan Perusahaan Pelaksana Proyek selambat-
lambatnya 60 (enam puluh) Hari setelah terbentuknya Badan Usaha
Pelaksana, Jaminan Pelaksanaan telah diserahkan kepada
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK), dan semua persyaratan lainnya
untuk penandatanganan telah terpenuhi. Sebelum penandatanganan
Perjanjian Kerjasama, Pemenang Pengadaan harus menyerahkan Jaminan
Pelaksanaan dalam bentuk sebagaimana tercantum dalam Lampiran D.9.
Dokumen Permintaan Proposal ini.
Jaminan Penawaran Pemenang Pengadaan akan dicairkan oleh
Panitia Pengadaan tanpa mengurangi hak atau tindakan yang dapat diambil
oleh Panitia Pengadaan terhadap Pemenang Pengadaan sesuai dengan
peraturan perundang- undangan yang berlaku apabila:
1) Pemenang Pengadaan tidak memberitahukan PENYELENGGARA
KERJASAMA (PK) atau gagal membentuk Perusahaan Pelaksana Proyek;
2) Perusahan Pelaksana Proyek gagal menyerahkan kepada
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) Jaminan Pelaksanaan; atau
3) Menolak atau tidak mampu atau gagal menandatangani Perjanjian
Kerjasama dalam jangka waktu 60 (enam puluh) Hari Kalender setelah
Penerbitan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan.
Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 5 (lima) Hari Kerja setelah
penandatanganan Perjanjian Kerjasama, Panitia Pengadaan akan
mengembalikan semua Jaminan Penawaran kepada para Peserta
pengadaan.

4. PEMBATALAN PENGADAAN, PENGADAAN ULANG
a. Pembatalan Pengadaan Dan Pengadaan Ulang
Dokumen Penawaran akan dianggap tidak memenuhi syarat dan
dianggap batal, karena salah satu alasan sebagai berikut, antara lain:
1) Kesalahan yang material atau kelalaian dalam pemasukan Dokumen
Penawaran dan dokumentasi pendukung lainnya;
2) Kegagalan Peserta pengadaan untuk mempertahankan kriteria
kualifikasi sebagaimana yang disyaratkan oleh Dokumen Permintaan
Proposal dan komposisi anggota konsorsium sebagaimana disyaratkan
dalam Lampiran
3) D.8 Dokumen Permintaan Proposal;
4) Peserta pengadaan (atau anggota konsorsium Peserta pengadaan
atau Afiliasinya) berpartisipasi dalam satu atau lebih Dokumen
Penawaran atau proposal, atau Anggota Utama atau Anggota
Berkomitmen dalam suatu konsorsium memiliki saham dalam suatu
Anggota Utama atau Anggota Berkomitmen dari konsorsium Peserta
pengadaan lainnya;
a) Kegagalan menyampaikan dokumen yang diperlukan berdasarkan
Dokumen Permintaan Proposal ini seperti surat kuasa, dan dalam
hal Peserta pengadaan berbentuk konsorsium, perjanjian
konsorsium yang dibuat dalam akta notaris, termasuk Jaminan
Penawaran tidak sesuai dengan persyaratan Dokumen Permintaan
Proposal ini;
b) Masa Berlaku Penawaran tidak memenuhi persyaratan Dokumen
Permintaan Proposal ini;
c) Ketidaksesuaian atau adanya deviasi atau penyimpangan dalam
Dokumen Penawaran dengan salah satu syarat, ketentuan, dan
spesifikasi Dokumen Permintaan Proposal;
d) Alasan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Berdasarkan ketentuan pada Bagian G.1.1, Panitia Pengadaan akan
membatalkan Pengadaan atau Pengadaan dianggap gagal. Pengadaan
dapat dibatalkan dan dinyatakan gagal, apabila calon Pemenang
Pengadaan dan 2 (dua) cadangan (jika ada) mengundurkan diri dari Proses
Pengadaan. Panitia Pengadaan dapat melakukan Pengadaan ulang
apabila tidak terdapat Peserta pengadaan yang memenuhi persyaratan
setelah dilakukan evaluasi atau tidak terdapat Peserta pengadaan yang
memasukkan Dokumen Penawaran.

b. LAMPIRAN DOKUMEN RFP
• LAMPIRAN A: LEMBAR DATA PROSES PENGADAAN
Informasi pokok tentang Proses Pengadaan Proyek Kerjasama Penyediaan
Infrastruktur Pembangunan SPAM Lintas Lintas Pekanbaru Kampar kap. 1.000 l/dt:
Nama Proyek [masukan Nama Proyek]
Penanggung Jawab Penyelenggara Direktur PDAM

Kerjasama (“PENYELENGGARA
KERJASAMA (PK)”)
Sekretariat Panitia Pengadaan Badan [masukan nama tempat sekretariat dan
Usaha alamatnya]
Perkiraan Investasi [masukan nilai perkiraan investasi]
Tarif Air Curah [masukan besaran tarif air curah]
Tanggal Penyerahan Dokumen [sesuai jadwal]

Penawaran
Lokasi Penyampaian Dokumen [sesuai jadwal]
Penawaran
Lokasi, Waktu dan Tanggal Pembukaan [sesuai jadwal]
Sampul I
Lokasi, Waktu dan Tanggal Pembukaan [sesuai jadwal]
Sampul II
Bahasa Dokumen Penawaran Bahasa Indonesia
Jumlah Jaminan Penawaran Rp …..
Masa Berlaku Penawaran 100 (seratus) hari kalender sejak Tanggal

Pemasukan Dokumen Penawaran
Asli dan Jumlah Salinan Dokumen Penawaran Satu (1) Asli, 3 (tiga) Salinan tercetak, 3 (tiga)
Salinan elektronik (pdf) dalam flashdrive/USB
Evaluasi Penawaran Administrasi dengan sistem gugur, Dokumen
Teknis dengan sistem nilai/ skoring Passing
Grade, Dokumen Komersil dengan sistem skoring
……………………….

• LAMPIRAN B: LEMBAR EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
✓ LAMPIRAN B.1: LEMBAR EVALUASI ADMINISTRASI
Dokumen Penawaran yang disampaikan Peserta Pengadaan akan
dievaluasi secara administrasi untuk mengecek kelengkapannya. Evaluasi
Administrasi dilakukan berdasarkan sistem gugur (pass/fail) dengan kriteria
sebagai berikut:
No. Kriteria
Evaluasi Kelengkapan persyaratan Dokumen Penawaran dalam bahasa

Indonesia dan bahasa Inggris
1. Sampul I : Proposal Administratif dan Teknis: 1 (satu) asli, 3 (tiga)

salinan dan 3 (tiga) salinan elektronik. Terdiri atas:
Lembar 1 : Pakta Integritas – sesuai Lampiran D.1
Lembar 2 : Surat Kerahasiaan – sesuai pada Lampiran D.2
Lembar 3 : Surat Penawaran (ditandatangani oleh

Perwakilan Peserta Pengadaan) – sesuai
Lampiran D.3
Lembar 4 : Surat Kuasa – sesuai Lampiran D.4
Lembar 5 : Surat Jaminan Penawaran – sesuai Lampiran D.5
Lembar 6 : Penawaran Teknis – sesuai Lampiran D.6
Lembar 7 : Draft Rancangan Final Perjanjian Kerjasama – sesuai

Lampiran D.7
Lembar 8 : Salinan Perjanjian Konsorsium yang telah

ditandatangani.
2. Sampul II : Penawaran Komersial: 1 (satu) asli, 3 (tiga) Salinan

dan 3 (tiga) salinan elektronik dalam bahasa Indonesia
(hanya dibuka untuk Peserta Pengadaan lulus
evaluasi administrasi dan teknis)

✓ LAMPIRAN B.2: LEMBAR EVALUASI TEKNIS
Dokumen Penawaran Teknis yang disampaikan Peserta Pengadaan akan
dievaluasi mengenai kelengkapan, pemenuhan kriteria dan spesifikasi desain
dan teknis, serta kelayakan secara teknis. Evaluasi atas penawaran teknis
dilakukan dengan sistem pembobotan sebesar dengan nilai total 100 poin,
berdasarkan lembar evaluasi sebagai berikut:
I. Executive Summary dengan nilai maksimal 10, paling kurang memuat:
a. Gambaran Umum dengan skor 2;
b. Desain Sarana dan Prasarana dengan skor 4;
c. Metode Pelaksanaan Konstruksi dengan skor 2;
d. Rencana Operasi dan Pemeliharaan dengan skor 2.
II. Desain Sarana Dan Prasarana dengan nilai maksimal 30, paling kurang
memuat:
a. Kriteria Desain dengan skor 5;
b. Konsep Desain Instalasi Pengolahan Air dengan skor 10;
c. Konsep Desain Jaringan Distribusi dan Sambungan Rumah dengan
skor 10;
d. Program Kontrak Berbasis Kinerja dengan skor 5.
III. Metode Pelaksanaan Konstruksi dengan nilai maksimal 30, paling kurang
memuat:
a. Pendahuluan dengan skor 2;
b. Metode Pelaksanaan Pekerjaan Utama dengan skor 7;
c. Metode Pelaksanaan Jaringan Distribusi dengan skor 7;
d. Metode Pelaksanaan Testing dan Commisioning dengan skor 7;
e. Jadwal Pelaksanaan Proyek berupa Barchart dengan skor 7.
IV. Rencana Operasional dan Pemeliharaan dengan nilai maksimal 30, paling
kurang memuat:
a. Pendahuluan dengan skor5;
b. Standar Operating Procedure (SOP) dengan skor 15;
c. Rencana Pemeliharaan dengan skor 10.

✓ LAMPIRAN B.3: LEMBAR EVALUASI KOMERSIAL
Dokumen Penawaran Komersial akan diperiksa kelengkapannya, yang
harus mencakup (i) Penawaran Biaya Jasa Penyediaan Infrastruktur
Pembangunan SPAM, dan (ii) Model Finansial Proyek. Evaluasi penilaian
dilakukan dengan system gugur dan penawar tarif air curah terendah
(Dokumen Lampiran II.A. sebagai dokumen utama penawaran komersial).

• LAMPIRAN C: SPESIFIKASI TEKNIS DAN DESAIN PROYEK
NO PARAMETER STANDAR DAN SPESIFIKASI
1. Kriteria Output
[masukan kriteria output]
2. Kriteria Desain
[masukan kriteria desain]
3. Kriteria Teknis

• LAMPIRAN D: SAMPUL I - DOKUMEN PENAWARAN ADMINISTRASI DAN
TEKNIS
✓ LAMPIRAN D.1: PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
a) Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan :
Bertindak untuk : PT/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

dan atas nama
b) Nama : [nama wakil sah badan usaha] Jabatan :
Bertindak untuk : PT/Koperasi [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

dan atas nama
c) [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]
dalam rangka pepengadaanan Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Penyelenggaraan
SPAM (Sistem Penyediaan Air Minum) 1, dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. tidak akan melakukan kegiatan atau tindakan yang berpotensi menimbulkan
persaingan usaha tidak sehat sebagaimana tercantum pada ketentuan perundangan
mengenai larangan praktek monopoli dan persaingan usaha yang tidak sehat;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20

[tahun] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama
Penyedia] [tanda tangan] [tanda tangan] [tanda
tangan] [nama lengkap] [nama lengkap] [nama
lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota
Konsorsium]
Konsularisasi:
Bila dokumen ini diterbitkan di luar
Indonesia

✓ LAMPIRAN D.2: SURAT KERAHASIAAN
[Kop Surat Peserta Pengadaan]
[Tanggal]
Kepada Yth:
Panitia Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Penyelenggaraan SPAM (Sistem
Penyediaan Air Minum) [Alamat]
PERJANJIAN UNTUK MENJAGA SEGALA INFORMASI RAHASIA YANG
BERKAITAN DENGAN PROSES PENGADAAN DAN DOKUMEN
PERMINTAAN PROPOSAL
Kami, [nama perusahaan/ Peserta Pengadaan/ kontraktor/ konsultan/

advisor/banker], suatu perusahaan yang didirikan di [negara] dan memiliki
kantor di [alamat usaha] (selanjutnya disebut sebagai “Penerima Informasi”)
dalam pertimbangan bahwa Pemerintah Indonesia, atau instansi- instansinya,
wakil- wakilnya, atau agen-agennya (“Pemerintah”) mengungkapkan kepada
kami Informasi Rahasia (sebagaimana didefinisikan dibawah) dan/atau
menyebabkan sehingga Informasi Rahasia tersebut diungkapkan kepada
kami, dengan ini setuju dan berjanji untuk dan atas nama Penerima Informasi
dan para direkturnya, pejabatnya, karyawannya dan penasehatnya, sebagai
berikut:
1. “Informasi Rahasia” berarti semua informasi yang dinyatakan sebagai
rahasia atau yang karena sifatnya secara implisit bersifat rahasia.
Informasi Rahasia mencakup semua informasi dari setiap hal yang
berkaitan dengan Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Penyelenggaraan
SPAM (Sistem Penyediaan Air Minum), sesuai dengan Dokumen
Permintaan Proposal (“Proyek”) yang diterima oleh Penerima Informasi
dan disampaikan kepada Penerima dengan cara apapun, termasuk
namun tidak terbatas pada semua usulan, tanggapan, diskusi, masukan
dan komentar atas dan/atau yang berkaitan dengan Dokumen Permintaan
Proposal. Informasi Rahasia akan mencakup informasi yang disebutkan di
atas berkaitan dengan Proyek terlepas dari bentuk, format atau media
termasuk, namun tidak terbatas pada, tulisan, lisan, atau informasi bentuk
lainnya dan juga termasuk informasi yang disampaikan atau diperoleh

melalui penglihatan atau pertukaran dokumen- dokumen, presentasi,
pameran, pertemuan atau surat menyurat (pos dan/atau surat
elektronik/email).
2. Penerima Informasi mengakui, mengetahui dan menyetujui bahwa
Informasi Rahasia yang diterima semata-mata bertujuan untuk
mengevaluasi keikutsertaannya dalam Proses Pengadaan Proyek dan
bersifat rahasia. Penerima Informasi wajib merahasiakan dan tidak akan
mengungkapkan, baik secara langsung ataupun tidak langsung, kepada
seseorang atau badan usaha, termasuk namun tidak terbatas kepada
media, hal-hal sebagai berikut:
a) Informasi Rahasia apapun;
b) Keterangan bahwa Peserta Pengadaan telah menerima Informasi
Rahasia; dan/atau
c) Keterangan bahwa sedang diadakan diskusi antara Penerima Informasi
dan Pemerintah atau instansi-instansinya, wakil-wakilnya atau agen-
agennya ataupun keterangan mengenai status, persyaratan/kondisi
perjanjian, atau keterangan lainnya tentang diskusi tersebut, kecuali
ditentukan lain oleh persyaratan dan ketentuan di dalam Surat
Kerahasiaan ini. Penerima Informasi akan menerapkan tingkat kehati-
hatian tertinggi untuk menjaga agar tidak terjadi pengungkapan atau
penggunaan Informasi Rahasia secara tidak sah, dan wajib menjaga
kerahasiaan dari Informasi Rahasia terhadap semua pihak ketiga.
Selanjutnya, Penerima Informasi tidak boleh membuat salinan dari
Informasi Rahasia tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pemerintah, yang untuk tujuan tersebut menunjuk Ketua Panitia
Pengadaan sebagai wakilnya.
3. Penerima Informasi akan menetapkan prosedur pengelolaan dan
keamanan untuk memastikan bahwa Informasi Rahasia hanya dapat
diakses oleh para direktur, pejabat, karyawan dan/atau Pihak Ketiga
(sebagaimana didefinisikan di bawah) dari Penerima Informasi yang
memang membutuhkan Informasi Rahasia tersebut semata-mata dalam
rangka menyiapkan Dokumen Penawaran (sebagaimana didefinisikan
dalam Dokumen Permintaan Proposal) untuk Proyek.
4. Penerima Informasi harus memastikan bahwa semua direktur, pejabat

dan/atau karyawan dari Penerima Informasi serta para penasehat
profesional, konsultan dan penyedia jasa lainnya (“Pihak Ketiga”) yang
ditugaskan atau diminta oleh Penerima Infromasi untuk membantu dalam
penyusunan Dokumen Penawaran untuk Proyek (atau bagian
daripadanya), yang juga merupakan penerima Informasi Rahasia, wajib
mematuhi hukum Indonesia dan wajib menandatangani Surat
Kerahasiaan lebih lanjut untuk menjaga Informasi Rahasia tersebut
apabila diinstruksikan oleh Pemerintah atau agennya untuk melakukan hal
tersebut. Penerima Informasi wajib dalam hal apapun memastikan bahwa
para direktur, pejabat dan/atau karyawan dari Penerima Informasi dan
Pihak Ketiga, termasuk para pegawai dan agen dari Pihak Ketiga, kepada
siapa Informasi Rahasia tersebut diungkapkan, adalah terikat dan
mematuhi kewajiban menjaga kerahasiaan dengan ketentuan
sebagaimana termuat dalam Surat Kerahasiaan ini.
5. Penerima Informasi selanjutnya wajib memastikan bahwa para direktur,
pejabat dan/atau karyawan Penerima Informasi dan Pihak Ketiga,
termasuk para pegawai dan agen dari Pihak Ketiga, akan menjaga
kerahasiaan dari Informasi Rahasia sepanjang waktu dan bahkan setelah
mereka tidak lagi bekerja pada Penerima Informasi atau Pihak Ketiga
sampai waktu ketika Informasi Rahasia atau bagian dari Informasi
Rahasia tersebut telah menjadi informasi publik, yang bukan disebabkan
oleh cidera janji atau kelalaian Penerima Informasi atau Pihak Ketiga atau
salah satu karyawan atau agen mereka.
6. Semua Informasi Rahasia yang tertulis atau bagian-bagian yang termuat
di dalam Informasi Rahasia (termasuk salinan elektronik) bersama dengan
setiap analisa, laporan atau dokumen lainnya atau material apapun
sebagaimana berada dalam kepemilikan, kekuasaan atau kendali
Penerima Informasi wajib dikembalikan kepada Pemerintah atau
dihancurkan bilamana diminta oleh dan atas pilihan dari Pemerintah.
Dalam hal penghancuran Informasi Rahasia dilakukan, maka Penerima
Informasi wajib segera memberikan pernyataan secara tertulis kepada
Pemerintah bahwa penghancuran tersebut telah dilakukan. Penerima
Informasi tidak lagi dapat menggunakan atau menyimpan Informasi
Rahasia tersebut dalam bentuk apapun.

7. Pembatasan di atas terhadap Penerima Informasi tidak berlaku untuk
setiap Informasi Rahasia yang tersedia atau akan tersedia untuk publik
dalam bentuk publikasi tercetak yang beredar umum di Indonesia yang
bukan disebabkan oleh tindakan atau cidera janji dari Penerima Informasi
atau agen atau karyawan Penerima Informasi.
8. Penerima Informasi mengakui dan menyetujui bahwa setiap pelanggaran
terhadap Surat Kerahasiaan ini akan mengakibatkan kerugian yang
substansial dan tidak dapat diperbaiki bagi Pemerintah dan, karena itu,
dalam hal terjadi pelanggaran tersebut, sebagai tambahan dari ganti rugi
yang mungkin ada berdasarkan hukum atau hal serupa lainnya,
Pemerintah memiliki hak atas ganti rugi yang spesifik dan ganti rugi
lainnya yang setara tanpa perlu membuktikan kerugian, menerbitkan
jaminan atau keamanan lainnya. Penerima Informasi wajib mengganti
kerugian dan membebaskan Pemerintah, para mitranya, karyawan, agen
dan kontraktor independen dari dan terhadap setiap dan semua klaim,
biaya, kerugian (baik langsung atau tidak langsung), kehilangan,
pengeluaran dan kewajiban, termasuk biaya pengadilan dan biaya hukum
yang wajar, yang terkait dengan atau timbul sebagai akibat dari
pelanggaran Penerima Informasi terhadap Surat Kerahasiaan ini, atau
pengeluaran yang dibebankan kepada Pemerintah dalam pelaksanaan
Surat Kerahasiaan ini.
9. Kegagalan atau penundaan oleh Pemerintah dalam melaksanakan setiap
hak, kekuasaan atau hak istimewa yang dimiliki oleh Pemerintah
berdasarkan perjanjian ini tidak akan dianggap sebagai pengesampingan,
atau pelaksanaan salah satu atau sebagian dari hak, kekuasaan atau hak
istimewa tersebut tidak akan menghalangi pelaksanaan selanjutnya dari
hak, kekuasaan atau hak istimewa lainnya.
10. Penerima Informasi mengakui bahwa Pemerintah tidak menjamin
keakuratan, kelengkapan atau kecukupan dari Informasi Rahasia dan
tidak memiliki kewajiban atau tanggung jawab apapun atas setiap
kesalahan atau kelalaian yang dilakukan dan/atau atas keputusan yang
dibuat oleh Penerima Informasi berdasarkan pada Informasi Rahasia.
11. Surat Kerahasiaan ini tidak akan menyebabkan suatu kemitraan, usaha
patungan atau hubungan majikan dan karyawan antara para pihak atau

menjadikan salah satu pihak sebagai agen pihak lainnya dan tidak ada
pihak yang akan menandatangani atau memiliki kewenangan untuk
menandatangani setiap perjanjian atau membuat pernyataan atau
jaminan atas nama dari atau menjamin kredit dari ataupun mengikat atau
menjadikan pihak lain tunduk pada Surat Kuasa ini.
12. Surat Kerahasiaan ini memuat seluruh pemahaman antara para pihak
sehubungan dengan penjagaan Informasi Rahasia dan menggantikan
semua komunikasi dan pemahaman sebelumnya tentang Informasi
Rahasia. Tidak ada pengesampingan, perubahan, modifikasi, atau
amandemen yang akan mengikat atau berlaku untuk tujuan apapun
kecuali dan sampai dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.
13. Setiap ketentuan (atau bagian daripadanya) dari Surat Kerahasiaan ini
harus ditafsirkan secara terpisah dan berdiri sendiri satu sama lain. Oleh
karena itu, apabila ada ketentuan terhadap Surat Kerahasiaan ini yang
dianggap tidak dapat dilaksanakan atau tidak sah, ketentuan tersebut
akan menjadi tidak efektif sejauh hal yang tidak dapat dilaksanakan atau
ketidaksahan tersebut, tanpa mempengaruhi ketentuan lainnya dari Surat
Kerahasiaan ini.
14. Surat Kerahasiaan ini dan semua hak dan kewajiban para pihak diatur
dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Indonesia dan kedua belah pihak
tunduk kepada yurisdiksi non-eksklusif dari pengadilan Indonesia.
15. Setiap pemberitahuan yang perlu diberikan oleh setiap pihak berdasarkan
Surat Kerahasiaan ini wajib dibuat secara tertulis yang dikirimkan melalui
pos tercatat atau melalui kurir atau melalui email atau melalui faksimili dan
akan dianggap efektif apabila dikirimkan melalui pos atau kurir, tujuh
puluh dua (72) jam setelah diposkan atau dikirimkan baik diterima atau
tidak diterima, atau, apabila melalui email atau melalui faksimili, dua puluh
empat (24) jam setelah pengiriman ke alamat email atau nomor faksimili.
Setiap pihak harus memberi tahu pihak lainnya mengenai perubahan
alamat, nomor telepon atau faksimili atau alamat email dalam waktu
empat puluh delapan (48) jam sejak perubahan tersebut.
16. Setiap pelanggaran atau pengabaian terhadap Janji ini juga dapat
mengakibatkan Penerima Informasi dikenakan tuntutan berdasarkan

hukum Indonesia.
17. Surat Kerahasiaan ini akan berlaku sampai dengan tanggal
penandatanganan PerjanjianKerjasama Proyek.
Untuk dan atas nama:
[Nama Penerima Informasi]
Saksi: [Nama lengkap dalam huruf Balok]
Tandatangan Saksi:
Konsularisasi:
Bila dokumen ini diterbitkan di
luar Indonesia

✓ LAMPIRAN D.3: SURAT PENAWARAN
Tanggal: [dd/mm/yy]
Kepada Yth:
Panitia Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Penyelenggaraan SPAM (Sistem
Penyediaan Air Minum) [Alamat]
PENAWARAN UNTUK PENGADAAN BADAN USAHA KERJASAMA

PENYELENGGARAAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM)
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, [sebutkan nama lengkap dan gelar/jabatan
Perwakilan Peserta Pengadaan], bertindak sebagai Perwakilan Peserta
Pengadaan (“Perwakilan Peserta Pengadaan”) dari [sebutkan nama Peserta
Pengadaan/Konsorsium], dengan anggota sebagai berikut:
[…………] sebagai Anggota Utama, dengan […….] % kepemilikan saham, dan

para anggota konsorsium lainnya sebagai berikut:
[…………...……………………….] dengan […….] % kepemilikan saham

[…………...……………………….] dengan […….] % kepemilikan saham
[…………...……………………….] dengan […….] % kepemilikan saham,
dengan hormat menyampaikan Dokumen Penawaran kami untuk Proyek
Kerjasama, sebagai tanggapan terhadap Dokumen Permintaan Proposal tanggal
[●].
Surat Kuasa yang diperlukan dan salinan keputusan dewan direksi yang
membuktikan kuasa untuk memberikan kewenangan kepada yang bertanda
tangan di bawah ini terdapat dan dilampirkan dalam Dokumen Penawaran.
Yang bertanda tangan dibawah ini dapat dihubungi pada alamat berikut ini:
Telepon :
Faksimili :
Email :

Konsorsium kami telah memeriksa seluruh Dokumen Permintaan Proposal,
sehubungan dengan pembangunan, pengoperasian dan pemeliharaan Proyek
Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Penyelenggaraan SPAM (Sistem
Penyediaan Air Minum).
Setelah melaksanakan evaluasi, sesuai dengan kajian dan pemeriksaan yang
kami lakukan dibawah tanggungjawab kami sendiri, sifat dan lingkup kewajiban
kontraktual yang akan dilaksanakan, paket penjaminan dan peraturan lainnya
yang terkait dengan Proyek atau pelaksanaannya, kami berkomitmen untuk
merancang, membiayai, mengadakan, membangun, mengoperasikan, dan
memelihara, dan mengalihkan seluruh Proyek kepada PENYELENGGARA
KERJASAMA (PK).
Kami setuju untuk mematuhi Dokumen Penawaran ini selama masa berlakunya
penawaran selama 100 (seratus) Hari Kalender sejak Tanggal Penyampaian
Dokumen Penawaran sesuai dengan persyaratan dari Dokumen Permintaan
Proposal.
Kami selanjutnya setuju untuk tetap terikat pada Dokumen Penawaran ini yang
mungkin dapat diterima oleh Panitia Pengadaan setiap saat sebelum berakhirnya
Masa Berlaku Penawaran, dan untuk masa yang dapat diperpanjang, sepanjang
dinilai wajar dan dapat disepakati oleh para pihak.
Kami telah menyampaikan dan melampirkan pada Dokumen Penawaran ini suatu
Jaminan Penawaran sebesar Rp …………… [ Rupiah], sesuai dengan
bentuk yang ditentukan di dalam Dokumen Permintaan Proposal.
Kami menyatakan bahwa:
i. informasi yang disampaikan sebagai bagian dari Dokumen Penawaran ini
adalah lengkap dan akurat;
ii. Dokumen Penawaran telah disampaikan dalam nama dan atas nama
konsorsium yang para anggotanya akan membentuk Perusahaan Pelaksana
Proyek yang akan didirikan berdasarkan hukum Indonesia yang akan terikat
dengan Dokumen Penawaran ini, Perjanjian Kerjasama, dan pelaksanaan
Proyek;
iii. Tidak ada satu pun dari anggota konsorsium yang telah berpartisipasi dalam
Prakualifikasi dan Proses Pengadaan melalui Peserta Pengadaan lainnya baik
secara langsung maupun tidak langsung;

iv. PENYELENGGARA KERJASAMA (PK), Panitia Pengadaan dan
perwakilannya berwenang untuk mengajukan pertanyaan dan melakukan
penyelidikan untuk mengklarifikasi pernyataan, dokumen, dan informasi yang
disampaikan sehubungan dengan Dokumen Penawaran kami; untuk
memperoleh klarifikasi dari para direktur kami, pejabat, personil, bankir,
konsultan, dan klien tentang segala hal yang disampaikan sebagai bagian dari
Dokumen Penawaran kami; dan untuk langsung menghubungi pihak
sebagaimana dimaksud dalam Dokumen Penawaran yang disampaikan kami
ke Panitia Pengadaan, tanpa tindakan, persetujuan atau komunikasi lebih
lanjut dari pihak kami;
v. Kami menerima dokumen, persyaratan dan ketentuan berdasarkan Dokumen
Permintaan Proposal.
vi. Kami:
a. memiliki kemampuan finansial yang yang baik dan tidak ada keputusan
yang telah diambil atau diajukan sehubungan dengan kepailitan,
insolvensi, penundaan pembayaran, likuidasi atau peristiwa lainnya yang
serupa ataupun penunjukan kurator, likuidator, wali amanat atau pihak
lain yang serupa untuk tujuan-tujuan tersebut, ataupun keputusan
pengadilan yang memiliki yurisdiksi hukum dari anggota konsorsium
mengenai penundaan pembayaran, kepailitan atau insolvensi Pihak
Ketiga.
b. tidak memiliki sengketa, gugatan, atau klaim merugikan lain yang masih
dalam proses terhadap PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) atau
terhadap setiap Badan Pemerintahan Indonesia sejak Tanggal
Penyampaian Penawaran sampai dengan Tanggal Penandatangan
Perjanjian Kerjasama;
c. tidak dilarang untuk melakukan kegiatan, dibekukan, atau dimasukkan
dalam daftar hitam kontraktor oleh PENYELENGGARA KERJASAMA
(PK) atau Badan Pemerintahan Indonesia lain, baik merupakan kontraktor
perorangan, persekutuan, atau perusahaan atau sebagai anggota dari
suatu usaha patungan atau konsorsium dan tidak memiliki catatan kinerja
buruk dengan PENYELENGGARA KERJASAMA (PK)

atau Badan Pemerintahan Indonesia lain;
d. mengesampingkan setiap hak untuk mengajukan peringatan, putusan sela,
pelarangan atau gugatan hukum atau proses persidangan terhadap
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) atau Panitia Pengadaan untuk
menghambat dilaksanakannya Pengadaan dan pemberian hak untuk
menandatangani Perjanjian Kerjasama kepada Pemenang Pengadaan,
dan pelaksanaan atau implementasi dari Perjanjian Kerjasama.
Kami memahami bahwa Panitia Pengadaan tidak terikat untuk menerima setiap
Dokumen Penawaran yang diterimanya.
Ditandatangani pada hari ini …............. tanggal …............., 201… di….............

[Materai Rp. 6.000,-]
Konsularisasi:
Bila dokumen ini diterbitkan di luar
Indonesia
[Nama lengkap Perwakilan Peserta Pengadaan]

[Gelar/Jabatan]
[Alamat]

✓ LAMPIRAN D.4: SURAT KUASA
SURAT KUASA
PENGADAAN PROYEK KEMITRAAAN SPAM
(SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM)
SURAT KUASA
DENGAN SURAT KUASA INI yang dibuat pada hari yang ditetapkan dalam daftar
yang terlampir disini (“Daftar”), Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
No. KTP :
Alamat :
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
No. KTP :
Alamat :
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
No. KTP :
Alamat :
[Bagian identitas dibuat sesuai dengan jumlah Pemberi Kuasa]
Untuk selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa", dengan ini memberi kuasa
dengan hak substitusi kepada:
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
No. KTP :
Alamat :

bertindak baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama (selanjutnya disebut
sebagai "Penerima Kuasa") dalam kaitannya dengan Proses Penawaran untuk
Proyek Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Penyelenggaraan SPAM (Sistem
Penyediaan Air Minum), untuk melakukan hal-hal sebagai berikut:
SECARA KHUSUS
a) menandatangani, baik tanpa atau diatas materai, dokumen-dokumen yang
tercantum dalam Daftar dan menyampaikannya pada tempat sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Daftar;
b) menyampaikan dan menerima setiap dokumen atau informasi dalam
kaitannya dengan Proses Pengadaan; dan
c) melakukan semua hal yang dianggap perlu, saat ini, akan datang, maupun
yang bersifat insidental, sehubungan dengan hal-hal yang dicantumkan dalam
(a) sampai (b) di atas termasuk untuk, menandatangani dan melaksanakan
setiap isi dokumen, melakukan hal, tindakan atau sesuatu yang menurut
pendapat Penerima Kuasa harus dilakukan, ditandatangani atau dilaksanakan
untuk menyempurnakan atau memberlakukan Dokumen Penawaran.
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA:
Surat Kuasa ini dan segala kewajiban non-kontraktual yang timbul dari atau
sehubungan dengan Surat Kuasa ini diatur dengan, dan diinterpretasikan sesuai
dengan, hukum Republik Indonesia. Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal
ditandatangani dan berlaku sampai dicabut oleh Pemberi Kuasa.
Pemberi Kuasa dengan ini menegaskan bahwa Pemberi Kuasa dengan ini
mengesahkan setiap dan semua tindakan yang diambil oleh Penerima Kuasa
dalam melaksanakan surat kuasa ini.
Ditandatangani pada tanggal 20
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

DAFTAR SURAT KUASA
A TANGGAL: [Tanggal Penandatanganan]
B PEMBERI KUASA: [Nama dan Alamat Pemberi Kuasa//Perusahaan]
C PENERIMA KUASA: [Nama Penerima Kuasa]
D ALAMAT [Alamat Penerima Kuasa]

PENERIMA
KUASA:
E DOKUMEN-DOKUMEN: Semua dokumen yang terkait dengan proses
Pengadaan Proyek Pengadaan Badan Usaha
Kerjasama Penyelenggaraan SPAM (Sistem
Penyediaan Air Minum), termasuk namun tidak
terbatas pada:
1. Dokumen Penawaran Administrasi dan Teknis

2. Dokumen Penawaran Komersial
DENGAN DEMIKIAN, [nama Pemberi Kuasa/ Perusahaan] telah menandatangani

Surat Kuasa ini diatas materai (yang sesuai) pada tanggal yang ditetapkan diatas:
[Materai Rp 6.000,-]
[Nama/Jabatan Pemberi Kuasa Perusahaan/Anggota Peserta Pengadaan]

✓ LAMPIRAN D.5: SURAT JAMINAN PENAWARAN
JAMINAN PENAWARAN
Nama Bank : Alamat :
Untuk dan atas nama [………………………………], berdasarkan ketentuan

C.2.2.2.1.e Dokumen Pengadaan Badan Usaha Kerjasama Penyelenggaraan
SPAM (Sistem Penyediaan Air Minum) tertanggal [*] ("Dokumen Pengadaan"),
kami bersedia untuk memberikan Jaminan Penawaran kepada PT Sarana
Pembangunan Riau, berkaitan dan sehubungan dengan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa Pengajuan Penawaran oleh [nama peserta pengadaan], [detail peserta
pengadaan] (“BADAN USAHA”) dibuat sesuai dengan Dokumen Pengadaan
dari PT Sarana Pembangunan Riau untuk Proyek Pengadaan Badan Usaha
Kerjasama Penyelenggaraan SPAM (Sistem Penyediaan Air Minum)
(“Dokumen Penawaran”).
2. Bahwa dalam mengajukan Penawaran, Badan Usaha sepakat untuk
memberikan Jaminan Penawaran sejumlah Rp. ………………..,- (Terbilang
Rupiah).
3. Bahwa dengan ini Kami bersedia untuk menerbitkan bank garansi (“Bank
Garansi”) untuk kepentingan Badan Usaha sebagaimana telah disebutkan di
atas, untuk PT Sarana Pembangunan Riau sehubungan dengan Dokumen
Penawaran.
4. Apabila:
a) Badan Usaha menarik kembali Dokumen Penawarannya selama Masa
Berlaku Penawaran;
b) Badan Usaha memiliki Benturan Kepentingan sebagaimana diatur dalam
Bagian 3 pada Dokumen Tender;
c) Dalam hal Badan Usaha ditetapkan sebagai pemenang pengadaan,
Badan Usaha tidak menandatangani Perjanjian Kerjasama dalam waktu
60 (enam puluh) Hari Kalender sejak penerbitan Surat Penetapan
Pemenang Pengadaan, tanpa ada persetujuan tertulis dari Panitia
Pengadaan;

d) Badan Usaha tidak menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dan/atau gagal
menandatangani Perjanjian Kerjasama;
e) Dokumen Penawaran yang diajukan Badan Usaha kepada PT Sarana
Pembangunan Riau berisi pernyataan palsu atau terdapat kekeliruan
dan/atau kelalaian; atau
f) Segala tindakan Badan Usaha yang dianggap melanggar ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Dokumen Pengadaan.
Kami sepakat untuk membayar sejumlah Rp ………………….,- (Terbilang :
…………Rupiah) setelah PDAM memberikan pemberitahuan kepada bank
terkait dengan pelanggaran yang dilakukan oleh BADAN USAHA.
Setiap tuntutan yang dibuat oleh PDAM berdasarkan Bank Garansi ini harus
diajukan kepada kami dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari setelah
jatuh tempo Bank Garansi ini dan setelah penandatanganan oleh perwakilan
resminya. Pembiayaan berdasarkan Bank Garansi ini disediakan untuk
PDAM pada kantor kami sebagaimana disebutkan diatas terhadap surat
perintah pencairan yang diserahkan oleh PDAM dengan referensi terhadap
Garansi Bank ini. Setiap surat perintah pencairan harus dilengkapi dengan
pernyataan tertulis dari PT Sarana Pembangunan Riau yang ditandatangani
oleh perwakilan resmi yang menerangkan bahwa BADAN USAHA melakukan
hal- hal sebagaimana diatur dalam ketentuan ini.
5. Bahwa Bank Garansi ini berlaku untuk jangka waktu 100 (Seratus) hari
kalender sejak […………….] sampai [ ].
6. Dalam hal Peserta dinyatakan Wanprestasi oleh Panitia Pengadaan, maka
jaminan penawaran tidak dapat ditarik kembali oleh peserta.
7. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan
melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi
Bank sebagaimana tercantum dalam butir 5.
8. Bahwa merujuk pada ketentuan Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata Indonesia, Penjamin dengan ini melepaskan hak- hak istimewanya
untuk menuntut supaya barang-barang milik Badan Usaha lebih dulu disita dan
dijual guna melunasi hutang- hutangnya.

Pelaksanaan dan interpretasi dari Bank Garansi ini diatur berdasarkan hukum
Republik Indonesia.
Jakarta, 201_ [Nama Bank]

Tanda tangan
Meterai Rp. 6.000,-
Nama : Jabatan :

✓ LAMPIRAN D.6: PENAWARAN TEKNIS
Seluruh dokumen Lampiran F merupakan dokumen yang tidak
terpisahkan dalam penawaran teknis ini. Dokumen Penawaran Teknis minimal
berisi informasi dengan format seperti berikut:
A. Executive Summary, menjelaskan secara singkat namun jelas terkait:
1. Gambaran Umum;
2. Desain Sarana dan Prasarana;
3. Metode Pelaksanaan Konstruksi;
4. Rencana Operasional dan Pemeliharaan;
B. Desain Sarana Dan Prasarana, yang berisi diantaranya:
1. Kriteria Desain, minimal memuat tentang kriteria Desain masing-masing
unit Intake, IPA dan Jaringan;
2. Konsep Desain Instalasi Pengolahan Air, minimal memuat tentang:
a. Analisa Kualitas Air Baku;
b. Process Flow Diagram;
c. Gambar Layout IPA;
d. Desain IPA.
3. Konsep Desain Jaringan Distribusi dan Sambungan Rumah, minimal
memuat tentang:
a. Perhitungan Hidrolis;
b. Konsep Desain Jaringan Distribusi dan SR;
4. Program Kontrak Berbasis Kinerja, yang memuat seluruh aspek terkait
pengelolaan & pemeliharaan SPAM baik teknis maupun non teknis.
C. Metode Pelaksanaan Konstruksi, yang berisi diantaranya:
1. Pendahuluan
2. Metode Pelaksanaan Pekerjaan Utama, minimal memuat tentang:
a. Manajemen Proyek Konstruksi termasuk job description personil
proyek;
b. Metode Pelaksanaan secara keseluruhan, khususnya pekerjaan
utama dibahas secara detail;
c. Menjelaskan Manajemen Resiko konstruksi;
3. Metode Pelaksanaan Jaringan Distribusi, minimal memuat tentang:
a. Pekerjaan Pemipaan;
b. Manajemen Lalu Lintas.

4. Metode Pelaksanaan Testing dan Commisioning, minimal memuat tentang:
a. Prosedur Test Pipa;
b. Prosedur Test IPA.
c. Jadwal Rencana Pelaksanaan Proyek, minimal memuat tentang
Jadwal pelaksanaan proyek berupa barchart.
D. Rencana Operasional Dan Pemeliharaan, yang berisi diantaranya:
1. Pendahuluan
2. Standar Operating Procedure (SOP), minimal memuat tentang:
a. SOP terkait proses utama pengoperasian dan pemeliharaan SPAM;
b. SOP terkait Manajemen Aset;
c. Rencana Manajemen K3.
3. Rencana Penyerapan, minimal memuat tentang:
a. Target tahunan volume air minum terjual;
b. Target tahunan sambungan langsung;
c. Strategi sales and marketing.
[Materai Rp. 6.000,-]
DITANDATANGANI: Perwakilan dari Peserta Pengadaan
✓ LAMPIRAN D.7: DRAFT RANCANGAN FINAL PERJANJIAN KERJASAMA
[Rancangan Final Perjanjian Kerjasama yang telah diparaf oleh Perwakilan

Peserta Pengadaan]
Terlampir dalam Lampiran I

✓ LAMPIRAN D.8 : PERJANJIAN KONSORSIUM
Peserta Pengadaan wajib menyampaikan bukti perjanjian kerjasama
pembentukan konsorsium yang dibuat di hadapan notaris (Akta Perjanjian
Konsorsium). Ketentuan Konsorsium Peserta Pengadaan:
A. Keanggotaan Konsorsium
1. Keanggotaan Konsorsium dapat dirubah dari keanggotaan Peserta
Pengadaan selama Pimpinan Konsorsium yang memiliki mayoritas
saham masih sama sebagaimana yang sudah diajukan pada saat
Tahap Prakualifikasi dan ada Surat Resmi dari Pimpinan Konsorsium,
tanpa mengubah ketentuan pada Poin C. Formulir Konsorsium
Penawaran di Lampiran D.8 ini.
2. Peserta Pengadaan wajib menyampaikan komposisi akhir penyertaan
masing- masing anggota konsorsium dan menyerahkan Formulir
Pembentukan Konsorsium Penawaran (mengikuti formulir pada Tabel
di bawah) kepada Panitia Pengadaan. Peserta Pengadaan tidak
dapat melakukan reposisi atau perubahan komposisi penyertaan
anggota konsorsium di dalam konsorsium Peserta Pengadaan.
3. Peserta Pengadaan yang membentuk konsorsium penawaran wajib
terdiri dari Anggota Utama dan satu atau lebih Anggota Berkomitmen
lainnya. Setiap saat, anggota konsorsium Peserta Pengadaan, baik
masing-masing maupun secara kolektif, wajib untuk selalu memenuhi
kriteria hukum, teknis, dan keuangan (misalnya tidak dalam keadaan
pailit) sebagaimana yang disyaratkan oleh proses prakualifikasi yang
telah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan, untuk mengikuti Proses
Pengadaan dan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama.
4. Pimpinan Konsorsium dari Peserta Pengadaan atau konsorsium
penawaran wajib:
- Bukan perseorangan
- Menguasai setidaknya lima puluh satu persen (51%) kepentingan
ekuitas dalam konsorsium atau Perusahaan Pelaksana Proyek,
jika mereka ditunjuk sebagai Pemilik Badan Usaha Proyek;
- Memiliki Kontrol efektif atas Perusahaan Pelaksana Proyek;
5. Anggota Utama dan para Anggota Berkomitmen akan diminta
memberikan bukti yang dianggap cukup kepada Panitia Pengadaan

bahwa konsorsium Peserta Pengadaan, jika ditetapkan sebagai
Pemenang Pengadaan, akan menandatangani perjanjian pemegang
saham atau perjanjian definitif lainnya yang mengatur pembentukan
dan pelaksanaan investasi modal yang cukup untuk mendirikan
6. Perusahaan Pelaksana Proyek dan menyatakan bahwa Anggota
Utama akan memiliki Kontrol efektif atas Perusahaan Pelaksana
Proyek. Bentuk perjanjian pemegang saham untuk ditandatangani
antara Anggota Utama dan para Anggota Berkomitmen lainnya.
7. Setiap anggota konsorsium harus memenuhi kriteria berikut ini:
a. menyerahkan laporan keuangan terakhir yang telah diaudit;
b. tidak memiliki sengketa, gugatan, atau klaim merugikan lain yang
masih dalam proses terhadap PENYELENGGARA KERJASAMA
(PK) atau terhadap setiap Badan Pemerintahan Indonesia
sejak Tanggal Penyampaian Penawaran sampai dengan tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama;
c. tidak dilarang untuk melakukan kegiatan, dibekukan, atau
dimasukkan dalam daftar hitam kontraktor oleh
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) atau Badan
Pemerintahan Indonesia lain, baik merupakan kontraktor
perorangan, persekutuan, atau perusahaan atau sebagai anggota
dari suatu usaha patungan atau konsorsium dan tidak memiliki
catatan kinerja buruk dengan PENYELENGGARA KERJASAMA
(PK) atau Badan.,Lembaga Pemerintahan Indonesia lain;
d. mengesampingkan haknya untuk mengajukan peringatan,
putusan sela, pelarangan atau gugatan hukum atau proses
persidangan terhadap PENYELENGGARA KERJASAMA (PK)
atau Panitia Pengadaan untuk menghambat dilaksanakannya
Pengadaan dan pemberian hak untuk menandatangani Perjanjian
Kerjasama kepada Pemenang Pengadaan, dan pelaksanaan atau
implementasi dari Perjanjian Kerjasama.
B. Retensi Ekuitas dan Pengalihan Saham
1. Pemenang Pengadaan akan diminta untuk berkomitmen untuk
menginvestasikan modal ke dalam Perusahaan Pelaksana Proyek.
Investasi harus dapat memenuhi kebutuhan kapitalisasi untuk

investasi Proyek sebagaimana tercantum dalam Dokumen
Permintaan Proposal ini dan Perjanjian Kerjasama.
2. Kepemilikan dalam Perusahaan Pelaksana Proyek tidak dapat diubah
selama periode tertutup yaitu sampai dengan tahun ke-5 (lima) sejak
Tanggal Operasi Komersial Proyek (“Periode Tertutup”), kecuali
sebagai akibat dari:
- Eksekusi jaminan yang dipegang para pemberi pinjaman untuk
Proyek
- Setiap pengalihan oleh Anggota Utama atau Anggota
Berkomitmen kepada Afiliasinya atau kepada Anggota
Berkomitmen yang lain.
3. Setelah tahun ke-5 (lima) sejak Tanggal Operasi Komersial Proyek
maka Anggota Utama lainnya dapat mengalihkan kepentingan mereka
namun harus tetap secara agregat memiliki sedikitnya lima puluh satu
persen (51%) dari modal saham Perusahaan Pelaksana Proyek
dengan proporsi sama dengan periode tertutup, sampai dengan tahun
ke-10 (sepuluh) sejak Tanggal Operasi Komersial Proyek.
4. Anggota Utama dan para Anggota Berkomitmen lainnya dapat
mengalihkan semua atau sebagian kepentingan mereka dalam
Perusahaan Pelaksana Proyek dengan syarat yang ditetapkan di atas,
dengan ketentuan bahwa para pemegang saham Perusahaan
Pelaksana Proyek yang baru atau yang tersisa akan tetap memiliki
kualifikasi hukum, teknis dan keuangan yang sama atau lebih baik,
untuk melaksanakan Proyek, dan identitas serta mandat dari
penerima pengalihan kepentingan telah diketahui dan disetujui oleh
Panitia Pengadaan. Untuk maksud ini, Perusahaan Pelaksana Proyek
wajib menyampaikan kepada Panitia Pengadaan sebelum pengalihan:
- Ketentuan dari usulan pengalihan kepentingan langsung atau
tidak langsung Anggota Utama atau Anggota Berkomitmen dalam
modal saham Perusahaan Pelaksana Proyek;
- Identitas dan kualifikasi teknis dan keuangan dari penerima
pengalihan yang diusulkan; dan
- Apabila berlaku, setiap amandemen yang diusulkan terhadap akta
pendirian dan anggaran rumah tangga dari Perusahaan

Pelaksana Proyek.
C. Formulir Konsorsium Penawaran
Peserta Pengadaan wajib menyerahkan Formulir Konsorsium

Penawaran sesuai Tabel dibawah ini:
Tabel Formulir Pembentukan Konsorsium Peserta Pengadaan
KOMPOSISI AKHIR KONSORSIUM PESERTA PENGADAAN

[Nama Peserta yang Memenuhi Syarat/Peserta
Pengadaan]
Tujuan Utama
Nama Negara Asal Peran dalam Persentase
Perusahaan
Perusahaan Proyek Kepemilikan
atau Bidang
Usaha
[Nama [Sebutkan [Jelaskan [Jelaskan peran [Sebutkan

Perusahaan] negara bidang usaha dalam Proyek - presentase
atau utama atau Anggota Utama, kontribusi
tempat tujuan utama Partner Ekuitas, kepentingan
pendirian] perusahaan] Kontraktor EPC, ekuitas dalam
Kontraktor konsorsium
Operasional & Peserta
Pemeliharaan, dll.] Pengadaan
atau saham
dalam
Perusahaan
Pelaksana
Proyek] [Untuk
Anggota
Utama,
sedikitnya 51%]
[Materai Rp. 6.000,00]
Nama dan Tanda Tangan Perwakilan Peserta Pengadaan
[Keterangan: Lampiran D.9 akan disampaikan oleh Pemenang Pengadaan kepada

PENYELENGGARA KERJASAMA (PK)]

✓ LAMPIRAN D.9: BENTUK SURAT JAMINAN PELAKSANAAN
(Disesuaikan dengan Format yang berlaku di Bank tanpa mengubah
substansi isi Jaminan Pelaksanaan)
JAMINAN PELAKSANAAN
Beneficiary
[ ............................... ]
Jaminan Bank ini telah dikeluarkan atas permintaan [……….] (“Perusahaan”)

berkaitan dengan Perjanjian Kerjasama antara Pemerintah dengan
Perusahaan dalam rangka Proyek Pengadaan Badan Usaha Kerjasama
Penyelenggaraan SPAM (Sistem Penyediaan Air Minum) (“Kontrak”) oleh
Perusahaan, di mana Kontrak menetapkan bahwa jaminan pelaksanaan
berupa bank garansi harus disediakan oleh [Nama Badan Usaha] dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. [Nama Bank], beralamat di [*] (“Penjamin”) dengan ini membuat dan
mengeluarkan tanpa syarat dan tidak dapat ditarik kembali jaminan bank
ini yang ditujukan kepada PT Sarana Pembangunan Riau untuk
kepentingan [Nama Badan Usaha] sejumlah Rp……………………….
(Terbilang: ........... ) (“Jumlah Jaminan”) guna memenuhi persyaratan
Kontrak.
2. Jaminan bank ini berlaku selama …… tahun sejak tanggal […….] hingga
tanggal [ ]
3. Jaminan Bank ini telah diperoleh guna memastikan bahwa Perusahaan
dapat melaksanakan kewajibannya untuk membuat menjadi efektifnya
Kontrak sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam
Kontrak. Oleh karenanya, Pemerintah berhak untuk melaksanakan hak-
haknya sesuai dengan dokumen ini dalam hal Perusahaan gagal
melaksanakan kewajibannya tersebut.
4. Penjamin berjanji tanpa syarat dan tanpa dapat ditarik kembali, segera
setelah menerima perintah tertulis dari PENYELENGGARA KERJASAMA
(PK), dengan menunjuk pada Jaminan Bank ini dan menyatakan bahwa
“menurut penilaian kami sendiri secara mutlak, Badan Usaha Kerjasama
telah gagal melaksanakan kewajiban - kewajibannya berdasarkan atau

berkenaan dengan Kontrak”, Penjamin harus dengan segera dalam kurun
waktu 7 (tujuh) hari kerja membayar sebesar jumlah jaminan tanpa
ketentuan dan/atau persyaratan apapun, meskipun ada keberatan atau
perlawanan atau tantangan apapun dari Badan Usaha Kerjasama atau
pihak lainnya dan bebas dari, dan tanpa pengurangan untuk atau untuk
kepentingan dari, pajak, pungutan, biaya, biaya pengurangan atau
penahanan atau perjumpaan utang dengan dasar apapun dan
dibebankan oleh siapapun.
Penjamin tidak akan meminta keterangan atau melakukan verifikasi atas
alasan, dasar atau kejadian dari setiap perintah yang diajukan oleh
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) berdasarkan jaminan
pelaksanaan atau atas hak, kewajiban dan/atau pertanggungjawaban
antara PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) dan Badan Usaha
Kerjasama berdasarkan Kontrak, atau atas keaslian/keotentikan dari
Perintah PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) dan/atau kewenangan
dari orang yang menandatangani perintah tersebut, tapi dengan segera
membayar kepada PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) sebesar
jumlah jaminan pada saat perintah tertulis diajukan oleh
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) dengan cara sebagaimana
dijelaskan dalam Pasal 4 ini.
5. Dana yang tercantum pada Jaminan Bank ini akan tersedia bagi
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) di kantor Penjaminsetelah
penyerahan perintah tertulis tersebut dari Badan Usaha Kerjasama yang
ditandatangani oleh pejabat-pejabat Badan Usaha Kerjasama yang
berwenang kepada Penjamin. Setiap tuntutan yang diajukan oleh
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) menurut jaminan bank ini harus
diajukan kepada Penjamin di kantor Penjamin sebagaimana dinyatakan di
atas, tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari setelah berakhirnya jaminan bank
ini.
6. Jaminan bank ini dapat diberlakukan dan/atau dicairkan oleh
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) tanpa harus melakukan atau
menyelenggarakan upaya/prosedur apapun terhadap Penjamin atau Baan
Usaha Kerjasama termasuk tapi tidak terbatas pada prosedur hukum atau
proses administratif.

7. Penjamin dengan ini tanpa syarat dan tanpa dapat ditarik kembali
mengesampingkan semua hak, hak istimewa dan pengecualian yang
diberikan kepada Penjamin berdasarkan pasal 1430, 1831, 1833, 1837,
1838, 1843, 1847 sampai dengan 1850 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata Indonesia dan tidak akan dipengaruhi oleh (dan Penjamin dengan
ini mengesampingkan pemberitahuan tentang) perubahan apapun
terhadap Kontrak, perpanjangan waktu pelaksanaan, pelepasan
kepemilikan atau jaminan lainnya, konsesi lainnya atau pengesampingan
yang diberikan oleh PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) kepada
Badan Usaha Kerjasama untuk pelaksanaan dari kewajibannya, dan/ atau
konsesi atau pengesampingan lainnya oleh PENYELENGGARA
KERJASAMA (PK) dari hak atau upaya yang ia miliki terhadap Badan
Usaha Kerjasama.
8. Pembentukan, penafsiran, keabsahan serta pelaksanaan Jaminan Bank
ini secara eksklusif dalam segala hal diatur oleh dan ditafsirkan
berdasarkan hukum negara Republik Indonesia.
9. Setiap sengketa, perbedaan, tuntutan atau kontroversi yang timbul dari
atau sehubungan dengan jaminan bank ini akan diajukan ke dan
diselesaikan dan diputus melalui arbitrase di Jakarta, Indonesia
berdasarkan peraturan- peraturan administrasi dan peraturan-peraturan
prosedur arbitrase Badan Arbitrase Nasional Indonesia (“BANI”)
(“Peraturan BANI”). Proses arbitrase tersebut akan dilaksanakan oleh
majelis arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota yang akan ditunjuk
berdasarkan Peraturan BANI. Bahasa dari proses arbitrase tersebut
adalah Bahasa Inggris. BANI akan memiliki kewenangan eksklusif untuk
menyelesaikan setiap sengketa yang mungkin timbul antara
PENYELENGGARA KERJASAMA (PK), Penjamin dan Badan Usaha
Kerjasama dalam kaitannya dengan pembentukan, penafsiran,
keabsahan atau pelaksanaan jaminan bank ini atau sehubungan dengan
hak-hak dan kewajiban PENYELENGGARA KERJASAMA (PK) , Penjamin
dan Badan Usaha Kerjasama. Para pihak sepakat bahwa putusan dari
majelis arbitrase merupakan putusan terakhir dan mengikat para pihak
dan merupakan upaya hukum satu-satunya antara mereka mengenai
setiap dan semua tuntutan, dan tuntutan balik yang diajukan kepada

arbitrase.
10. Penjamin menjamin bahwa Jaminan Bank ini telah dilaksanakan dan
ditandatangani oleh orang- orang yang berwenang dari Penjamin sesuai
dengan Anggaran Dasar Penjamin.
Jakarta, 201_ [Nama Bank]

Tanda tangan
Meterai Rp. 6.000,-
Nama : Jabatan :

• LAMPIRAN E: SAMPUL II – DOKUMEN PENAWARAN
KOMERSIAL
✓ LAMPIRAN E.1: PENAWARAN KOMERSIAL
[Tanggal]
Kepada Yth:
Panitia Pengadaan Proyek Pengadaan Badan Usaha Kerjasama
Penyelenggaraan SPAM (Sistem Penyediaan Air Minum)
[Alamat]
Perihal : Penawaran Komersial untuk Proyek Pengadaan Badan Usaha

Kerjasama Penyelenggaraan SPAM (Sistem Penyediaan Air Minum).
Dengan hormat:
Dokumen Penawaran Komersial ini dikirimkan atas nama [nama peserta]
(“Peserta Pengadaan”) sesuai dengan Dokumen Permintaan Proposal tertanggal
[●] (“Dokumen Permintaan Proposal”) diterbitkan oleh PDAM sebagai
Penyelenggara Kerjasama SPAM (“PENYELENGGARA KERJASAMA (PK)”).
Dokumen ini merupakan penawaran yang ditujukan kepada Panitia Pengadaan
yang berisi penawaran Komersial dalam Proyek Pengadaan Badan Usaha
Kerjasama Penyelenggaraan SPAM (Sistem Penyediaan Air Minum) (“Proyek”)
berdasarkan persyaratan sesuai dengan ketentuan hukum Indonesia, dan
berdasarkan persyaratan dan ketentuan yang diatur dalam Dokumen Permintaan
Proposal.
Dokumen ini merupakan penawaran tanpa syarat dan tidak dapat dibatalkan,
yang berlaku, dan dapat diterima oleh Panitia Pengadaan dalam 100 (seratus)
hari kalender sejak Tanggal Penyampaian Dokumen Penawaran terlepas dari
peristiwa apapun yang mungkin terjadi dalam jangka waktu tersebut
sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Permintaan Proposal.
Kami menawarkan untuk Proyek Kerjasama Pembangunan SPAM dengan nilai

Investasi sebesar
Rp.…… lengkap dengan data finansial (terlampir), dengan perincian harga air per
meter kubik (m3) sebagaimana tabel di bawah ini:

▪ Harga Penawaran Air Curah
No Keterangan %/M3 Harga (Rp/M3)
1. Harga Air Curah Penawaran N/A Rp………………

……
2. Water Gross Split SPR (Pancung Xx % N/A
Alas)
Total Harga Air Curah (1 + % dalam Rp) N/A Rp………………
……
▪ Harga Penawaran Untuk PDAM Kota Pekanbaru

No Keterangan Komposisi Harga
Jumlah Konsorsium
Pelanggan (Rp/M3)
1. R1 1% Rp…………………
……….
2. R2 52 % Rp…………………
……….
3. R3 42 % Rp…………………
……….
4. Industri & Komersial 5% Rp…………………
……….
Kabupaten Kampar
No Keterangan Komposisi Harga

Jumlah Konsorsium
Pelanggan (Rp/M3)
1. R1 2% Rp…………………
……….
2. R2 57 % Rp…………………
……….
3. R3 40 % Rp…………………
……….
. Industri & Komersial 1% Rp…………………
……….
Catatan:
Penawaran Peserta Pengadaan menawarkan kenaikan tarif adalah

sebesar …..% per tahun selama masa kerjasama 30 tahun sejak setahun
setelah operasi komersial. Kenaikan ini disesuaikan dengan kondisi

pertumbuhan ekonomi dan kondisi inflasi Propinsi Riau, Kota Pekanbaru
dan Kabupaten Kampar.
Kami setuju bahwa penawaran tidak dapat ditarik kembali, apabila kami
ditetapkan sebagai Pemenang Pengadaan untuk melaksanakan investasi dan
operasi Proyek, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dalam Dokumen
Permintaan Proposal, dan setelah menerima Surat Penetapan Pemenang
Pengadaan, membentuk Perusahaan Pelaksana Proyek dan kemudian
menandatangani Perjanjian Kerjasama dalam bentuk salinan yang diparaf yang
disampaikan sebagai bagian dari Dokumen Penawaran, dan akan menyelesaikan
pencapaian komitmen pembiayaan (financial closing) dalam jangka waktu 6
(enam) bulan sejak penandatanganan Perjanjian Kerjasama dan dapat
diperpanjang.
Kami, yang bertanda tangan di bawah ini merupakan Perwakilan Peserta

Pengadaan yang memiliki kuasa dan kewenangan penuh untuk menyampaikan
Dokumen Penawaran Komersial dan untuk mengikat dan menundukan diri pada
persyaratannya.
Hormat kami,
Untuk dan atas

nama [Nama
Peserta
Pengadaan]
[Materai Rp.6.000,-]
Nama dan Jabatan dari Perwakilan Peserta Pengadaan

✓ LAMPIRAN E.2: RENCANA PEMBIAYAAN PROYEK

✓ LAMPIRAN E.3: MODEL KEUANGAN
Penawaran Komersial juga harus dilengkapi dengan model keuangan.
Model keuangan harus disampaikan dalam format MS Excel dan disampaikan
dalam bentuk hardcopy maupun softcopy (aktif) meliputi:
a. Daftar asumsi yang digunakan dalam penyiapan model keuangan;
b. Nilai biaya investasi dan biaya operasional yang digunakan.
c. Perhitungan tarif harus disertai asumsi yang digunakan dalam penyiapan
model keuangan dan laporan keuangan;
d. Proyeksi arus kas proyek;
e. Proyeksi neraca keuangan Perusahaan Pelaksana Proyek;
f. Proyeksi laba rugi proyek;
g. Proyeksi jadwal pembayaran utang dan bunga;
h. Rasio keuangan termasuk DSCR (Debt Service Coverage Ratio) dan
perhitungan IRR Proyek;

• LAMPIRAN F: OUTLINE DOKUMEN PENAWARAN
Outline Dokumen Penawaran yang disampaikan berikut ini merupakan
persyaratan minimal yang harus ada dan harus dilengkapi oleh Peserta
Pengadaan di dalam Dokumen Penawaran.
I. SAMPUL I : DOKUMEN PENAWARAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS
Dokumen Administrasi:
A. Pakta Integritas
B. Surat Kerahasiaan
C. Surat Penawaran
D. Surat Kuasa
E. Surat Jaminan Penawaran
F. Rancangan Final Perjanjian Kerjasama
G. Perjanjian Konsorsium Dokumen Penawaran Teknis:
A. Executive Summary
B. Desain Sarana dan Prasarana
C. Metode Pelaksanaan Konstruksi
D. Rencana Operasional dan Pemeliharaan
II. SAMPUL II : DOKUMEN PENAWARAN KOMERSIAL
1. Surat Penawaran Komersial (E1).
2. Rencana Pembiayaan (E2).
3. Model Finansial (E3)
a. Daftar asumsi yang digunakan dalam penyiapan model keuangan;
b. Nilai biaya investasi dan biaya operasional yang digunakan.
c. Perhitungan tarif harus disertai asumsi yang digunakan dalam
penyiapan model keuangan dan laporan keuangan;
d. Proyeksi arus kas Proyek;
e. Proyeksi Neraca keuangan Perusahaan Pelaksana Proyek;
f. Proyeksi Laba Rugi Proyek;
g. Proyeksi jadwal pembayaran utang dan bunga
h. Rasio keuangan termasuk DSCR (Debt Service Coverage Ratio) dan
Perhitungan IRR Proyek

• LAMPIRAN G : INFORMASI MEMORANDUM PROYEK
Catatan Penting
Gambaran Umum Proyek
Aspek Lingkungan
Kerangka Komersial
Kerangka Hukum
Alokasi Risiko

c. MODEL LEMBAR EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
• Lembar Evaluasi Administrasi
Dokumen Penawaran yang disampaikan Peserta Pengadaan akan
dievaluasi secara administrasi untuk mengecek kelengkapannya. Evaluasi
Administrasi dilakukan berdasarkan sistem gugur (pass/fail) dengan
kriteria sebagai berikut:
No. Kriteria
Evaluasi Kelengkapan persyaratan Dokumen

1. Penawaran dalam bahasa Indonesia dan bahasa
Inggris
Sampul I : Proposal Administratif dan Teknis: 1 (satu) asli, 3 (tiga)
salinan dan 3 (tiga) salinan elektronik. Terdiri atas:
Lembar 1 : Pakta Integritas – sesuai Lampiran D.1
Lembar 2 : Surat Kerahasiaan – sesuai pada Lampiran D.2
Lembar 3 : Surat Penawaran (ditandatangani oleh

Perwakilan Peserta Pengadaan) – sesuai
Lampiran D.3
Lembar 4 : Surat Kuasa – sesuai Lampiran D.4
Lembar 5 : Surat Jaminan Penawaran – sesuai Lampiran D.5
Lembar 6 : Penawaran Teknis – sesuai Lampiran D.6
Lembar 7 : Draft Rancangan Final Perjanjian Kerjasama – sesuai

Lampiran D.7
Lembar 8 : Salinan Perjanjian Konsorsium yang telah ditandatangani.
2. Sampul II Penawaran Komersial: 1 (satu) asli, 3 (tiga) Salinan dan 3
: (tiga) salinan elektronik dalam bahasa Indonesia (hanya
dibuka untuk Peserta Pengadaan lulus evaluasi
administrasi dan teknis)

• Lembar Evaluasi Teknis
Dokumen Penawaran Teknis yang disampaikan Peserta
Pengadaan akan dievaluasi mengenai kelengkapan, pemenuhan kriteria
dan spesifikasi desain dan teknis, serta kelayakan secara teknis.
Evaluasi atas penawaran teknis dilakukan dengan sistem pembobotan
sebesar dengan nilai total 100 poin, berdasarkan lembar evaluasi
sebagai berikut:
NO UNSUR SUB UNSUR SKOR BOBOT

1. Executive Summary 10
a. Gambaran Umum 2
b. Desain Sarana dan Prasarana 4
c. Metode Pelaksanaan Konstruksi 2
d. Rencana Operasi dan Pemeliharaan 2
2. Desain Sarana Dan Prasarana 30
a. Kriteria Desain 5
b. Konsep Desain Instalasi Pengolahan 10
Air
c. Konsep Desain Jaringan Distribusi 10
dan Sambungan Rumah
d. Program Kontrak Berbasis Kinerja 5
3. Metode Pelaksanaan Konstruksi 30
a. Pendahuluan 2
b. Metode Pelaksanaan Pekerjaan 7
Utama
c. Metode Pelaksanaan Jaringan 7
Distribusi
d. Metode Pelaksanaan Testing dan 7
Commisioning
e. Jadwal Pelaksanaan Proyek 7
4. Rencana Operasional dan Pemeliharaan 30
a. Pendahuluan 5
b. Standar Operating Procedure (SOP) 15
Rencana Pemeliharaan 10
TOTAL 100

a) Spesifikasi Teknis Dan Desain Proyek
NO PARAMETER STANDAR DAN SPESIFIKASI
1. Kriteria Output
[masukan kriteria output]
2. Kriteria Desain
[masukan kriteria desain]
3. Kriteria Teknis
b) Model Keuangan
No URAIAN Check list
1. Daftar asumsi yang digunakan dalam penyiapan
model keuangan;
2. Nilai biaya investasi dan biaya operasional yang
digunakan.
3. Perhitungan tarif harus disertai asumsi yang
digunakan dalam penyiapan model keuangan dan
laporan keuangan;
4. Proyeksi arus kas proyek;
5. Proyeksi neraca keuangan Perusahaan Pelaksana
Proyek;
6. Proyeksi laba rugi proyek;
7. Proyeksi jadwal pembayaran utang dan bunga;
8. Rasio keuangan termasuk DSCR (Debt Service
Coverage Ratio) dan perhitungan IRR Proyek

B. Latihan
1. Jelaskan secara ringkas evalasi penawaran pada pekerjaan KPBU
2. Jelaskan secara ringkas model evalasi penawaran pada pekerjaan KPBU
C. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
Rumus:
Tingkat Penguasaan: x 100%

100% = baik sekali
80% = baik
0-60% = kurang
Anda telah memahami materi pokok pada BAB II. Tetapi bila tingkat
penguasaan Anda masih di bawah 80%, Anda harus mengulangi lagi materi
pokok pada

BAB IV MELAKUKAN PEKERJAAN PENILAIAN KUALIFIKASI PADA
PENGADAAN PEKERJAAN KPBU
Indikator Keberhasilan: setelah mengikuti pembelajaran ini, peserta

pelatihan mampu melakukan Pekerjaan Penilaian Kualifikasi pada
Pengadaan Pekerjaan KPBU
A. Uraian Materi
1. Evaluasi Dokumen Kualifikasi
Panitia Pengadaan mengevaluasi Dokumen Kualifikasi Peserta sesuai
dengan kriteria prakualifikasi yang ditetapkan dan persyaratan lain dalam
Dokumen Prakualifikasi ini termasuk syarat kepesertaan, larangan KKN dan
benturan kepentingan, dengan menggunakan sistem Gugur. Jika Peserta
berbentuk konsorsium, kualifikasi Peserta dievaluasi berdasarkan ketentuan
sebagai berikut:
a. Setiap anggota konsorsium harus memenuhi kriteria kelengkapan
administrasi
b. Untuk pemenuhan kriteria finansial, Peserta harus memenuhi kriteria
dengan ketentuan bahwa pemenuhan kriteria tersebut dinilai secara
agregat;
c. Untuk memenuhi kriteria teknis, paling tidak salah satu anggota konsorsium
harus memenuhi kriteria
Panitia Pengadaan, atas kewenangannya, dapat meminta klarifikasi
kepada Peserta mengenai informasi atau data dalam Dokumen Kualifikasi,
termasuk memberikan kesempatan kepada Peserta untuk melengkapi
dokumen administrasi yang dinilai kurang lengkap oleh Panitia Pengadaan
hingga batas waktu yang ditentukan oleh Panitia Pengadaan secara adil atau
sama untuk seluruh Peserta. Setiap permintaan klarifikasi dan tanggapannya
dituangkan dalam berita acara klarifikasi.
Apabila Peserta tidak menyediakan klarifikasi sebagaimana dimintakan
sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan dalam permintaan klarifikasi
yang dibuat oleh Panitia Pengadaan tersebut, maka Panitia Pengadaan
berhak untuk mengevaluasi Dokumen Kualifikasi berdasarkan informasi dan
dokumen yang tersedia pada saat pelaksanaan evaluasi Dokumen Kualifikasi.

Tidak ada tambahan atau informasi lain yang akan diterima selain
tanggapan Peserta yang dikirimkan atas permintaan klarifikasi yang secara
khusus dibuat oleh Panitia Pengadaan. Informasi mengenai evaluasi
Prakualifikasi tidak akan diungkapkan kepada Peserta atau pihak lain yang
tidak berkepentingan dengan proses tersebut sampai dengan disampaikannya
pemberitahuan hasil Prakualifikasi kepada Peserta.
2. Hasil Prakualifikasi
Dalam hal hasil penilaian kualifikasi menghasilkan lebih dari 1 (satu)
Peserta lulus prakualifikasi maka tahapan pengadaan Badan Usaha Pelaksana
dilanjutkan dengan Pelelangan. Dalam hal hasil penilaian kualifikasi
menghasilkan hanya 1 (satu) Peserta lulus prakualifikasi maka tahapan
pengadaan Badan Usaha Pelaksana dilanjutkan dengan proses Penunjukan
Langsung.
a. Pengumuman Hasil Prakualifikasi
Panitia Pengadaan menyampaikan hasil Prakualifikasi kepada setiap
Peserta melalui surat elektronik dan mengumumkan daftar Peserta yang
Lulus Kualifikasi melalui website [ALAMAT WEB PJPK].
b. Sanggahan
Peserta yang memasukan Dokumen Kualifikasi dan dinyatakan
tidak lulus Prakualifikasi dapat menyampaikan sanggahan secara tertulis
atas hasil kualifikasi dengan disertai bukti awal yang cukup tentang
terjadinya penyimpangan/pelanggaran prosedur dalam Dokumen
Prakualifikasi kepada Panitia Pengadaan paling lambat 5 (lima) Hari Kerja
sejak tanggal pengumuman hasil kualifikasi. Sanggahan diajukan secara
tertulis kepada alamat dan/atau surat elektronik Panitia Pengadaan
sebagaimana dimaksud PJPK memberikan jawaban atas semua
sanggahan secara tertulis kepada alamat dan/atau surat elektronik
Perwakilan Resmi paling lambat 5 (lima) Hari Kerja setelah berakhirnya
masa sanggah. Dalam hal sanggahan dinyatakan benar, PJPK dapat
menyatakan evaluasi ulang atau prakualifikasi gagal.
c. Undangan Untuk Mengikuti Pelelangan
Setelah pemberitahuan hasil Prakualifikasi dan setelah periode
sanggahan berakhir, Panitia Pengadaan mengundang seluruh Peserta

yang lulus kualifikasi untuk berpartisipasi dalam Pelelangan, dengan cara
menerbitkan undangan untuk mengikuti proses Pelelangan.
3. Kriteria Prakualifikasi
Peserta dinyatakan lulus prakualifikasi, sehingga layak diundang untuk
mengajukan penawaran, apabila memenuhi kriteria berikut ini:
• Kriteria Kelengkapan Administrasi:
Peserta wajib menyampaikan dokumen kelengkapan administrasi
sebagai berikut:
a. Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi sesuai dengan format pada
Lampiran A; Formulir Pernyataan Kualifikasi Administrasi sesuai dengan
format pada LampiranB.I dan dokumen pendukung;
b. Formulir Pernyataan Kualifikasi Finansial sesuai dengan format pada
Lampiran B.II dan dokumen pendukung;
c. Formulir Pernyataan Kualifikasi Teknis sesuai dengan format pada
Lampiran B.III dan dokumen pendukung;
d. Pakta Integritas sesuai dengan format pada Lampiran C; 1.6. Surat
Kuasa sesuai dengan format pada Lampiran D;
e. Surat Referensi Bank sesuai dengan format pada Lampiran E;
f. Surat Dukungan Pemegang Saham (jika diperlukan) sesuai dengan
format pada Lampiran F dan dokumen-dokumen pendukungnya
sebagai berikut:
1) Salinan akta pendirian perusahaan dan anggaran dasar dari
pemegang saham dan perubahannya serta bukti pengesahan atau
penerimaan pemberitahuan perubahan anggaran dasar dari
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
2) Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bagi badan usaha yang
merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis apabila
badan usaha asing;
3) Salinan bukti pelaporan pajak penghasilan badan usaha 1 (satu)
tahun terakhir (PPH Pasal 29) bagi badan usaha yang merupakan
wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis apabila badan
usaha asing;
4) Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan sesuai dengan
format pada Lampiran G;

5) Salinan Izin Usaha (atau dokumen sejenis untuk badan usaha
asing);
6) Profil Perusahaan;
7) Dalam hal memberikan dukungan untuk kriteria finansial:
a) Salinan laporan keuangan yang telah diaudit 3 (tiga) tahun
terakhir dari pemegang saham, yaitu tahun ke-n-2, tahun ke-n-1,
dan tahun ke-n; dan
b) Surat Referensi Bank sesuai dengan format pada Lampiran E.
8) Dalam hal memberikan dukungan untuk kriteria teknis:
a) Salinan kontrak yang menunjukkan pengalaman Proyek
Sejenis, dimana pemegang saham yang memberikan dukungan
terlibat; dan/atau
b) Salinan kontrak yang menunjukkan pengalaman Proyek
Sejenis, dimana Afiliasi dari pemegang saham yang
memberikan dukungan terlibat;
c) Badan Usaha yang memberikan dukungan harus merupakan
pemegang saham yang memiliki Kendali pada Peserta yang
diberi dukungan (untuk definisi “Kendali” merujuk pada definisi
“Afiliasi”). Dalam hal pengalaman yang digunakan adalah
pengalaman Afiliasi, maka surat dukungan harus disertai
dengan Anggaran Dasar Afiliasi.
9) Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan sesuai dengan
format pada Lampiran G;
10) Salinan Akta Pendirian Perusahaan;
11) Salinan Pengesahan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia atas
Akta Pendirian(berlaku bagi badan hukum Indonesia);
12) Salinan Perubahan Anggaran Dasar yang telah disesuaikan dengan
Undang- Undang Perseroan Terbatas (berlaku bagi badan usaha
Indonesia);
13) Salinan Akta Anggaran Dasar Perusahaan terakhir yang
menunjukkan kewenangan Direksi dan Komisaris;
14) Salinan Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham yang
memuat daftar pemegang saham terakhir, susunan dewan direksi,
dan susunan komisaris terakhir;

15) Salinan Izin Usaha (atau dokumen sejenis untuk badan usaha
asing);
16) Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (berlaku bagi badan
usaha yang merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen
sejenis untuk badan usaha asing);
17) Salinan bukti pelaporan pajak penghasilan badan usaha 1 (satu)
tahun terakhir (PPH Pasal 29) bagi badan usaha yang merupakan
wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis untuk badan usaha
asing;
18) Profil Perusahaan;
19) Salinan laporan keuangan yang sudah diaudit untuk 3 (tiga) tahun
anggaran terakhir yaitu tahun ke-n-2, tahun ke-n-1,dan tahun ke-n;
dan
20) Dokumen asli perjanjian konsorsium (jika Peserta berbentuk
konsorsium).
4. Kriteria Keuangan
Peserta wajib menyampaikan informasi kriteria keuangan berikut dengan
cara dan formulir sebagaimana terlampir pada Lampiran B.II - Kriteria
Finansial dan memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Total Aset yang dapat merupakan gabungan dari seluruh anggota
konsorsium berjumlah lebih dari Rp xxxxx,- (xxx Rupiah) [ISI ANGKA
NUMERIK 1,5 X NILAI INVESTASI] untuk setiap tahun fiskal selama 2
(dua) tahun dari 3 (tiga) tahun anggaran terakhir. Untuk laporan keuangan
yang menggunakan mata uang asing, kurs tengah Bank Indonesia yang
digunakan adalah Kurs pada akhir tahun fiskal;
b. Kekayaan Bersih yang dapat merupakan gabungan dari seluruh
anggota konsorsium berjumlah lebih dari Rp XXXX,- (XXXX Rupiah)
[ISI ANGKA NUMERIK 3X NILAI EKUITAS PROYEK] untuk setiap tahun
fiskal selama selama 2 (dua) tahun dari 3 (tiga) tahun anggaran terakhir.
Untuk laporan keuangan yang menggunakan mata uang asing, kurs
tengah Bank Indonesia yang digunakan adalah Kurs pada akhir tahun
fiskal;
c. Keuntungan Bersih (Net Profit) yang merupakan gabungan dari
keseluruhan anggota konsorsium adalah lebih besar dari Rp 0,- (Nol

Rupiah) untuk 2 (dua) tahun fiskal selama 3 (tiga) tahun fiskal terakhir.
tengah Bank Indonesia yang digunakan adalah Kurs rerata pada tahun
fiskal.;
d. Rasio Kelancaran / Likuiditas (Current Ratio) yang merupakan
gabungan dari keseluruhan anggota konsorsium adalah lebih besar dari 1
(satu) untuk2 (dua) tahun fiskal selama 3 (tiga) tahun fiskal terakhir.
tengah Bank Indonesia yang digunakan adalah Kurs pada akhir tahun
fiskal.;
e. Arus Kas Operasional (Operating Cash Flow) yang merupakan gabungan
dari keseluruhan anggota konsorsium adalah lebih besar dari Rp 0,- (Nol
Rupiah) untuk 2 (dua) tahun fiskal selama 3 (tiga) tahun fiskal terakhir.
tengah Bank Indonesia yang digunakan adalah Kurs rerata pada tahun
fiskal.
f. Peserta memiliki pengalaman sukses dalam membiayai dan/atau
memperoleh pembiayaan untuk pem bangunan infrastruktur di dalam
negeri dan/atau luar negeri sejumlah 1 proyek paling lama sejak
[CANTUMKAN TANGGAL SEJAK 10 HINGGA 15 TAHUN TERAKHIR].
Pengalaman sukses dalam hal ini berarti:
1. Mencapai pemenuhan pembiayaan dan/atau proyek sudah
mencapai tahap operasional; dan
2. Proyek sebagaimana dimaksud pada angka 1 kontraknya tidak
mengalami terminasi akibat tindakan wanprestasi dari peserta.
Dalam hal terjadi perbedaan periode tahun fiskal pada laporan
keuangan di antara anggota konsorsium, perhitungan kriteria keuangan
merujuk kepada nilai yang tercantum di setiap akhir periode tahun fiskal.
Jika di dalam 1 konsorsium terdapat anggota konsorsium yang laporan
keuangannya dikonsolidasikan kepada salah satu anggota konsorsium,
maka laporan keuangan anggota konsorsium yang dikonsolidasi tidak
akan diperhitungkan.
Jika badan usaha Peserta berdiri kurang dari 1 (satu) tahun
dan/atau kemampuan keuangannya tidak mencukupi persyaratan yang

dimaksud pada Bagian G.2.1., maka Peserta dapat menyerahkan surat
dukungan pemegang saham dan melampirkan persyaratan
sebagaimana ketentuan dalam Bagian G.1.6 huruf a dan b.
5. Kriteria Teknis
Peserta (atau salah satu anggota Konsorsium) harus dapat membuktikan
pengalaman yang diperlukan dalam pelaksanaan Proyek sebagaimana
Lampiran B.III - Kualifikasi Teknis dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengalaman Pengoperasian dan Pemeliharaan (O&M)
Peserta telah memiliki pengalaman O&M setidaknya 1 (satu) Proyek
Sejenis (tidak termasuk distribusi) yang telah berjalan 3 (tiga) tahun pada
15 (lima belas) tahun terakhir [CANTUMKAN DURASI YANG TEPAT];
dan/atau Peserta telah menandatangani setidaknya 1 (satu) kontrak
O&M dengan satu atau lebih Kontraktor O&M untuk pengoperasian dan
pemeliharaan setidaknya 1 (satu) Proyek Sejenis (tidak termasuk distribusi)
yang telah berjalan 3 (tiga) tahun pada 15 (lima belas) tahun terakhir
[CANTUMKAN DURASI YANG TEPAT].
b. Pengalaman Konstruksi
Peserta telah memiliki pengalaman konstruksi setidaknya 1 (satu) Proyek
Sejenis yang telah berjalan setidaknya selama 3 (tiga) tahun dalam 15
(lima belas) tahun terakhir [CANTUMKAN DURASI YANG TEPAT];
dan/atau
c. Peserta telah menandatangani dan mengelola selama tahap
konstruksi setidaknya 1 (satu) kontrak konstruksi dengan satu atau lebih
kontraktor untuk setidaknya 1 (satu) Proyek Sejenis yang telah berjalan
setidaknya selama 3 (tiga) tahun pada 15 (lima belas) tahun terakhir
[CANTUMKAN DURASI YANG TEPAT].
d. Daftar proyek yang dicantumkan untuk memenuhi persyaratan pada
Bagian G.3.1., dan G.3.2. adalah proyek yang peserta memiliki Kendali
atas kepemilikan saat pekerjaan atau layanan dilakukan (untuk definisi
“Kendali” merujuk pada definisi “Afiliasi”).
e. Jika badan usaha Peserta berdiri kurang dari 1 (satu) tahun dan/atau
pengalaman teknis tidak mencukupi persyaratan yang dimaksud pada
Bagian G.3.1. dan G.3.2., maka Peserta dapat menyerahkan surat
dukungan pemegang saham dan melampirkan persyaratan sebagaimana

ketentuan dalam Bagian G.1.8. huruf a dan c.
6. Ketentuan Lain-Lain
Panitia Pengadaan berwenang menunda atau menggagalkan, proses
prakualifikasi sesuai persetujuan PJPK tanpa kewajiban untuk memberikan
alasan apapun dan tanpa kewajiban untuk memberikan kompensasi dalam
bentuk apapun; dan tidak memberikan alasan atas keputusan yang diambil
terhadap hasil penilaian kualifikasi, termasuk penentuan peserta yang lulus
kualifikasi. Apabila Panitia Pengadaan menunda atau menggagalkan proses
prakualifikasi, sebagaimana dimaksud di atas, maka Panitia Pengadaan
menyampaikan informasi secara tertulis kepada Peserta mengenai kelanjutan
proses prakualifikasi.
Peserta wajib menyampaikan secara tertulis kepada Panitia Pengadaan
setiap perubahan material informasi yang telah disampaikan dalam Dokumen
Kualifikasi yang dapat mempengaruhi kualifikasi Peserta setelah batas akhir
waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi yang ditetapkan oleh Panitia
Pengadaan. Panitia Pengadaan berhak memberikan sanksi administratif
kepada Peserta atas ketidaksesuaian informasi yang diberikan sebagaimana
diminta di dalam Dokumen Prakualifikasi berupa diskualifikasi dari proses
pengadaan Proyek, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, dan/atau
gugatan dan/atau pelaporan secara perdata dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
Proses prakualifikasi tetap tunduk kepada peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Apabila terjadi perubahan peraturan perundang-
undangan yang mempengaruhi keberlangsungan Proyek, Panitia Pengadaan
wajib menginformasikan kelanjutan proses prakualifikasi kepada Peserta.
7. LAMPIRAN-LAMPIRAN
a. Lampiran A: Formulir Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi (konsorsium)
Lampiran B.I: Formulir Pernyataan Kualifikasi Administrasi
b. Lampiran B.II: Formulir Pernyataan Kualifikasi Finansial Lampiran B.III:
Formulir Pernyataan Kualifikasi Teknis Lampiran C: Formulir Pakta Integritas
c. Lampiran D: Formulir Surat Kuasa
d. Lampiran E: Formulir Surat Referensi Bank
e. Lampiran F: Formulir Surat Dukungan Pemegang Saham
f. Lampiran G: Formulir Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan

g. Lampiran H: Jadwal Prakualifikasi

LAMPIRAN A: FORMULIR SURAT PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
No: [.......] [Kota],

[Tanggal] Perihal: Penyampaian Dokumen Kualifikasi
Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah
dengan Badan Usaha [NAMA
WILAYAH]
Sehubungan dengan Prakualifikasi Pengadaan Badan Usaha Pelaksana

Proyek Kerja Sama Pemerintah dengan Badan Usaha
Penyediaan Infrastruktur [NAMA WILAYAH], saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. Identitas :
Alamat :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Alamat surat elektronik :
Bertindak sebagai Perwakilan Resmi dari [sebutkan nama Peserta (Badan Usaha
Tunggal/Konsorsium)] (“Peserta”), dengan anggota sebagai berikut:
[…………] sebagai Pimpinan Konsorsium, dengan kepemilikan saham sebesar
[…….] %, dan para anggota konsorsium lainnya sebagai berikut:
[…………………………………….] dengan kepemilikan saham sebesar […….] %
(paragraf di atas dapat disesuaikan dalam hal pimpinan konsorsium terdiri dari 2
(dua) atau lebih Badan Usaha atau dalam hal Peserta berbentuk Badan Usaha
Tunggal)
dengan ini mengajukan Dokumen Kualifikasi untuk mengikuti proses
Prakualifikasi dalam rangka seleksi calon Badan Usaha Proyek dimaksud.
Sesuai dengan ketentuan Bagian G Dokumen Prakualifikasi, saya untuk dan
atas nama Peserta sebagaimana disebutkan di atas, menyatakan sebagai
berikut:
a. Surat Kuasa nomor [***] tanggal [***] adalah sah secara hukum dan
mengikat Peserta, sehingga oleh karenanya Perwakilan Resmi sebagaimana
disebutkan dalam Surat Kuasa mempunyai kewenangan bertindak untuk dan
atas nama [sebutkan nama Peserta];

b. memberi kewenangan kepada Panitia Pengadaan untuk melakukan
pemeriksaan secara menyeluruh atau due diligence dalam rangka verifikasi
informasi yang kami sampaikan berkaitan dengan proses Prakualifikasi ini;
c. menjamin kebenaran informasi yang kami sampaikan dalam Dokumen
Kualifikasi sehubungan dengan proses Prakualifikasi;
d. [sebutkan nama perusahaan/nama masing-masing perusahaan anggota
konsorsium] tidak sedang dalam pengampuan, tidak sedang dipailitkan, tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya dan/atau tidak sedang menjalani
perkara pidana;
e. [sebutkan nama perusahaan/nama masing-masing perusahaan anggota
konsorsium] tidak ikut serta proses Prakualifikasi ini melalui Peserta lain baik
secara langsung maupun tidak langsung (sebagaimana diatur pada Bagian
F.3.8. Dokumen Prakualifikasi).
Lebih lanjut, Saya untuk dan atas nama Peserta sebagaimana akan disebutkan
di atas, menyatakan menerima kriteria Prakualifikasi sebagaimana ditetapkan
dalam Dokumen Prakualifikasi tertanggal dan mengesampingkan setiap
hak untuk menuntut atau menggugat ke pengadilan, atau mengambil langkah-
langkah hukum lainnya terhadap PJPK, Panitia Pengadaan dan Instansi
Pemerintah lainnya yang terlibat dalam pelaksanaan Proyek yang bisa
menggagalkan atau menghambat proses Prakualifikasi, Pelaksanaan
Penawaran, Pemberian Kontrak dan kegiatan terkait lainnya.
Hormat saya,
Perwakilan Resmi [Nama Peserta]
Materai Rp 10.000,-
........................................................ [Nama Perwakilan Resmi Peserta]

LAMPIRAN B.I: FORMULIR PERNYATAAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI
Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran B.I ini harus
disampaikan oleh masing-masing anggota konsorsium
A. Keterangan Peserta
Nama :
Domisili Badan Hukum :
Alamat Surat Elektronik :
Nomor Telepon :
Nomor Faksimili :
Peserta harus melampirkan salinan dokumen sebagaimana dipersyaratkan
pada Lampiran B.I Kualifikasi Administrasi ini.
B. Pemenuhan Kriteria Administrasi
Peserta wajib melampirkan dokumen-dokumen berikut ini:
No. Dokumen Kelengkapan Administrasi Tersedia/Tidak

Tersedia
1. Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi
ditandatangani oleh Perwakilan Resmi
yang (dokumen asli dari surat ini cukup
disertakan pada Formulir Kualifikasi
Administrasi dari Pimpinan Konsorsium)
(Lampiran A)
2. Formulir Pernyataan Kualifikasi (Lampiran
B.I) (dokumen ini) Administrasi
3. Formulir Pernyataan Kualifikasi Finansial
(Lampiran B.II)
4. Formulir Pernyataan Kualifikasi Teknis
(Lampiran B.III)
5. Pakta Integritas (Lampiran C)
6. Surat Kuasa (Lampiran D)
7. Surat Referensi Bank (Lampiran E)
8. Surat Dukungan Pemegang Saham (jika
diperlukan) (Lampiran F) dan dokumen-
dokumen pendukungnya
9. Surat Pernyataan Mengenai Kondisi
Perusahaan (Lampiran G)
10. Salinan Akta Pendiian Perusahaan
11. Salinan Pengesahan Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia atas Akta Pendirian
(berlaku bagi badan usaha Indonesia)

12. Salinan Perubahan Anggaran Dasar yang
telah disesuaikan dengan Undang-
Undang Perseroan Terbatas
13. Salinan Akta Anggaran Dasar Perusahaan
terakhir yang menunjukkan kewenangan
Direksi dan Komisaris
14. Salinan Akta Berita Acara Rapat Umum
Pemegang Saham yang memuat daftar
pemegang saham terakhir, susunan
dewan direksi, dan susunan komisaris
terakhir
15. Salinan Izin Usaha (atau dokumen sejenis
apabila badan usaha asing)
16. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(berlaku bagi badan usaha yang
merupakan wajib pajak dalam negeri atau
dokumen sejenis apabila badan usaha
asing)
17. Salinan bukti pelaporan pajak penghasilan
badan usaha 1 (satu) tahun terakhir (PPH
Pasal 29) bagi badan usaha yang
merupakan wajib pajak dalam negeri atau
dokumen sejenis untuk badan usaha asing
18. Profil Perusahaan
19. Salinan laporan keuangan yang sudah
diaudit untuk 3 (tiga) tahun anggaran
terakhir yaitu Tahun ke-n-2, tahun ke-n-1,
dan tahun ke-n
20. Dokumen asli perjanjian konsorsium (jika
peserta berbentuk konsorsium)
C. Dokumen Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan
Nomor Akta :
Tanggal Akta :
SK Pengesahan : (hanya berlaku untuk badan usaha Indonesia)
2. Perubahan Anggaran Dasar yang telah disesuaikan dengan Undang-

Undang Perseroan Terbatas (hanya berlaku untuk badan usaha
Indonesia)
Nomor Akta :
Tanggal Akta :
SK Pengesahan :

3. Akta terakhir yang menunjukkan kewenangan Direksi dan Komisaris
Nomor Akta :
Tanggal Akta :
SK Pengesahan : (hanya berlaku untuk badan usaha Indonesia)
4. Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham yang memuat daftar

pemegang saham terakhir
Nomor :
Tanggal : SK Pengesahan/
Penerimaan Pemberitahuan : (hanya berlaku untuk badan usaha
Indonesia) Daftar pemegang saham :
Nama Pemegang Lembar Saham Persentase
Saham Keepemilikan Saham (%)
5. Susunan Pemegang Saham hingga Pemegang Saham Terakhir

(UltimatenbShareholders)
[masukkan bagan susunan pemegang saham hingga pemegang saham
terakhir dan porsi kepemilikan saham]
6. Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham yang memuat susunan

dewan direksi dan komisaris terakhir
Nomor :
Tanggal : SK Pengesahan/
Penerimaan Pemberitahuan : (hanya berlaku untuk badan usaha
Indonesia)
Daftar susunan direksi :
Nama Jabatan
Daftar dewan komisaris :

Nama Jabatan

Pihak yang berwenang mewakili perusahaan:
Nama Jabatan
7. Izin Usaha
Nama Izin :
Nama Penerbit :
Nomor :
Tanggal :
Masa berlaku :
8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Nomor :
Tanggal :
9. Salinan Bukti Pelaporan Pajak

Tahun Pajak :
Masa Pajak :
Tanggal Penyampaian :
Nomor Tanda Terima Elektronik :
10. Profil Perusahaan

Edisi Tahun` :
11. Salinan Laporan Keuangan

Tahun Fiskal Kantor Auditor Alamat / Telepon Auditor
Tahun ke-n
Tahun ke-n-1
Tahun ke-n-2
12. Daftar Perselisihan Material (beri keterangan “-“ apabila tidak

terdapat perselihan material)
Jenis Perselisihan Material :
Nilai Perselisihan Material :
13. Dokumen asli perjanjian konsorsium (jika peserta berbentuk
konsorsium)
Nama Notaris :
Alamat Notaris :
Nomor Akta :
Tanggal Perjanjian :

D. Pernyataan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
hukum yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif berupa
diskualifikasi dari proses pengadaan Proyek, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, dan/atau gugatan dan/atau pelaporan secara perdata dan
pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
Ditandatangani oleh:
[Nama Perusahaan]
Materai Rp 10.000,-
...............................................
[Nama Perwakilan Perusahaan (misalnya Direktur Perusahaan atau kuasanya)]

LAMPIRAN B.II: FORMULIR PERNYATAAN KUALIFIKASI FINANSIAL
Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran B.II ini harus
disampaikan oleh masing- masing anggota konsorsium
Nama :
Nomor Telepon :
Nomor Faksimili :
B. Pemenuhan Kriteria Finansial
No. Kriteria Tahun ke-n Tahun ke-n- Tahun ke-n-

1 2
Mata Uang (IDR/USD/…) (IDR/USD/…) (IDR/USD/…)
1. Total Aset
2. Total Kewajiban
3. Kekayaan Bersih
4. Keuntungan Bersih
5. Aset Lancar
6. Kewajiban Jangka
Pendek
7. Rasio Likuiditas
8. Arus Kas Operasi /

Operating Cash
Flow
Pengalaman Pembiayaan Infrastruktur

No Deskripsi Uraian
1. Nama Proyek
2. Lokasi Proye
3. kNilai
(Negara)
Proyek (dalam Rp atau US$)
4. Sumber Pembiayaan Proyek (dalam Ekuitas:
Rp atau US$) Utang:
5. Waktu Pelaksanaan Proyek
6. Lingkup Proyek
7. Pemilik Proyek

8. Salinan Kontrak yang memuat jumlah (Tulis Kode Salinan Kontrak
pembiayaan sebagaimana disebutkan pada lampiran dokumen
di atas kualifikasi yang
disampaikan)
Saya menyatakan bahwa proyek sebagaimana dimaksud pada tabel

Pengalaman Pembiayaan Infrastruktur di atas tidak mengalami terminasi akibat
tindakan wanprestasi dari Peserta.
C. Pernyataan
diskualifikasi dari proses pengadaan Proyek, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, dan/atau gugatan dan/atau pelaporan secara perdata dan pidana sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
Ditandatangani oleh: [Nama Perusahaan]
Materai Rp 10.000,-
...............................................

LAMPIRAN B.III: FORMULIR PERNYATAAN KUALIFIKASI TEKNIS
Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran B.III ini harus
disampaikan oleh masing-masing anggota konsorsium
Nama :

Nomor Telepon :
Nomor Faksimili :
B. Pemenuhan Kriteria Teknis
Berikan rincian setidaknya 1 (satu) Proyek sesuai kriteria dalam Bagian G.3.
yang dilampirkan dengan bukti kontrak dan/atau dokumen pendukung lainnya.
1. Pengalaman dalam mengoperasikan dan memelihara Proyek Sejenis
(tidak termasuk distribusi)
2. Pengalaman dalam membangun (konstruksi) Proyek Sejenis
No Deskripsi Uraian
1 Nama Proyek Sejenis
2 Lokasi Proyek Sejenis (Negara)
3 Nilai Proyek Sejenis (dalam Rp atau US$)
4 Waktu Pelaksanaan Proyek sejenis
5 Lingkup Proyek Sejenis
6 Pemilik Proyek Sejenis
7 Salinan Kontrak yang membuktikan (Tulis Kode Salinan
pengalaman perusahaan sebagaimana Kontrakbpada lampiran
disebutkan di atas dokumen kualifikasi
yang disampaikan)
C. Pernyataan
diskualifikasi dari proses pengadaan Proyek, sanksi pencantuman dalam

Daftar Hitam, dan/atau gugatan dan/atau pelaporan secara perdata dan
pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
Materai Rp 10.000,-
...............................................

LAMPIRAN C: PAKTA INTEGRITAS
Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran C ini harus

disampaikan oleh masing-masing anggota konsorsium.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :[sebutkan perwakilan Perusahaan yang berwenang
menandatangani Pakta Integritas ini, misalnya direksi atau
kuasanya]
Jabatan : [masukan jabatan perwakilan perusahaan]
Bertindak : untuk dan atas nama [ masukkan nama perusahaan]
Alamat : [masukan alamat perusahaa] Perusahaan
Dalam rangka Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah
Dengan Badan Usaha [NAMA WILAYAH], dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Bersedia mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
3. Bersedia menghindari setiap pertentangan kepentingan dalam proses
Prakualifikasi ini sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Prakualifikasi;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini,
bersedia menerimansanksi administratif berupa diskualifikasi dari proses
pengadaan Proyek, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, dan/atau
gugatan dan/atau pelaporan secara perdata dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
Materai Rp 10.000,-
...............................................

LAMPIRAN D: FORMULIR SURAT KUASA
SURAT KUASA KHUSUS

Kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. [** Masukan Nama***, selaku [**** masukan jabatan dalam perusahaan***]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [***masukan nama Perusahaan],
beralamat di [***masukan alamat Perusahaan];
[Bagian identitas dibuat sesuai dengan jumlah Pemberi Kuasa dari seluruh badan
usaha di dalam konsorsium]
Untuk selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa", dengan ini memberi kuasa
kepada:
Nama :
Alamat :
No. KTP :
Untuk selanjutnya disebut sebagai "Penerima Kuasa".
Sehubungan dengan pengajuan Dokumen Kualifikasi dalam rangka Pengadaan
Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha
[NAMA WILAYAH] ("Proyek"), untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
KHUSUS
a. untuk membuat dan menandatangani setiap dan segala dokumen, surat, dan/atau
instrument lainnya sehubungan dengan pengajuan Dokumen Kualifikasi
("Dokumen") Proyek untukkepentingan Pemberi Kuasa;
b. mengisi dan menandatangani formulir- formulir dan dokumen-dokumen lainnya
berkaitan dengan penyerahan Dokumen kepada Panitia Pengadaan; dan
c. untuk keperluan tersebut di atas, Penerima Kuasa dikuasakan untuk menghadap
Panitia Pengadaan untuk menyerahkan, memasukkan, memberikan, meminta,

dan menerima setiap keterangan, informasi, pernyataan dan/atau klarifikasi
dalam proses prakualifikasi.
Surat Kuasa ini diatur dengan, dan diinterpretasikan sesuai dengan, hukum Republik
Indonesia. Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan sampai dicabut
oleh Pemberi Kuasa.
Pemberi Kuasa dengan ini menegaskan bahwa Pemberi Kuasa dengan ini
mengesahkan setiap dan semua tindakan yang diambil oleh Penerima Kuasa dalam
melaksanakan surat kuasa ini.
PEMBERI KUASA
Materai Rp.10.000,-
Nama :
Jabatan :
Nama :
Jabatan :
Nama :
Jabatan :
PENERIMA KUASA
Nama :

LAMPIRAN E: FORMULIR SURAT REFERENSI BANK
Catatan:
Format surat referensi ini dapat disesuaikan dengan format yang berlaku pada
masing-masing bank dengan ketentuan bahwa substansi dari Formulir Surat
Referensi Bank ini tetap termuat.
Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran E ini harus disampaikan oleh
masing-masing anggota konsorsium.
Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah
dengan
Badan Usaha [NAMA
WILAYAH]
Sehubungan dengan Prakualifikasi Pengadaan Badan Usaha Proyek Kerjasama
Pemerintah Dengan Badan Usaha [NAMA WILAYAH], saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Bank :
menyatakan bahwa [NAMA PERUSAHAAN] benar adalah nasabah [NAMA BANK
DAN CABANGNYA]. Kami mengetahui bahwa [NAMA PERUSAHAAN] sedang
mengikuti Tahap Prakualifikasi dalam rangka seleksi calon Badan Usaha Pelaksana
Proyek Kerjasama Pemerintah Dengan Badan [NAMA
WILAYAH].
Sepanjang pengalaman usaha kami dalam pemberian pembiayaan kepada [NAMA
PERUSAHAAN], [NAMA PERUSAHAAN] telah menunjukan performa keuangan
[NAMA PERUSAHAAN] yang baik.
[NAMA PERUSAHAAN] tidak termasuk dalam daftar Perusahaan yang tidak dapat
diberikan pembiayaan.
Hormat kami.
[TANDA TANGAN. NAMA DAN JABATAN PEJABAT DAN

NAMA BANK]
Materai Rp 10.000,-

LAMPIRAN F: FORMULIR SURAT DUKUNGAN PEMEGANG SAHAM
Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran F ini disampaikan oleh
masing-masing anggota konsorsium (sebagaimana diperlukan).
[KOP SURAT BADAN USAHA]
No : Kota, Tanggal
Perihal : Surat Dukungan Pemegang Saham
Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah dengan

Badan Usaha [NAMA WILAYAH]
Sehubungan dengan Prakualifikasi Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama

Pemerintah Dengan Badan Usaha [NAMA WILAYAH], kam i [isi dengan
nama badan hukum pemberi dukungan] selaku pemegang saham dari [isi dengan nama
badan hukum Peserta] dengan kepemilikan saham sebanyak [isi jumlah saham yang
dimiliki] atau setara dengan [isi dengan persentase kepemilikan saham] % dengan ini
memberikan dukungan [teknis dan/atau keuangan] kepada [isi dengan nama badan hukum
Peserta] untuk mengikuti Proyek Kerjasama Pemerintah Dengan Badan Usaha
[NAMA WILAYAH].
Berikut kami sampaikan kelengkapan persyaratan dokumen sebagai bahan pertimbangan
Panitia Pengadaan:
1. Salinan Akta Pendirian dan Anggaran Dasar dan perubahannya dari perusahaan
pemberi dukungan;
2. Salinan Laporan keuangan teraudit 3 (tiga) tahun anggaran terakhir dari perusahaan
pemberi dukungan;
3. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dari perusahaan pemberi dukungan
(berlaku bagi perusahaan yang merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen
sejenis apabila badan usaha asing);

4. Salinan bukti pelaporan pajak penghasilan badan usaha pada 1 (satu) tahun terakhir
(PPH Pasal 29) dari perusahaan pemberi dukungan (berlaku bagi perusahaan yang
merupakan wajib pajak dalam negeri atau dokumen sejenis apabila badan usaha
asing); dan
5. Daftar pengalaman teknis dan salinan dari kontrak terkait dimana perusahaan pemberi
dukungan atau Afiliasi lainnya terlibat.
Ditandatangani oleh:
[Kota], [Tanggal]
[Nama Perusahaan]
Materai Rp 6.000,-
...............................................

LAMPIRAN G: FORMULIR SURAT PERNYATAAN MENGENAI KONDISI
PERUSAHAAN
[KOP SURAT BADAN USAHA]
Catatan: Dalam hal Peserta berbentuk konsorsium, Lampiran G ini disampaikan oleh
masing- masing anggota konsorsium (sebagaimana diperlukan).
No: [.......]
Perihal: Surat Pernyataan Mengenai Kondisi Perusahaan
Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama Pemerintah dengan

Badan Usaha [NAMA WILAYAH]
Sehubungan dengan Prakualifikasi Pengadaan Badan Usaha Pelaksana Proyek Kerjasama
Pemerintah Dengan Badan Usaha, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Namaq :
No. Identitas :
Alamat :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan yang saya wakili yaitu [masukkan nama badan
usaha] dalam kondisi:
a. tidak sedang dalam pengampuan;
b. tidak sedang dipailitkan;
c. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

d. tidak sedang menjalani perkara pidana; dan/atau e. tidak tercantum dalam Daftar
Hitam.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Materai Rp 6.000,-
..............................................

LAMPIRAN H: JADWAL PRAKUALIFIKASI
No Kegiatan Tanggal Pelaksanaan
1. Pengumuman Prakualifikasi hh-bb-tttt

2. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen
Prakualifikasi hh-bb-tttt s.d. hh-bb-tttt
3. Rapat Penjelasan Prakualifikasi (Aanwijzing) di
[CANTUMKAN ALAMAT] hh-bb-tttt
4. Pengajuan Pertanyaan Tertulis atas Dokumen
Prakualifikasi hh-bb-tttt – hh-bb-tttt
5. Batas Akhir Pemasukan Dokumen Kualifikasi hh-bb-tttt, Pukul jj.jj
WIB/WITA/WIT
6. Evaluasi Dokumen Kualifikasi hh-bb-tttt – hh-bb-tttt
7. Batas Akhir Penyerahan Dokumen Konsulerisasi hh-bb-tttt, Pukul jj.jj

WIB/WITA/WIT
8. Penetapan dan Pengumuman Hasil Prakualifikasi hh-bb-tttt
9. Sanggahan hh-bb-tttt – hh-bb-tttt
B. Latihan
Jelaskan secara ringkas mengenai penilaian kulaifikasi pada pada
Pengadaan Pekerjaan KPBU!
C. Rangkuman
Panitia Pengadaan mengevaluasi Dokumen Kualifikasi Peserta sesuai
dengan kriteria prakualifikasi yang ditetapkan dan persyaratan lain dalam
Dokumen Prakualifikasi. Dalam hal hasil penilaian kualifikasi menghasilkan
lebih dari 1 (satu) Peserta lulus prakualifikasi maka tahapan pengadaan
Badan Usaha Pelaksana dilanjutkan dengan Pelelangan. Dalam hal hasil
penilaian kualifikasi menghasilkan hanya 1 (satu) Peserta lulus prakualifikasi
maka tahapan pengadaan Badan Usaha Pelaksana dilanjutkan dengan proses
Penunjukan Langsung.
Panitia Pengadaan berwenang menunda atau menggagalkan, proses
prakualifikasi sesuai persetujuan PJPK tanpa kewajiban untuk memberikan

alasan apapun dan tanpa kewajiban untuk memberikan kompensasi dalam
bentuk apapun; dan tidak memberikan alasan atas keputusan yang diambil
terhadap hasil penilaian kualifikasi, termasuk penentuan peserta yang lulus
kualifikasi. Peserta wajib menyampaikan secara tertulis kepada Panitia
Pengadaan setiap perubahan material informasi yang telah disampaikan dalam
Dokumen Kualifikasi yang dapat mempengaruhi kualifikasi Peserta setelah
batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi yang ditetapkan oleh
Panitia Pengadaan.
D. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
Tingkat Penguasaan: x 100%

100% = baik sekali
80% = baik
0-60% = kurang
Anda telah memahami materi pokok pada BAB II. Tetapi bila tingkat penguasaan
Anda masih di bawah 80%, Anda harus mengulangi lagi materi pokok pada

BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
Kerjasama Pemerintah dan Badan Usaha yang selanjutnya disebut sebagai
KPBU adalah Kerjasama antara pemerintah dan Badan Usaha dalam
Penyediaan Infrastruktur untuk kepentingan umum dengan mengacu pada
spesifikasi yang telah ditetapkan sebelumnya oleh Menteri/Kepala
Lembaga/Kepala Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
yang sebagian atau seluruhnya menggunakan sumber daya Badan Usaha
dengan memperhatikan pembagian risiko diantara para pihak. KPBU
menyajikan kerangka kerja yang sambil melibatkan sektor swasta mengakui
dan menyusun peran pemerintah dalam memastikan bahwa kewajiban sosial
terpenuhi dan reformasi sektor serta investasi publik yang berhasil tercapai.
KPBU yang kuat mengalokasikan tugas, kewajiban, dan risiko di antara mitra
publik dan swasta secara optimal. Mitra publik dalam KPBU adalah entitas
pemerintah, termasuk kementerian, departemen, kota, atau badan usaha milik
negara. KPBU juga dapat mencakup organisasi non - pemerintah (LSM)
dan/atau organisasi berbasis masyarakat (CBO) yang mewakili pemangku
kepentingan yang terkena dampak langsung proyek.
Kontribusi pemerintah dalam KPBU dapat berupa:
a. Modal untuk Investasi (tersedia melalui penerimaan pajak),
b. Pengalihan aset, atau komitmen lain atau kontribusi natura yang mendukung
kemitraan.
c. Pemerintah juga memberikan tanggung jawab sosial, kesadaran lingkungan,
pengetahuan lokal, dan kemampuan untuk memobilisasi dukungan politik.
Peran sektor swasta dalam kemitraan ini adalah untuk memanfaatkan
keahliannya dalam:
a. Perdagangan, manajemen, operasi dan Inovasi untuk menjalankan bisnis
secara efisien.
d. Mitra swasta juga dapat memberikan kontribusi modal investasi tergantung
pada bentuk kontrak.

B. Implikasi
Setelah mempelajari modul ini, peserta pelatihan diharapkan dapat
memahami, menjelaskan, mempraktikan, melakukan, dan menambah
pengetahuan mengenai:
1. Penyusunan Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Pengadaan Badan
Usaha Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha
2. Evaluasi pada Pengadaan Barang/Jasa Pengadaan Badan Usaha Kerjasama
Pemerintah dengan Badan Usaha
3. Penialaian Kualifikasi pada Pengadaan Barang/Jasa Pengadaan Badan
Usaha Kerjasama Pemerintah dengan Badan Usaha
C. Tindak Lanjut
Untuk lebih meningkatkan pengetahuan dan lebih memahami tentang Pemilihan
Penyedia Barang/Jasa Pemerintah level 4 ini, maka setelah mempelajari modul
ini peserta pelatihan diharapkan dapat memperdalam pemahaman materi
dengan membaca referensi yang terdapat dalam Perpres, PerLKPP, daftar
pustaka, dan modul jenis kompetensimelakukan Perencanaan PBJP Level 1,
Level 2, dan Level 3.

DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Presiden No. 16 Tahun 18 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta Perubahannya
2. Peraturan LKPP No. 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang Jasa Pemerintah Melalui Penyedia
3. Peraturan LKPP No.1 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Internasional.

GLOSARI
Badan Usaha : adalah Perseroan Terbatas yang didirikan oleh

Pelaksana, Badan Usaha pemenang lelang atau ditunjuk
langsung
KPBU : Kerjasama antara pemerintah dan Badan Usaha
dalam Penyediaan Infrastruktur untuk
kepentingan umum dengan mengacu pada
spesifikasi yang telah ditetapkan sebelumnya
oleh Menteri/Kepala Lembaga/Kepala
Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah yang sebagian atau
seluruhnya menggunakan sumber daya Badan
Usaha dengan memperhatikan pembagian risiko
diantara para pihak
IRR : Tingkat Pengembalian Internal
LLCR : Loan Life Debt Service Cover Ratio
Pelelangan metode pengadaan Badan Usaha Pelaksana
dalam rangka pelaksanaan KPBU dengan
mengikutsertakan sebanyak- banyaknya peserta
melalui pengumuman secara luas atau
undangan.
Seleksi metode pengadaan Badan Usaha dalam
rangka penyiapan KPBU dengan
mengikutsertakan sebanyak-banyaknya peserta
melalui pengumuman secara luas atau undangan


Modul JK Melakukan Pemilihan Penyedia Level 4 Versi 2 - KPBU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul JK Melakukan Pemilihan Penyedia Level 4 Versi 2 - KPBU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Penyedia Barang/Jasa Pemerintah Level 4 Versi II | i

Jakarta, Januari 2023

Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii

D. Materi Pokok dan Sub Materi Pokok......................................................... 2

B. Latihan ............................................................................................... 121

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

A. Petunjuk Bagi Peserta

B. Petunjuk Bagi Widyaiswara/Fasilitator

1. Membaca dan memahami isi modul ini.

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Indikator Keberhasilan: setelah mengikuti pembelajaran ini, peserta pelatihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

b. Penggunaan Model Keuangan:

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Lokasi Kab. Merangin, Provinsi Jambi

Tipe Proyek Build Operate Transfer (BOT)

Sumber Utama Availability Payment

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

4. Kesimpulan diperlukannya KPBU

Kesesuaian rencana kerjasama, penetapan PJPK, dan

Kesesuaian rencana kerjasama dengan peraturan terkait sektor

Mekanisme dan persyaratan pendirian badan usaha sebagai

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Larangan praktek monopoli dan persaingan usaha tidak sehatUU

Penjelasan kebutuhan perangkat regulasi untuk mendukung peran

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

4. Mitigasi permasalahan jadwal pelaksanaan konstruksi

3. Kajian Willingness to Pay (WTP)

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

2. Rincian pendapatan selama periode evaluasi

2. Kajian awal lingkungan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

- Jangka waktu dan pentahapan KPBU

Uraian proses dan strategi untuk mendapatkan Dukungan

Pemberitahuan Informasi Awal berisi antara lain:

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan

Modul Jenis Kompetensi Melakukan Pemilihan